中國抑郁障礙防治指南第二版簡介,1,2,中國抑郁障礙防治指南第二版由抑郁癥協作組李凌江、馬辛教授牽頭，王剛教授組織實施,編委會名單（姓氏筆畫） 馬 辛 王 剛 方貽儒 司天梅 李凌江 許秀峰 劉哲寧 季建林 張克讓 張寧詹思延 沈霞,2,指南修訂的工作過程,第一次工作會議： 2012年12月29日第二次工作會議： 2013年07月11日第三次工作會議： 2014年04月12日第四次工作會議： 2014年06月14日第五次工作會議： 2014年09月21日第六次工作會議： 2014年11月21日,3,3,新版指南以循證醫學為指導,新版指南名稱“中國抑郁障礙防治指南第二版”重點內容為有關治療的建議針對治療部分，加入證據分級與推薦分級,防治指南,4,4,參考國外指南與檢索10年文獻,參考美國的APA抑郁障礙治療指南第三版，英國NICE指南，加拿大CANMAT指南的文獻評價結果,檢索PUBMED、EMBASE、CBMDISC及CMCC等數據庫近10余年關于抑郁障礙的重要文獻,5,5,（三）,循證證據分級文獻匯總結果,2篇動物實驗1篇德文文獻,循證證據分級文獻匯總結果(490篇),1級證據比例=211/490=43%,6,6,修改后的證據分級標準,（一）,需要負責各章節的老師，自行修改等級,7,7,（三）,證據分級結果的推薦 “有效的結果” 推薦,8,“無效，不一致的結果” 不推薦,8,推薦分級標準,9,9,證據的確定：,由北京大學圖書館使用標準的檢索詞進行檢索 納入指南中的文獻均由北京大學循證醫學中心專家按照統一標準進行證據分級 納入指南的治療推薦等級由工作組專家投票，達成共識涵蓋抑郁障礙的概述、病因、流行病學、臨床特點、診斷、評估、治療等各個方面,10,10,指南的框架,前言抑郁障礙總述抑郁障礙的評估與診斷2.1 概述2.2 抑郁障礙的評估2.3 抑郁障礙的診斷：以ICD-10為主，并介紹DSM-5相關的內容抑郁障礙的治療：采用以治療分期為主、與治療方法相結合的方式編寫3.1 概述3.2 抑郁癥的全病程治療：急性期、鞏固期、維持期、終止治療3.3 治療方法：藥物治療、心理治療、物理治療、其他治療3.4 其他抑郁障礙的治療：持續性抑郁障礙、共病其他精神障礙、共病軀體疾病3.5 療效不佳患者的治療特定人群的抑郁障礙：兒童青少年、老年、女性抑郁障礙的管理利益沖突的說明；參考文獻；附錄：標準術語對照表、常用量表、循證證據分級表,11,11,第一章：抑郁障礙總述,1.1 概述1.2 主要臨床表現1.2.1 情感癥狀1.2.2 軀體癥狀1.2.3 認知癥狀1.3 其它臨床特征1.4 流行病學1.5 疾病負擔1.6 疾病危險因素,DSM-5中抑郁癥的特征標注1.3.1 焦慮性抑郁1.3.2 混合性抑郁1.3.3 內源性抑郁1.3.4 非典型抑郁1.3.5 精神病性抑郁1.3.6 緊張癥性抑郁1.3.7 孕產期抑郁1.3.8 季節性抑郁,12,12,第二章：抑郁障礙的評估與診斷,2.1 概述2.2 抑郁障礙的評估2.2.1 病史相關的評估內容 2.2.2 精神檢查內容2.2.3 評估2.2.4 輔助檢查2.3 抑郁障礙的診斷2.3.1 診斷原則2.3.2 診斷標準2.3.3 鑒別診斷2.3.4 診斷注意事項,基于評估的治療自評&他評癥狀嚴重程度、療效、自殺、轉躁風險、不良反應、依從性等多維度評估,國際疾病與分類第10版美國精神障礙診斷統計手冊第5版,13,13,常用評定量表匯總,14,14,第三章：抑郁癥（MDD）的治療,3.1概述（評估抑郁癥治療及預后的5“R”標準；APA）3.2抑郁癥的全病程治療3.2.1 急性期治療3.2.2 鞏固期治療3.2.3 維持期治療3.2.4 終止治療3.3治療方法3.3.1 藥物治療 3.3.2 心理治療 3.3.3 物理治療 3.3.4 其他治療,CFDA批準抑郁障礙的適應證的治療方法取消教科書式介紹增加療效評價增加證據分級/推薦分級簡介中草藥治療簡介光照療法、運動療法等其他治療方法,15,15,抑郁癥（MDD）的全病程治療,急性期：目標：癥狀緩解，功能恢復，生活質量提高時間：8-12周方法：藥物（全）、心理（輕中、聯合）、物理治療（敏感、重）；其他如光照治療、運動治療等,鞏固期：目標：防止復燃時間：4-9個月（20%-85%）原則：急性期治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變方法：藥物治療；合并心理治療，階段性物理治療,維持期：目標：防止復發時間：一般2-3年原則：敏感患者：有三次及以上抑郁發作或者慢性抑郁障礙的患者；存在復發風險的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有持續的心理社會應激、有心境障礙家族史、共病）等；方法：急性期及鞏固期有效的方法繼續使用足量治療,終止治療緩慢停藥（1-2個月）定期隨訪，尤其是2個月內,16,藥物治療原則,1、充分評估與監測原則2、確定藥物治療時機原則3、個體化合理用藥原則4、單一使用原則5、確定起始劑量及劑量調整原則6、換藥原則7、聯合治療原則8、停藥原則9、加強宣教原則10、治療共病原則,17,17,常用的抗抑郁劑推薦,A級推薦藥物（五大類12種）：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、米那普侖、安非他酮 