云南省老年病醫院黃慧,老年患者日常護理工作的監管評估,一、 護理質量管理,什么是護理質量管理？如何做好護理質量管理？,概念,老年護理學的定義？ 是研究、診斷和處理老年人對自身現存和潛在的健康問題反應的學科。護理管理：護理管理是把提高護理服務質量作為主要目標的過程。世界衛生組織對護理管理是這樣定義的：護理管理是為了提高人們的健康水平，系統地利用護士的潛在能力和有關的其他人員或設備、環境以及社會活動的過程。,概念,護理質量是指護理人員為患者提供護理技術服務和基礎護理服務的效果及滿足患者對護理服務一切合理需要的綜合，是在護理過程中形成的客觀表現，直接反映了護理工作的職業特色和工作內涵。護理質量=實際護理服務質量-服務對象的期望值若差值為零，說明服務質量正好滿足服務對象的期望值，因此對護理質量滿意；當差值為正值，說明服務對象對護理服務的質量很滿意；當差值為負值，說明服務對象對護理的服務質量不滿意。,護理質量管理,是指按照護理質量形成的過程和規律，對構成護理質量的各要素進行計劃，組織，協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準，滿足和超越服務對象需要的活動過程。,護理質量,走進臨床，評估質量，改進質量,護理質量的核心保障病人的安全,是對護士工作過程質量的評價,運用良好的質量管理機制,護理質量是一個持續改進的過程,二、護理質量管理基本任務,醫院護理質量管理,科護理質量管理,病房護理質量管理,1.建立質量管理體系,2.進行護理質量教育,讓護士： 增強質量意識 了解質量要求 掌握質量標準 熟悉質量流程 養成質量行為 參與質量管理,3.制定護理質量標準護理工作制度各類人員崗位職責護理工作考核標準疾病護理常規護理技術操作考核標準及評分標準護理質量安全管理 護理質量目標,護理質量目標,患者滿意率95% 特、一級護理合格率100%消毒滅菌合格率100%健康教育覆蓋率100%護理教學合格率100%,護理質量目標,基礎護理合格率100%急救物品合格率100% 護理文件書寫合格率95% 行為服務規范合格率100% 二、三級護理合格率100%年每百張床壓瘡發生數0 年護理事故發生數0,4.護理質量控制,什么是護理質量控制？ 已經制定了護理流程和標準，為什么要進行護理質量控制？,學術資源,12,質量的形成,質量冰山現象與三層次結構,質量形成-深在水下質量表現-冰山之頂,水面,冰 山,學術資源,13,形成逐級護理質控系統,護理質控的關鍵點,護理管理的關鍵點： 核心制度：消毒隔離、查對、交接班、搶救、安全管理等。護士：護理骨干、新上崗護士、進修護士、實習護士。病人：疑難危重病人、新入院病人、手術后病人、特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人等。儀器設備和藥品：特殊耗材、監護急救設備與藥品等部門：急診科、手術室、供應室、監護室、產嬰室、血液透析室等時段：交接班時間、節假日、午間、工作繁忙時。,良好的護理質量管理機制,管,理,控制,持續改進,5常法、一人一職,理順、理清、理明,致力于達到質量要求,沒有最好,只有更好,PDCA循環管理模式,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,PDCA管理循環,什么是PDCA循環？,又稱為“戴明環” 美國質量管理專家戴明博士首先提出,反應質量管理活動的規律,它是全面質量管理所應遵循的科學程序,PDCA循環,P（PLAN）計劃：確定方向和目標，確定活動計劃D（DO）執行：具體實地去做，實現計劃中的內容C（CHECK）檢查：檢查效果，把實際工作結果和預期目標對比，檢查計劃執行情況。 