ICU護理特點及技術要求,廣州市第一人民醫院危重癥監護中心羅小青,一、ICU護理簡介,（一）ICU的護理,護理學辭典定義： 把需要特別治療和護理的急、重病人，集中收容在一個專設的病區或病室，采用專門診療技術和儀器設備，實施加強診療護理和監視的一種過渡性診療的組織形式。,（二）發展歷史,國外130年前國際護理的先驅者南丁格爾提出：應將需重點護理或特殊病人安放在護士辦公室或手術室附近。1957年美國曼徹斯特醫院實行“病人分級管理制度”為現代ICU的開始。,（二）發展歷史,70年代中期上海、北京、廣州等地醫院的心外科或心內科病房建立監護室80年代初期一些綜合性醫院的ICU已開始向專科發展近5年來，醫院新建或改建醫療大樓設計專門適合重癥監護的房屋建成筑結構。國家衛生部已把醫院建立ICU作為醫院等級評定的條件之一。,（三）ICU存在的意義,、先進的組織形式 ICU迅速地學科化、專業化、監護向現代化、智能化發展，成為衡量一所醫院乃至一個國家現代化急救醫療水平和現代診療技術的重要標志。,（三）ICU存在的意義,2、醫療服務高危對象區各種原因導致呼吸、循環功能不穩定者。急需行心、肺、腦復蘇及復蘇后患者。多發傷、復合傷患者。急性理化因素致傷者，如中毒、溺水、觸電、蛇或蟲咬傷和中暑等。急性心肌梗塞、嚴重心律失常、急性心力衰竭，不穩定型心絞痛患者。,（三）ICU存在的意義,各類復雜的大手術和全麻術后需監測救治者。 嚴重水、電解質、滲透壓和酸堿失衡者。 甲狀腺、腎上腺、胰島和垂體等內分泌危象患者。,（三）ICU存在的意義,各類創傷、休克、感染等引起大出血、突然昏迷、抽搐等各系統器官功能衰竭者。器官移植及其他需要特殊保護的病人。,二、 ICU的特點,ICU的特點,集中最危重病人配有高尖端科技設備儀器熟練地掌握這些現代儀器設備的專門醫療護理技術人員隊伍。,三、ICU護士的能力,三、ICU護士的能力,ICU護士既是先進儀器的使用者，又處于搶救病人的第一線，護理質量的優劣是ICU救治工作成敗的關鍵之一。ICU護士應經嚴格的挑選和專業培訓，在原有護理專業經驗的基礎上，接受包括品德、知識、技術及能力等方面的再教育。,(一)有效地獲取知識的能力,ICU護士能從閱讀、聽講中有效地獲取知識在工作實踐中學習更新知識，擴充知識領域，使自己具有一定的基礎醫學與危重癥監護醫學理論，以及嫻熟的護理與操作技能。,(二)敏銳精細的觀察力,能運用儀器設備及其手段，有目的、有計劃地主動對病情，尤其是對轉瞬即逝的變化進行周密監視，并能準確及時記錄。能運用自身的視、觸、聽、嗅等感官，觀察患者細微的軀體功能及心理變化，為不失時機地作出判斷提供條件。,（三）突出應變能力,及時掌握病情動態信息外，采取果斷的護理救治措施，敏捷而正確地應付突然發生的危急情況，以贏得搶救和治療時機，使病人轉危為安。ICU護士的應變能力，是勝任ICU工作的特殊能力，它受其自身文化、學識、技能水平等因素所制約。提高總體素質是提高應變能力的根本環節。,（四）非語言交流能力,ICU病人常因病勢嚴重、機體極度衰弱，或使用呼吸機治療等情況而不能語言或暫時失去語言能力。ICU護士應善于從病人的面部表情、體態、眼神、手勢等“不說話的語言”中理解其情感活動與需要，以便及時實施各項正確護理，減輕病人痛苦，幫助其度過生命的危重階段，使之增強戰勝病魔的信心，調動主觀能動性，直至自立和恢復健康。,（五）情緒的調節與自控能力,ICU病人常因環境與設備特殊、氣氛緊張、醫護人員陌生以及接受某些檢查等原因而產生焦慮；同時，病人面臨生死攸關的恐懼情緒所困擾。ICU護士應以良好的服務態度，嚴謹的工作作風，熟練的技巧，使之感到親切寬慰、安全舒適。通過護士積極的情感支持，以期取得病人的配合。,（五）情緒的調節與自控能力,ICU護士面對不同心理反應和需求的病人，會出現情緒波動。護士任何異常的外部表情及動作的變化，都對病人、家屬及同行有直接的感染作用。因此，要求ICU護士對自己的情緒和態度有自我調節和控制的能力，無論工作逆順，始終都能保持熱情飽滿、沉著穩定的情緒。,四、護理技術管理的范圍,四、護理技術管理的范圍,護理診療操作技術管理 專科疾病護理技術的管理 消毒隔離技術的管理 整體護理技術管理護理信息檔案管理,五、技術要求,五、技術要求,完成病人的收入、轉出。勝任病情觀察和緊急處理工作。掌握和應用心肺復蘇的設備和技術操作，包括連續心電圖監測，直流電復律和心臟起搏、體外反搏及主動脈內氣囊反搏等設備和技術。進行血流動學監測，包括中心靜脈壓、動脈壓、肺動脈壓、肺楔嵌壓和心排出量的監測。,五、技術要求,應用機械呼吸或呼吸機治療，進行呼吸監測，分析各項監測值。會收集并分析血氣、電解質、肝功能、腎功能、心肌酶等實驗室測定值。胃腸外高營養導管的放置和維持。透析治療的應用及監測。應用輸液泵進行藥物滴注治療。,六、護理要點,人工氣道的管理,1、人工氣道的濕化 氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機械通氣時需要使用加溫、加濕器予補償。