上消化道出血及穿孔的護理,1,定義,上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術后的空腸上段病變出血上消化道大量出血：指數小時內失血量1000ml，或大于循環血容量的20%,伴嘔血、黑便、急性循環衰竭，死亡率10%.微量（5-10ml)大便OB陽性，黑便50-70ml，柏油樣便200ml.嘔血250-30ml.,2,上消化道解剖,3,出血及穿孔原因、表現,4,原因,1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學性損傷。2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經纖維瘤。膈疝、胃扭轉、憩室炎、鉤蟲病等。3.胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。,5,5.上消化道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。6.全身性疾病在胃腸道表現出血(1)血液病：白血病、再生不良性貧血、血友病等。(2)尿毒癥。(3)結締組織病：血管炎。(4)應激性潰瘍：嚴重感染、手術、創傷、休克、腎上腺糖皮質激素治療及某些疾病引起的應激狀態，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。(5)急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病。,6,胃潰瘍并出血,7,食管靜脈曲張破裂出血,8,胃的形態及分布,9,表現,出血的臨床表現1.嘔血與黑便：嘔血：胃內積血超過250ml 鮮紅色（鮮血） 咖啡色黑便：日出量超過50ml 暗紅色 柏油樣,10,2.失血性周圍循環衰竭：輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。重度：煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸急促、收縮壓80mmHg、脈壓差25-30mmHg、心率120次/分，尿少甚至無尿。,11,3.發熱：低熱，24小時之內，不超過38.5，持續3-5天。 原因：血容量減少 周圍循環衰竭 貧血 血分解蛋白的吸收,12,穿孔的臨床表現1.突發性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹2.面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷，伴惡心、嘔吐體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹,13,一般治療,14,（一）出血的一般急救措施入院時進行生命體征的測量，開放靜脈通道，進行常規抽血。活動性大出血時，病人臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢，給予吸氧。禁食監測生命體征觀察嘔血與黑便情況，及時與主管醫生進行溝通。定期化驗血象心電監護,15,（二）積極補充血容量輸血指征：血壓下降，心率加快；收縮壓低于90mmHg血紅蛋白低于70g/L，紅細胞比積低于25%在輸血前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其他血漿代用品。,16,（三）止血措施藥物止血：血管加壓素、生長抑素、凝血酶、云南白藥、冰鹽水洗胃三腔二囊管壓迫止血內鏡止血,17,穿孔的一般治療措施禁食、胃腸減壓輸液及營養支持控制感染嚴密觀察病情變化:非手術治療68小時后病情不見好轉反而加重者，應立即改手術治療,18,手術治療,出血的手術治療的原則：消化性潰瘍出血 嚴重出血經內科積極治療24H仍不止血，或止血后短期內又再次大出血;以往有多次大量出血，短期內又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變胃底食管靜脈曲張破裂出血 應盡量避免手術，僅在各種非手術療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術,19,出血的手術治療方式消化性潰瘍出血迷走神經干切斷術選擇性迷走神經干切斷術胃大部切除術Billroth吻合術Billroth吻合術胃空腸吻合術,20,胃底食管靜脈曲張破裂出血斷流術分流術,21,穿孔的手術治療穿孔修補術胃大切穿孔修補術高選擇性迷走神經切斷術,22,護理要點,出血（1）嚴密觀察病情：出血程度：記錄出血量、色、次數、血壓和脈搏的變化。止血效果:監測嘔血、黑便次數、量、性質，動態觀察各項化驗指標，綜合判斷出血是否停止。（2）心理護理和生活護理,23,（3）補液護理（4）做好搶救和手術準備,24,穿孔的護理要點術前心理護理緩解疼痛：禁食、胃腸減壓、半臥位、遵醫囑使用抗菌藥、維持體液平衡術后心理護理了解手術方式，麻醉方式，固定好各種管道體位：全麻、腰硬麻密切觀察生命體征變化,25,術后出血：嚴密觀察生命體征的變化，腹腔內出血常為失血性休克表現，伴腹脹，壓痛，反跳痛等腹膜刺激征感染:體溫變化吻合口梗阻：表現為拔胃管后或進食后腹脹或伴有嘔吐吻合口瘺或殘端破裂：多發生于術后3天，出現上腹部突然或拒不明顯疼痛傾倒綜合征：進甜食20秒，出現劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現癥狀時讓病人進食尤其是糖，少量多餐防止發生。,26,胃腸減壓的護理,密切觀察引流管顏色及性質：記錄24小時量，胃大切多在24小時內有陳舊性血液流出，2448小時內轉為草綠色胃液保持胃腸減壓通暢做好口腔護理必要時霧化吸入做好宣教：防脫管