腎功能不全病人手術的麻醉1例,哈勵遜國際和平醫院麻醉科 齊文輝,1,病 歷 回 顧,患者李某某，女，58歲。主因腹痛半月入院。,擬行：膽囊切除術+T管引流術。,既往病史：既往“慢性腎衰竭”病史10余年，定期行透析治療，最高可達 “170/100mmHg”，膽囊結石病史5年。,入院體檢： 聽診雙肺呼吸音粗，無干濕羅音 ，腹部平坦，腹軟，上腹壓痛明顯，“墨菲征”陽性。,T36.7，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt 70Kg,2,術 前 檢 查,心電圖：大致正常心電圖。胸片：心肺膈無異常。,血常規：Hgb：108g/L生化：Cre：631 Urea：11.01。出凝血：PT ：11秒 APTT：41.6秒,CT：1、膽囊炎，膽囊結石；膽總管擴張 2、雙腎囊腫，腎皮質變薄，腎皮質不全？,臨床診斷：膽囊炎并膽囊結石 慢性腎衰竭 高血壓病,3,手 術 經 過,麻醉誘導：Sev 5% 順式阿曲庫銨 15mg 芬太尼 0.2mg,麻醉維持： Sev 4% 瑞芬太尼 300400ug/h 間斷肌松 iv,麻醉蘇醒：停Sev 15min有自主呼吸， 停20min拔管,4,術前準備,麻醉方案,思 考,5,腎功能不全,急性腎功能不全各種原因引起腎功能急驟、進行性減退出現的臨床綜合征 慢性腎功能不全指所有原發病或繼發性慢性腎臟疾病所致進行性腎功能損害所出現的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征,6,腎功能減退分期,腎貯備力下降期（腎功能不全代償期）Ccr 50%氮質血癥期（腎功能不全失代償期）Ccr 25-50%sCr 442 mol/L,7,病因學,Diabetic nephropathy most common cause , 40%Hypertensive nephrosclerosis bidirectional relationship between BP and renal diseaseGlomerular disease nephrotic nephritic Interstitial diseases of the kidney Vascular diseases of the kidney Inherited kidney diseases,8,Systemic Manifestations of Renal Disease,9,麻醉前評估 系統回顧,Systemic disease processes affecting multiple organ systems基本代謝受影響麻醉藥物的異常作用，多器官功能不全，替代治療以及移植相關的特殊問題等等 A challenge to anesthesiologists,10,系統回顧 水和酸堿平衡紊亂,無尿患者只有不感失水 (500ml/day)鈉攝入過量 edema, hypertension水攝入過量 hyponatremia多尿患者尿濃縮功能障礙急性失水 hypovolemia代謝性酸中毒代償性呼吸性堿中毒Shock, diarrhea, or hypercatabolism (sepsis, trauma, steroid therapy) Profound metabolic acidosis,11,系統回顧 電解質紊亂,細胞外鉀Maintained in narrow range (3.5 to 5.0 mmol/L)高鉀血癥（or低鉀血癥）臨床和ECG 表現更取決于鉀流量高分解代謝, 酸中毒 保鉀利尿劑 輸注RBC 急速致命的高鉀血癥高鎂血癥肌無力, 對肌松藥敏感低鎂血癥Associated with hypokalemia, ventricular irritability,12,系統回顧 電解質紊亂,高磷血癥骨鈣沉積增加 ，低鈣血癥腎合成 vitD 減少低鈣血癥繼發性甲旁亢 ，骨質吸收腎性骨營養不良綜合征低磷血癥過度透析， 氫氧化鋁治療, or TPN磷耗竭綜合征對肌松藥敏感性增加, 機械通氣撤機困難, CNS 功能障礙,13,系統回顧 心血管系統,高血壓左室高電壓(向心性 or 非對稱性)高脂血癥加速動脈粥樣硬化貧血 和 AV 分流血流動力學：高排低阻循環儲備受損心肌缺血尿毒癥性心包炎，心包填塞心功能不全,14,系統回顧 呼吸系統,早期肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降氣促，代償代謝性酸中毒尿毒癥性肺胸片：以肺門為中心向兩側放射的對稱型蝴蝶狀陰影病理：肺水腫肺毛細血管通透性增加 PCWP增加尿毒癥性胸膜炎,15,系統回顧 血液系統,貧血正細胞正色素性貧血腎生成EPO減少骨髓抑制RBC壽命縮短胃腸道慢性失血,尿毒癥性凝血病血小板功能異常出血時間延長血小板凝集功能受損血栓形成傾向動靜脈內瘺易阻塞,16,系統回顧 代謝和免疫系統,高血糖，高甘油三酯血癥外周胰島素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白質 營養不良 (kwashiorkor, hypoalbuminemic malnutrition)蛋白飲食限制，長期蛋白尿CAPD蛋白丟失 (經腹膜10-40 g/dl)低蛋白血癥，低膠體滲透壓周圍組織水腫，肺水腫淋巴細胞趨化性和免疫球蛋白反應性受損易感染尿毒癥分解代謝效應傷口不愈，瘺，褥瘡,17,系統回顧 消化系統,表現最早、最突出厭食，呃逆，惡心，嘔吐自主神經系統病變胃排空延遲麻醉誘導易反流誤吸消化道潰瘍up to 25% in CRF patientsHepatitis B and Chigh incidence in patients on chronic hemodialysis常 anicteric or in a carrier state,18,系統回顧 神經系統,中樞神經系統早期為功能抑制淡漠，疲勞，記憶力減退加重記憶力，判斷力，定向力，計算力障礙欣快感，抑郁癥，妄想，幻覺，撲翼樣震顫嗜睡，昏迷,周圍神經病變下肢不安綜合征下肢疼痛，灼痛，痛覺過敏，運動后消失肢體無力，步態不穩，深肌腱反射減退運動障礙自主神經功能障礙體位性低血壓，發汗障礙，神經源性膀胱，早泄病理改變神經纖維脫髓鞘變,19,麻醉前評估,The cause of CRF, complicated systemic disease, the other manifestations of the diseaseDaily urine output, type of dialysis, recent treatment,20,麻醉前評估 心血管系統,Anaesthesia for renal transplant: Recent developments and recommendations. Current Anaesthesia & Critical