A（ACTION）處理、標注化：對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，以免重現；未解決的問題放到下一個PDCA循環。,PDCA循環的特點,完整性、統一性、連續性。,PDCA循環,A,C,D,P,A,C,D,P,A,C,P,A,C,D,P,PDCA循環的特點,大環套小環示意圖,D,大環套小環，小環保大環，相互促進。,A,C,D,P,A,C,D,P,A,C,D,P,原有水平,新目標,新目標,改進,改進,PDCA 循環螺旋式上升示意圖,不斷循環，不斷提高。,不斷改進,PDCA循環的特點,P (計劃),D (執行),C (檢查),A (處理）,選擇課題尋找原因找出要因制定措施計劃,執行計劃,檢查計劃的執行結果,總結成功經驗制定標準把未解決的/新出現的問題轉入下一個PDCA循環,PDCA 的八個步驟,7鞏固成果,8處理遺留問題,1找問題,2找原因,3找要因,4訂計劃,6檢 查,5實 施,如何將PDCA循環原理應用在護理管理工作中基本程序,四個階段 八大步驟,C,D,A,P,DO5. 實施行動計劃,CHECK6. 評估結果（分析數據）,ACT7. 標準化和進一步推廣8. 在下一個改進機會中重新使用PDCA循環,8個步驟,1. 掌握現狀,2. 實 施,3. 確認效果,PLAN分析現狀，找出存在的問題2. 分析產生問題的原因或影響因素3. 找出影響的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃,1. 分析現狀，找出存在的問題：根據抽查資料顯示，護理文書存在的主要缺陷為：評估填寫不及時、不真實；處理醫囑和藥物執行漏簽名；文書有涂改，字跡潦草難以辨認；護理記錄不及時、事后補記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動態反映病人的病情變化及治療護理效果；三測單上多天無體溫、血壓無原因記錄等。,PLAN分析現狀，找出存在的問題 1.1 確認問題 1.2 收集和組織數據 1.3 設定目標和測量方法,舉例,2. 分析產生問題的各種原因或影響因素3. 找出影響的主要因素(1)護理人員對護理記錄的重要性認識不足，加之工作中非護理性的事務增多，每天忙于應付各種治療，未能及時記錄，使記錄成為一種 “包袱”(2)責任護士未實行24h負責制，夜班護士又忙于應付常規治療和護理，不能及時記錄各項護理活動，使記錄缺乏連續性。(3)由于專業知識層次和對新知識的學習上有差異，使某些護士的記錄缺乏專科性，千篇一律，不能反映個體化病情。(4)由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點不突出，記錄多為病人主訴、給予的治療 ，具體實施的護理活動記錄少。(5)醫護雙方在收集資料過程中由于信息來源的誤差，導致與醫生病歷記載分離或不一致。,PLAN2. 分析產生問題的各種原因或影響因素,科室情況,護理人員,護理文書質量低,法律觀念淡薄自我保護意識不強,專業水平欠缺,科室人員缺編,病人多工作量大,責任心欠佳,3. 找出影響的主要因素對問題進行原因分析,魚骨圖,4. 制定措施，提出行動計劃(1)完善護理文書的質控體系，由護士長和質控護士組成質量控制檢查組。成立護理文書管理小組，對科室護理文書工作進行動態質量檢查，并對缺陷進行分析，提出整改措施。