南寧市異地就醫備案登記表姓名性別險種職工醫保（在職□退休□）城鄉居民醫保□離休人員□身份證號碼社會保障卡卡號人員類別□異地安置退休人員□異地長期居住人員□常駐異地工作人員□異地急診住院人員登記類別□新增□變更轉往城市省（市/自治區）市（州/盟）就醫地居住地址是否連續居住3個月以上（含3個月）□.是□.否聯系電話是否取得門診特殊慢性病資格□.是□.否醫療機構名稱醫療機構級別知情同意書1、區內異地就醫醫療費用直接結算，執行參保地政策和參保地目錄，直接結算待遇與本統籌區待遇基本相同。2、跨省異地就醫直接結算的住院醫療費，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫保藥品、服務設施和診療項目范圍）。醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。因各地醫保目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現象。我已經了解異地就醫直接結算政策待遇，本人承諾所提供的材料屬實，并承擔有可能出現的待遇差異。本人（被委托人）簽名：承諾日期：年月日本人（被委托人）簽名填表日期備注：經辦機構：聯系電話：經辦人：經辦日期：（異地就醫有關事項請看背面）異地就醫有關事項1.申報條件：（1）異地安置退休人員：退休后在異地定居并且戶籍轉入定居地；（2）異地長期居住人員：異地居住時間在3個月以上；（3）異地工作人員：常駐異地工作、學習等，時間在3個月以上；（4）異地急診人員：異地居住、探親、旅游等時間不超過3個月，因急診住院；2.備案所需材料：（1）異地安置退休：本人戶籍證明或居民身份證；（2）異地居住證明（如本人或親屬的異地戶籍證明、居住證、房產證明、租房合同等），原件1份；（3）異地工作：單位（學校）外派工作（學習）證明或村（居）委會出具的外出務工證明，原件1份；（4）在入院治療5個工作日內提供急診住院材料（如入院記錄、住院證、門診病歷等），原件或復印件1份；(注：相關證明材料可填寫在本表下方空白處，提供1份即可，或另行附頁）)3.備案地址：市本級職工、離休人員、城鎮居民到市社保局異地就醫結算科，市本級農村居民到所屬城區社保經辦機構，各縣（含武鳴區）職工、離休人員、城鄉居民到所屬縣（含武鳴區）社保經辦機構辦理；4.經備案的參保人員要選擇備案地區內的基本醫療保險定點醫療機構作為就醫（住院）定點，在廣西區內或已開通跨省異地就醫醫療費用結算的地區就醫，可持社會保障卡直接結算有關醫療費用。異地醫療費用已在就醫地直接結算的，視同同意按就醫地直接結算相關規定享受基本醫療保險待遇；無法直接結算的可墊付費用后到經辦機構辦理審核結算，視同按參保地政策享受基本醫療保險待遇，不允許因待遇差等原因辦理退費；5.未直接結算的醫療費用，持相關材料到社保經辦機構辦理報銷手續。報銷所需材料：①本人社會保障卡或醫保卡；②《南寧市異地就醫備案登記表》；③醫療費用收據（發票）；④醫療費用清單；⑤疾病診斷證明書；⑥門診病歷（附上出院小結）；⑦本人身份證或戶口簿復印件；⑧本人銀行卡或銀行存折復印件（注明開戶行、開戶名及聯系電話）；⑨委托他人代辦的，須提供申請人的委托書及代辦人的身份證復印件（核驗原件）。以上材料③-⑤項均需加蓋醫院業務公章，如材料不全或不符合規范的，所發生的醫療費用不予辦理（報銷地址：市本級職工、離休人員、城鎮居民到市社保局青秀、興寧、西鄉塘、東盟管理部，市本級農村居民到所屬城區社保經辦機構，各縣（含武鳴區）職工、離休人員、城鄉居民到所屬縣（含武鳴區）社保經辦機構辦理）；6.參保