分娩 鎮痛,1,長期以來，傳統觀念上的分娩劇痛。一直被人們認為是一種正常的自然現象。故此從未引起人們的高度重視。即使是在醫學技術日新月異的今天，仍有相當比例的產婦在分娩時伴隨著劇烈鎮痛，有些產婦甚至因懼痛而強烈要求剖腹產以結束分娩。因此，如何為產婦提供一個安全，人性化的無痛分娩環境，已成為人類文明發展的趨勢。,2,分娩時疼痛的來源疼痛對產婦和胎兒的影響分娩鎮痛的方法分娩鎮痛的護理,主要學習內容,3,分娩疼痛,4,分娩疼痛的來源,子宮收縮子宮腔內壓力和子宮分娩疼痛的來源主要生理原因 是收縮的聯合作用使胎先露部壓迫子宮頸通過增加前列腺素和其它 物質的釋放引起疼痛,5,分娩疼痛的來源,分娩過程中劇烈疼痛使產婦焦慮，恐懼，緊張 ，導致產婦交感神經興奮，兒茶酚胺類物質水平升高，使子宮收縮抑制，子宮血管收縮 導致產程延長,6,分娩疼痛的來源,酸堿平衡失調和胎兒宮內窘迫，產后大出血等母嬰不良后果，因此，為產婦創造一個安全無痛的分娩環境是圍產醫學的重要環節,7,產痛評定標準參考WHO分娩疼痛,分級標準 0級：無痛，安靜合作；一級：輕度疼痛，易忍受，可合作；二級：中度疼痛，難忍受，呻吟不安， 欠合作；三級：重度疼痛，不能忍受，大喊大叫， 不能合作。,8,疼痛對產婦和胎兒的影響,9,1 母親對胎兒娩出過程的期盼2 產前教育3 母親的年齡 4 情感的支持5 焦慮和恐懼加重疼痛,影響分娩時疼痛感知因素,10,分娩鎮痛的方法,11,藥物鎮痛法（ 一 ）,用藥時必須慎重考慮用藥方式，劑量， 用藥時間以及胎兒和母親的全身情況。 如果胎兒在藥物抑制高峰時刻娩出，則 有可能發生新生兒窒息，特別對早產兒 更應慎重。,12,藥物鎮痛法 ( 二 ),嗎啡 1 禁用于早產 2 因對母體易引起惡心，嘔吐，頭暈等 副作用，故目前在產科基本棄用,13,藥物鎮痛法（ 三 ）,哌替啶1 極易通過胎盤2 在娩出前1小時內或4小時以上使用為宜3 用法：肌肉注射50100mg4 新生兒一旦出現呼吸抑制，可用納洛酮 0.10.2mg經臍靜脈注入以對抗,14,藥物鎮痛法（ 四 ）,芬太尼1 極易透過胎盤2 肌肉或靜脈給藥，新生兒呼吸抑制發生 率高3 故多采用鞘內給藥,15,藥物鎮痛法（ 五 ）,曲馬多1 起效稍慢，但呼吸循環影響小2 用法：50100mg靜脈注射,16,藥物鎮痛法（ 六 ）,安定1 容易通過胎盤，靜脈注射10mg在3060 秒內，或肌肉注射1020mg在35分鐘 內即可進入胎盤2 安定在新生兒的半衰期為302.2小時， 但48天后仍可檢出其代謝產物3 可與芬太尼，哌替啶合用，在分娩早期應用， 以消除產婦緊張，疼痛無呼吸循環副作用 4 用法：靜脈或肌注510mg,17,藥物鎮痛法（ 七 ）,咪唑安定1 可迅速透過胎盤，但透過量少于安定， 對胎兒的影響尚不清楚2 可作為產科麻醉誘導用藥,18,麻醉鎮痛法,吸入麻醉局部麻醉椎管內麻醉,19,吸入麻醉,氧化亞氮（N2O)吸入法 1 適用于第一產程和第二產程 2 一般由產婦自持麻醉面罩置于口鼻部,在 宮縮前2025秒吸入50%N2O和50%氧 于深呼吸三次后即改為30%N2O與70% 氧吸入，待產痛消失即移開面罩,20,吸入麻醉,3 笑氣不影響宮縮與產程，不影響血壓4 鎮痛效果不如硬膜外阻滯法5 吸入笑氣的持續時間過長，可致產婦意 識消失，并出現躁動興奮6 污染產房環境,21,笑氣用于分娩鎮痛的意義,笑氣性能穩定，是毒性最小的吸入性鎮痛藥之一，吸入體內后顯效快，3050秒即產生鎮痛作用，停止吸入后數分鐘作用消失，產婦樂于接受，使用方便,22,局部麻醉,1 外陰及會陰部局部浸潤麻醉，適用于 會陰痛和會陰切開縫合術2 陰部神經阻滯，適用于外陰和會陰部痛， 產鉗和臀位牽引及會陰切開縫合術3 宮頸旁阻滯，適用于第一產程，止痛效果 為82%，疼痛減輕率為97%。