(2)加強學習護理文件書寫標準。(3)加強法律法規知識的學習，提高自我保護意識。,PLAN4. 制定措施，提出行動計劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應的資源,DO 5. 實施行動計劃,1、設立護理文書檢查記錄單，記錄單的內容為處理醫囑缺陷、三測單缺陷、護理記錄缺陷、醫囑執行單缺陷等項 目，列出發生時間、發生人、缺陷內容等。2、護士長和病區質控護士在檢查文書質量時對發現的問題及時記錄在該記錄單上，限期改正并簽名。3、由護理文書質控組成員每周對運行病歷、每月對終末病歷進行抽查，對存在的問題在護士會上進行書面講評，為病區護士的書寫提供標準。 4組織全體護士認真學習病歷書寫規范及相關的法律知識，讓護士明白正確書寫護理記錄單不僅是為了貫徹規范，也是為了運用法律手段維護護患雙方的合法權益 。,CHECK6. 評估結果（分析數據）,實行分層負責，層層把關，將環節質量與終末質量的控制有機結合起來。 首先，書寫者自我質量檢查 ，下一班負責對上一班的質量檢查 ， 科室質控護士或護士長對出科護理文書進行審簽， 護士長隨時抽查在架病歷 。 重點檢查極易引起醫療糾紛的文字記錄如醫囑處理情況 、 護理記錄的連續性等 ， 發現問題立即將信息反饋給當事人，及時進行修改。,ACT7. 標準化和進一步推廣8. 在下一個改進機會中重新使用PDCA循環,通過檢查階段得到了大量信息反饋 ， 護士長及質控護士對結果進行分析 、討論 、 總結 、 評價 ， 參照標準采取有效措施 ， 突出遺留問題進入下一次“ P D C A ” 循環。,PDCA循環管理模式理念,做一件工作首先以計劃開始，不是盲目的，而是有備而戰再好的計劃不執行，不統一行動，結果也為零我們按指定的方案或按要求做事做了又怎么樣？做的好否需要檢查檢查了不改善也為零，得再次確定改善的方案,綜述,進入21世紀，人口老齡化已成為全球極為關注而又必須解決的重大課題，面對這來勢兇猛的”銀色浪潮”，越來越引起全社會的重視。因老年患者各器官功能減退，感覺認知遲鈍，加之住院期間環境的突然改變，容易發生摔倒、跌傷等意外損傷，因此，在診治過程中必須加強護理安全管理，防范醫療糾紛。,三、老年患者疾病特點,老年人疾病的特點可概括為17個字: “一身多病，癥狀不典型，并發癥多，發展迅速”。 1、多病性 指同一老人常有兩種以上疾病并存。如：不少老人在患高血壓動脈粥樣硬化基礎上，同時又患有慢性支氣管炎，肺氣腫或兼有腎功能損害。 2、癥狀及體征不典型 老年人感受性降低，再加上多種疾病并發，常發生患病后癥狀和體征不典型，容易發生漏診、誤診。如老年人肺炎常無癥狀；或僅表現食欲差、全身無力、脫水；或突然意識障礙，而無呼吸系癥狀，因此要重視客觀檢查，尤其體溫、脈搏、血壓及意識的觀察極為重要。,老年患者安全問題的相關因素分析,1 生理性因素（1）隨著年齡增長，老年人喉腔黏膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，咳嗽反射與喉反射減弱而導致誤吸、易噎、易嗆，造成窒息或吸入性肺炎。（2）研究顯示高齡活動無耐力占老年患者跌比例最高。老年人各系統功能衰減，消化、吸收能力較弱，長時間食量不足以致低鉀，從而引起肌肉活動無力，活動中易發生跌倒。,病理性因素,（1）老年患者患腦血管病后，肢體活動感覺障礙，行動遲緩，平衡能力差，導致身體應急適應性、協調性欠缺，易發生意外損傷；言語障礙的患者因無法表達自己的不適及需求，也易發生意外。