保持呼吸道濕化，防止氣道干燥，痰痂形成。,人工氣道的管理,（1）蒸汽加溫濕化 濕化溫度：吸入器溫度為3236度。溫度過低，病人不舒適，溫度過高易造成氣道燙傷。 濕化量：24小時濕化量至少250ml。,人工氣道的管理,（2）氣管內直接滴藥加溫在機械通氣過程中，單純使用加濕器加濕往往達不到滿意的濕化效果，尤其對痰液較粘稠的患者因痰液不宜排出，易結成痰痂而阻塞氣管內套管。因此，臨床上常加用氣管內直接滴注加濕法。,人工氣道的管理,氣管內滴藥的配置：用注射器配置1020ml每日定時更換氣管內滴藥的方法：取下針頭，斷開呼吸機（或左手持注射器針頭，右手持注射器，與入口成3545度角，以防針頭滑落），將藥液緩慢注入，注意要在患者吸氣時注入，否則易被患者呼出氣吹出。,人工氣道的管理,（3）霧化吸入加濕在吸氣回路中連接一霧化器，用于氣道內給藥。,人工氣道的管理,（4）人工鼻（溫濕交換過濾器）是由數層吸水材料及親水化合物組成的細水網紗結構的裝置。使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。人工鼻使用于非COPD病人且呼吸道分泌物不多的患者，對于COPD痰液較多患者、長期機械通氣患者不能單獨依靠人工鼻。否則會使呼吸道濕化不足堵塞人工氣道。,人工氣道的管理,（5）濕化注意事項： 濕化過度：易導致痰液過多。咳嗽頻繁，影響呼吸機能增加吸痰次數神智不清，咳嗽反射減弱者，加重病情濕化過少：痰液粘稠，痰痂形成，嚴重時堵塞管道,人工氣道的管理,2、氣道分泌物的清除 （1）清除分泌物前后應進行評估評估依據：-血氣分析-胸片 -聽診量和次數。 -痰液的性質-痰液的粘稠度,人工氣道的管理,1度（稀痰）如米湯或泡沫樣。吸痰管內壁上無痰液滯留。應適當減少滴藥量和次數。2度（中度粘痰）外觀較1度粘稠。吸痰后少量痰液滯留。表示氣道濕化不足，應適當增加氣管滴藥量和次數。,人工氣道的管理,3度（重度粘稠）痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示氣道嚴重濕化不足或伴有機體脫水，需加大氣管滴藥量。尤其對出汗多。大量水分丟失，呼吸道粘膜病變病人，因呼吸道痰液干燥，痰液粘稠，會出現無痰假象。,人工氣道的管理,吸痰管的選擇吸痰管直徑：要小于人工氣道的一半，吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大，可造成肺內負壓，使肺泡陷閉；若過細，吸痰不暢。吸痰管長短：比氣管導管長45cm。保證能能吸出氣管、支氣管的分泌物。,人工氣道的管理,吸痰壓力：吸引負壓不超過6.67Kpa，以免損傷氣道粘膜，尤其對支氣管哮喘患者。質量：軟硬適中。過硬容易損傷氣道粘膜，過軟易被吸遍而影響吸引。,人工氣道的管理,（2）吸引方式-開放式-密閉式（目前國外多采用這種形式）-吸痰方法及爭議,人工氣道的管理,（3） 吸痰時注意事項 吸痰前后根據病人情況給予高濃度或純氧吸入避免吸痰時發生嚴重的低氧血癥注意無菌操作,人工氣道的管理,戴手套法一根吸痰管只用于一次吸痰-吸痰中防止交叉感染-用于沖洗吸痰管的無菌液體應分口鼻腔和氣管內。無菌容器應覆蓋無菌治療巾，吸痰時注意吸痰管插入是否順利，有阻力時，要分析原因，不能粗暴操作；吸痰時要注意觀察病人反應及氧飽和度情況。,人工氣道的管理,吸痰時間：一次吸痰時間少于15秒。斷開呼吸機吸痰時吸痰間隙給予機械通氣。吸痰順序：先口鼻腔，再氣管內。并使用不同吸痰管,人工氣道的管理,（5） 如何清除氣囊上的滯留物 充氣囊是附屬于氣管套管的一種防漏裝置，有的導管本身已符有套囊，此套囊緊套在導管壁上并距斜口1cm處。其作用是使導管與氣囊之間嚴密無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內又避免機械通氣時漏氣，有利于人工氣道的機械通氣管理。,人工氣道的管理,氣囊充氣量-按照選擇的氣管插管或氣管切開的套管提示-氣囊測壓注氣器,人工氣道的管理,-最小漏氣技術：氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出；-方法：向氣囊內緩慢注氣直到聽不到漏氣為止，然后從回抽氣體直到送氣時能聽到少量漏氣聲為止；-最小閉合技術：氣囊充氣后吸氣時恰好無氣體漏出。,人工氣道的管理,4、 人工氣道清潔定時更換氣管內套及傷口敷料定時更換吸痰用物口腔護理正確給予鼻飼,人工氣道的管理,5、 人工氣道固定膠布固定法特殊固定隨時檢查氣管導管深度，及時發現導管滑入一側氣管或滑出，或入食管內。,人工氣道的管理,脫管的緊急處理因氣管切開口要在35天內才形成竇道。所以氣管切開后一周內盡量不更換外套管。如果一定要換，必須備好氣管切開包。,七、機械通氣病人效果觀察,機