以選用毒性 低，容易在血和胎盤分解的普魯卡因和氯 普魯卡因為佳,23,椎管內麻醉,骶管阻滯脊麻連續硬膜外阻滯可行走的分娩鎮痛,24,骶管阻滯,主要用于第二產程以消除會陰痛 缺點： 用藥量大 穿刺置管易損傷血管或誤入蛛網膜下腔 發生局麻藥中毒者較多 可能影響宮縮頻率和強度 盆底肌肉麻痹而無排便感，不能及時使用 腹壓，延長第二產程,25,脊 麻,1 腰穿后頭痛和阻滯平面不如硬膜外阻滯 易控，甚少在產科鎮痛中施用脊麻2 細導管行連續脊麻，失敗率高，以及永久 性神經損害的危險,26,連續硬膜外阻滯,硬膜外穿刺置管常用1%利多卡因或0.25%布比卡因 只要用藥得當，麻醉平面不超過胸10， 對宮縮可無影響過高濃度的局麻藥導致產婦盆底肌肉 麻痹而無排便感，不能及時使用腹壓， 延長第二產程下肢肌肉無力，影響產婦活動,27,可行走的分娩鎮痛,硬膜外鎮痛，L23間隙置管，藥物：布比卡因或羅哌卡因，加入 芬太尼或舒芬太尼，持續硬膜外泵入 脊麻硬膜外聯合阻滯，L23穿刺， 蛛網膜下腔注入羅哌卡因或芬太尼， 主要用于硬膜外置管給藥,28,目前對何時進行 分娩鎮痛,可行走的分娩鎮痛時機,臨床研究：宮口 擴張在4cm左右,29,可行走的分娩鎮痛時機,臨床經驗：有規律性宮縮，間隔 小于5min;宮口擴張在2cm,就可以 進行分娩鎮痛產婦簽署知情同意書,30,分娩鎮痛時的禁食,為防止誤吸，早期要嚴格禁食（6h以上)麻醉和產科技術的進步，誤吸發生率 明顯下降分娩鎮痛時，固體食物應禁6小時， 2小時前飲用適量的含糖飲料,31,可行走的分娩鎮痛實施流程,確定產婦可進行分娩鎮痛靜脈通路建立，林格氏液500ml監測產婦心率，氧飽和度，血壓5min 測定一次，至硬膜外給藥后30min 以后30min測定一次側臥位，消毒，選L23間隙穿刺置管平臥位，給予0.5%利多卡因5ml實驗劑量,32,可行走的分娩鎮痛實施流程,開始PCEA泵，背景劑量5ml，沖擊劑量 6ml，每小時限量30ml 補救劑量，給予首次羅哌卡因后30min 產婦仍有明顯疼痛，根據麻醉平面情況， 追加局麻藥宮口開全后，產婦上產床后，不應停 PCEA泵可降低背景輸注劑量，以免影響 腹肌和盆底肌肉的收縮力分娩完成，停泵，拔除硬膜外導管,33,可行走的分娩鎮痛的禁忌癥,凝血功能障礙（血小板，凝血因子）孕婦容量不足穿刺部位感染顱內壓增高不能或不宜經陰道分娩者對鎮痛用藥過敏,34,可行走的分娩鎮痛的并發癥,胎心率的改變1020%的產婦出現胎心率變化，但未報道可導致胎兒的不良預后 子宮高張力收縮可能與鎮痛后兒茶酚胺水平迅速下降可給予硝酸甘油舌下含服 尿潴留避免過度的神經阻滯，可預防尿潴留,35,可行走的分娩鎮痛的并發癥,硬膜外血腫或膿腫發生率分別為1:168000和1:145000 永久性或短暫神經損傷 發生率分別為1:240000和1:6700 低血壓分娩鎮痛時，80%的產婦發生低血壓合適的子宮位置，補液以及藥物可防治 嚴重的低血壓,36,可行走的分娩鎮痛的并發癥,腰麻后頭痛多由于硬膜外針誤穿破硬膜外引起發生率1%，這其中的70%可能出現頭痛長期背痛的發生率于非鎮痛或藥物鎮痛 的產婦無區別硬膜外大劑量芬太尼，影響分娩后早期 哺乳，應避免應用,37,分娩鎮痛時護理,孕婦學習相關教育，促進其對分娩過程了解鎮痛時監測：因分娩鎮痛藥可引起低血壓 心動過緩等，應30min測心率，血壓，血 氧飽和度，如血壓低，報告醫生及時處理疼痛的評分：我們理想的狀態，宮縮