（2）疾病對導致機體對藥物的吸收、排泄、生物轉化均有一定影響，加上藥物的副作用等會誘發跌倒。如抗震顫麻痹藥會引起直立性低血壓，抗癲癇藥會引起共濟失調,某些鎮靜安眠類藥物可產生呼吸抑制。（3）老年患者病多、身體營養差，活動少，長時間臥床易導致皮膚壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發癥。,心理性因素,抑郁癥、強迫癥、睡眠障礙是老年人常見的心理精神問題。現今社會常見的空巢現象，離退休綜合癥，使得老年人缺少社會支持，孤獨感增加；慢性消耗性的軀體疾病會讓患者心生絕望，如果處理不好，則可能出現自殺自傷等意外情況。,藥物性因素,老年人由于生理機能的退行性變化，其理解力及記憶力減退，再加上藥物種類又多，使得老年人不能準確地服藥，造成少服、多服、錯服、漏服等現象發生。,院內感染因素,（1）老年患者隨著年齡增大，胸腺退化、T細胞數量和功能減退，白細胞吞噬能力減弱。（2）老年患者住院時間延長與院內感染呈顯著的相依關系，住院時間越長，醫院內感染機率越高。,環境因素,由于衰老和各器官功能減退，老年人常有視力模糊，行走不穩，對新環境的適應性差等情況。病區環境因素常常是導致老年人發生跌倒、損傷的重要因素。如：地面不平或有積水、太滑；病房里家具多棱角；病床無床欄; 病號服不合身; 床旁無呼叫器等。患者對環境不熟悉也會有走失的危險。,技術性因素,（1）專業理論知識基礎不扎實，病情觀察能力不足，缺乏臨床經驗，對疾病的發展變化缺乏預見性，看不到安全隱患，不能及時采取預防措施等。（2）工作責任心不強，缺乏慎獨精神，在工作中不能認真執行護理查對制度和交接班制度，不嚴格執行護理操作規程。,物理性損傷,醫院里易爆、易燃的危險品很多，如氧氣、酒精，如在病房里抽煙易引起氧氣爆炸，危害到患者的安全。另外，熱水袋的使用不當也會引起患者特別是肢體感覺障礙的患者皮膚灼傷或燙傷，應慎用。,一.護理不安全因素包括哪些？,1.摔倒跌倒墜床 。2.誤吸、誤食。3 窒息。4.壓瘡。5.燙傷。6 輕生。 7 走失。,護理安全管理對策,1護理評估 認真評估病人，護理人員對住院老年患者進行祥細的、全面的評估，掌握病人現病史、既往史及相關資料，找出不安全因素并制定相應的護理措施，對在家有墜床，跌倒史的患者、服用安眠藥、抗抑郁藥的患者，以及平衡功能差，關節疾患的患者重點防范。護士要將制定的安全措施告之病人、家屬、陪護，取得配合。,2飲食護理,進食或飲水時取坐位或半臥位，注意力要集中，安排良好的進食環境，不催促患者進食。能自理的患者，應鼓勵患者自行進食；對于咀嚼和吞咽功能障礙者應選用稀粥、面片等食物，并指導少量分次吞咽。對于生活自理能力差、病情較重者，應協助患者進食。應將食物從健側放入，盡量送到舌根部，以免嗆咳。進食后指導患者保持坐位30min以上，并協助患者漱口，防止食物殘渣遺留在口腔內。對于進食困難、飲水反嗆的患者要給予鼻飼，做好相應護理，防止經口進食引起誤吸或吸入性肺炎。,3防止跌倒及墜床,3.3.1對住院老年患者進行全面評估，認真篩選高危跌倒患者，根據評估結果，做好計劃，制定措施。 讓新入院患者盡快熟悉病房環境，地板應無積水，光線應充足，通道應無雜物。患者的衣褲應合適，行動不便者應使用助行器.老年人變換體位時速度應慢，要做到3個30 s，醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立30 s后再行走。意識障礙的患者應有家屬或護工陪護，應拉起床欄，防止患者墜床摔傷。躁動的患者應用約束帶，必要時遵醫囑用鎮靜劑。