Care (2008) 19, 247253按心臟病人非心臟手術麻醉術前流程評估長期藥物治療史,21,麻醉前評估 心血管系統,22,麻醉前評估 心血管系統,23,術前準備 透析,血液透析controls the manifestations of ARF (fluid overload, acidosis, hyperkalemia, acute uremia)不能完全糾正血小板病變或逆轉腎性骨營養不良和神經病變Preoperative dialysis 1224 h before surgeryEffects of recent dialysis液體不足和重分布到血管外致血管內容量不足電解質紊亂，尤其是低鉀血癥血透治療時全身肝素化后的殘留抗凝作用,復旦大學附屬中山醫院,24,術前準備 透析,腹膜透析provides hemodynamic stability but not effective in hypermetabolic statesAbdominal distension compromise perioperative pulmonary function腹部手術改為血透直至腹部傷口愈合,25,術前準備 血液系統,術前輸血Not indicated for patients with a stable Hct 26%適應癥急性出血，心肺疾病患者行重大手術Transfusion during dialysis only (risk of hypervolemia and hyperkalemia)Causes immunosuppression, increase the infection riskHuman recombinant erythropoietin腎病導致的慢性貧血非常有效The response to rHuEPO takes 26 weeks50 - 75 IU/kg subcutaneously three times weekly不良反應高血壓, 增加動靜脈內瘺血栓形成風險,26,術前準備,Sedative or opiod premedicationminimized or avoidedBP cuffs or arterial catheters should be avoided on the arm with an AV fistula or shuntActive warming devices (prevent hypothermia),27,Pharmacologic Effects of Renal Failure,28,腎功能不全對藥物的影響 靜脈藥物,Drugs with increased unbound fraction in hypoalbuminemia硫噴妥鈉，美索比妥，地西泮 20 - 50%Drugs that depend predominantly on renal elimination加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先鋒霉素，氨基糖苷類， 萬古霉素，環孢素A負荷量 ()，維持量 ,29,腎功能不全對藥物的影響 靜脈藥物,Drugs depend in part on renal elimination抗膽堿能藥物和膽堿能藥物泮庫溴銨, 哌庫溴銨, 杜什庫銨米力農，氨力農苯巴比妥，抑肽酶氨基己酸，氨甲環酸維持量 30-50%,30,腎功能不全對藥物的影響 靜脈藥物,Drugs with active metabolites that are eliminated by the kidneysExert a prolonged effect in CRFThe parent drugs should be avoided or maintenance doses must be 30-50%,31,腎功能不全對藥物的影響 吸入麻醉藥,Nephrotoxic effects長時間的甲氧氟烷麻醉可導致多尿性腎衰腎毒性與氟化物代謝產物相關與氟化物血漿峰值濃度及使用時間直接相關Enflurane只在腎毒性、肝毒性或者酶誘導劑的情況下產生腎損害Compound Aa metabolite produced by the interaction of sevoflurane with outdated sodalime when fresh gas flows are 2 L/min,32,Perioperative Management,33,麻醉規劃與管理 術中,Summary of perioperative considerationsAnaesthetic options GA, RA or LAAirway managementVascular accessFluid and electrolyte managementBlood transfusionImmune function and antibiotic prophylaxisSteroid supplementation,復旦大學附屬中山醫院,34,麻醉規劃與管理 術中,Regional anesthesiaNot contraindicated if coagulopathy is correctedIncrease risk of hypotension (autonomic neuropathy) and site infectionGeneral anesthesiaAt induction : aspiration precautions, preoxygenation,SuccinylcholineNot contraindicated if serum K 5.0 mEq/l, had dialysis within 24hs,35,麻醉規劃與管理 術中,nondepolarizing agentspancuronium and pipecuronium be avoidedmivacurium and cisatracuriumMetabolized independent of renal eliminationvecuronium and rocuronium okIncrease mechanical minute ventilationCompensate chronic metabolic acidosisIn anuric patientsMaintenance fluid kept in minimal, fluid losses must be fully replaced,36,麻醉規劃與管理 術后蘇醒,蘇醒延遲，持續神經肌肉阻滯，嘔吐，誤吸 高血壓，呼吸抑制，肺水腫 In patient with chronic metabolic acidosisopioid-induced respiratory depressionCaus