、阿戈美拉汀B級推薦藥物：阿米替林、氯丙咪嗪、多塞、丙咪嗪、馬普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀C級推薦藥物：嗎氯貝胺,18,中草藥,中草藥：目前在我國獲得國家食品藥品監督管理局正式批準治療抑郁癥的藥物還包括中草藥，主要治療輕中度抑郁癥。圣約翰草提取物片（Extract of St. Johns Wort Tablets）：是從草藥（圣約翰草）中提取的一種天然藥物，其主要藥理成分為貫葉金絲桃素和貫葉連翹267。適用于治療輕、中度抑郁癥268-270。舒肝解郁膠囊：是由貫葉金絲桃、刺五加復方制成的中成藥膠囊制劑。治療輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者。治療輕、中度抑郁癥的療效，與鹽酸氟西汀相當271, 272，優于安慰劑273。巴戟天寡糖膠囊：治療輕中度抑郁癥中醫辨證屬于腎陽虛證者274, 275。,19,藥物治療SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮I,其他軀體治療ECT I ，TMS，光照治療III,心理治療認知行為治療I，人際關系治療I ，精神動力治療II ，問題焦點治療III,心理治療聯合抗抑郁藥物I,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010中國抑郁障礙防治指南第二版 2015；CSP 北京，中華醫學會出版社,APA抑郁治療指南第三版 心理治療的選擇,中國抑郁治療指南中心理治療的選擇,20,抑郁障礙的物理治療,物理治療包括：改良電抽搐治療、經顱磁刺激，還有一些目前在國內開展較少的物理治療，包括迷走神經刺激、深部腦刺激等；本指南只介紹了在中國已獲得適用證的改良電抽搐治療（MECT）,適應征： 伴有精神病性癥狀、緊張綜合癥、拒食、有自殺風險、或者需要快速控制癥狀的患者，可首選(1/A)。 對心理治療和/或藥物治療療效欠佳的重度抑郁障礙，特別是伴有明顯功能缺損、而對多種藥物治療效果不明顯，可以考慮采取電抽搐治療(1/A)。 合并多種軀體疾病、并接受其他藥物治療的老年抑郁障礙患者，既往對電抽搐治療有效，或者更愿意接受MECT的患者，也是有效和安全的(1/B)。 此外，據國外文獻報道，對于妊娠期抑郁障礙患者，只有當其伴有明顯精神病性癥狀、有嚴重自殺風險且其他治療均無效的情況下，才考慮將MECT作為治療的最后手段，而且必須經過嚴格臨床適應證評估后才能實施，因為MECT會導致胎心率下降、子宮收縮、新生兒早產等諸多副作用 (1/B)，,合并使用抗抑郁藥，沒有增加副作用，但能夠降低復發風險,21,藥物治療原則,1、充分評估與監測原則2、確定藥物治療時機原則3、個體化合理用藥原則4、單一使用原則5、確定起始劑量及劑量調整原則6、換藥原則7、聯合治療原則8、停藥原則9、加強宣教原則10、治療共病原則,22,DSM-5中抑郁癥的特征標注1.3.1 焦慮性抑郁1.3.2 混合性抑郁1.3.3 內源性抑郁1.3.4 非典型抑郁1.3.5 精神病性抑郁1.3.6 緊張癥性抑郁1.3.7 孕產期抑郁1.3.8 季節性抑郁,22,3.抑郁障礙的治療（續）,3.4 其他抑郁障礙的治療3.4.1 持續性抑郁障礙（DSM-5診斷標準）3.4.2 共病其它精神障礙 3.4.3 共病軀體疾病的抑郁3.5 療效不佳患者的治療3.5.1 判定及評估3.5.2 難治性抑郁3.5.3 處理,3.4.2.1 共病焦慮障礙3.4.2.2 共病物質使用障礙3.4.2.3 共病癡呆3.4.2.4 共病人格障礙3.4.2.5 共病進食障礙,23,23,APA抑郁障礙患者治療實踐指南,24,抑郁障礙共病軀體疾病的治療舉例,腦卒中后抑郁：A級推薦使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭（1/A）。SNRIs類藥物由于其較好的改善情緒和認知功能也可用于治療腦卒中后抑郁（2/B）。