另外，了解患者的既往史，對有跌倒病史的患者在床頭掛“防跌倒”標識牌，不僅起到了警示護士的作用，也達到了提醒其他工作人員及患者、家屬的目的，同時加強宣教，使患者及其家屬知曉，避免不必要的糾紛 。,33.2加強相關疾病的治療和護理，在治療過程，進行宣教：高血壓患者定時監測血壓，嚴禁擅自增減降壓藥，服藥后要臥位或坐位休息30min，餐后避免活動，叮囑其動作緩慢，避免體位急劇改變形成體位性低血壓。對視聽能力障礙的老年患者建議其選配適合的眼鏡或助聽器，提高視聽能力.對于糖尿病患者，注射胰島素后要按時進食，防止出現低血糖反應。對于使用鎮靜、安眠類藥物的老年患者，使用前應做好宣教，如服藥后出現頭暈無力或走路搖晃應及時告知醫護人員。 對于平衡障礙疾病患者，囑其如廁時請家屬陪護，若無陪護，應按傳呼器由護士給予幫助。對于神志模糊或定向障礙的患者加床欄，適當使用約束帶或專人看護。,4注意給藥安全,老年人常患有好幾種疾病，而且不易治愈，因此，許多老人不僅要長年用藥，而且要服好幾種藥物。，要多次地、反復地說明用法。內服與外用藥應分開放置，標記清楚。觀察藥物的作用和不良反應，告知低血糖、低血壓的表現及處理方法。肌肉靜脈給藥時，速度不宜過快，邊注射邊觀察，發現問題立即停止注射，保持靜脈通路，同時報告醫生；用藥物后觀察有無不良反應。對出院后需帶藥的患者，應認真地做好服藥指導。,5 防止燒傷、燙傷,醫院內易燃、易爆物品較多，病區應備有滅火設備，包括滅火器、消防栓等，禁止在病區內抽煙。禁止患者自帶家用電器在病房內使用。老年人由于感覺遲鈍，皮膚對冷、熱敏感性下降，應慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷、凍傷，熱水袋水溫不宜高于50，應外包毛巾，且30分鐘查看、更換一次部位，患者使用熱水袋應床邊交接班。,3.6 預防壓瘡,營養不良是發生壓瘡的最重要的危險因素之一，而低白蛋白血癥是發生壓瘡的一個先前原因，有報道血清白蛋白35g/L者發生壓瘡的可能性是對照組的5倍。長期臥床、大小便失禁的老年患者亦容易發生壓瘡.因此，使用氣墊床、水墊等局部減壓設備，能有效預防患者壓瘡的發生;另外，定時翻身，減少組織的壓力，切忌拖、拉，正確使用石膏、夾板固定，保持床單干燥清潔，保持患者會陰部、肛周皮膚干潔，加強營養改善患者機體營養狀況等，均能有效減少壓瘡的發生。加強家屬、陪護教育，指導翻身、皮膚護理等知識，強調臥床期間加強翻身和皮膚清潔護理等，對壓瘡的預防有明顯的作用。護理人員的責任心和工作主動性是預防壓瘡的關鍵，及早發現壓瘡先兆，并實行有效的護理措施，可減少壓瘡的發生。,7防止走失,走失是指住院患者在完成住院手續后到病房至完成出院手續前，年人由于機體各器官功能隨年齡的增長而衰退，出現耳聾眼花、感覺遲鈍、行動緩慢等各方面的問題，這些因素直接影響著老年人的安全，使意外事故高于其他成年人。下面就對影響老年患者安全問題的因素進行分析，有針對性地實施安全管理措施，有效地預防了老年患者各類意外事件的發生，保證了患者的住院安全，提高了護理質量。,8心理護理,患病時，患者大都易產生恐懼、煩躁、緊張、悲觀、抑郁等消極情緒，而這些消極情緒常導致病情的惡化，甚至發生自殺、自傷等意外事件。子女應多陪伴父母，護士對待老年患者應耐心、尊重病人、態度誠懇而溫和，與患者交談時要言辭懇切，消除其焦慮情緒。每日宣教一些有關疾病的預防及保健知識，語言要通俗易懂。,9加強護士培訓,提高護士自身素質，提倡奉獻精神，工作中嚴格遵守各項操作規程，加強理論知識的學習，定期進行有關護理安全的案件分析，并進行討