心理治療方面，研究表明CBT、問題解決療法對腦卒中后抑郁有益（3/C）。,帕金森伴抑郁NRI、SNRIs類抗抑郁劑可作為B級推薦（2/B）；不建議在卡比多巴或左旋多巴治療期間，使用MAOIs類抗抑郁藥。心理治療方面，研究發現CBT治療可有效改善帕金森患者的抑郁癥狀（1/A）,25,腦卒中后抑郁的治療解讀,腦卒中后抑郁的干預（Expert Opin）藥物和心理治療對PSD總體上是獲益的艾司西酞普蘭、氟西汀、去甲替林均是安全性和療效相對平衡的藥物由于氟西汀P450酶的抑制性，需要注意與針對PSD的心血管藥物之間相互作用,Ramasubbu R. Therapy for prevention of post-stroke depression. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2177-87.,26,抑郁障礙共病其他軀體疾病的治療（續）,27,指南中氟西汀相關的描述說明,“帕羅西汀、氟西汀以及抗精神病藥由于會增加心血管或卒中風險，應慎用(1/D)”文獻原文描述如下：新版中國指南意在表述氟西汀通過CYP2D6酶代謝，可能會和通過此酶代謝的心血管藥物（受體阻滯劑）有潛在的相互作用，從而影響到藥物的血藥濃度，聯用時應關注使用劑量,翻譯“由于SSRIs類藥物氟西汀與帕羅西汀為CYP2D6抑制劑，因此在聯用受體阻滯劑時可能使其濃度升高，從而有增強低血壓或心動過緩的可能性?！?潛在的藥物相互作用風險（受體阻滯劑） “增加心血管或卒中風險”。,DeVane CL, Markowitz JS. Avoiding psychotropic drug interactions in the cardiovascular patient. Bull Menninger Clin. 2000 Winter;64(1):49-59.,28,英國精神藥理指南,In patients following an MI or suffering from unstable angina, three SSRI studies with sertraline (Glassman et al., 2002), fluoxetine (Strik et al., 2000) or mixed SSRIs (Taylor et al., 2005) found no adverse effects on cardiovascular events or safety, with some possible benefit in two (Strik et al., 2000; Taylor et al., 2005).三項SSRI包含舍曲林、氟西汀或混合SSRIs研究發現，心肌梗塞或不穩定心絞痛的患者中都沒有發現心血管方面的副反應或安全性的隱患,Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines J Psychopharmacol.2015 May;29(5):459-525.,29,難治性抑郁,定義：在經過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率20%的抑郁癥患者。診斷是否準確； 患者是否伴有精神病性癥狀；有無考慮抑郁障礙的診斷亞型； 患者依從性如何；患者是否得到適當治療（包括劑量及療程） 藥物使用方式是否合適；不良反應是否影響達到有效治療劑量；是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙；是否存在其他干擾治療的因素；治療結果是如何評價的。,30,難治性抑郁,優化現有治療方案改變現有治療方案如聯合治療，尤其是聯合心理治療或者物理治療,31,4.特定人群的抑郁障礙,4.1 兒童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 經前期心境不良障礙 4.3.2 孕產期抑郁障礙 4.3.3 圍絕經期抑郁障礙,32,32,自殺風險的解讀（1）,Hammad 等薈萃分析顯示，服用抗抑郁藥者自殺行為或自殺意念危險性升高者約為4%，而安慰劑組僅為2%FDA （2004） 要求美國廠商在藥物說明書中加上黑框警示，即警告兒童和青少年使用抗抑郁藥與自殺意念和自殺行為增加相關Friedman 等對20 年內372 項隨機對照研究(納入10萬例 18 歲患者) 進行分析，結果顯示，整個成人組自殺行為或自殺意念并未增多，但18 24 歲階段患者自殺危險性高于24 歲以上者，盡管尚不具統計學意義，但FDA （2007）將抗抑郁藥致自殺風險升高警告的年齡上限提高到25 歲尤其是在治療初