腸桿菌肺炎,大頭醫生,編輯整理,英文名稱,enterobacter pneumonia,類別,呼吸科/感染性疾病/細菌性肺炎,ICD號,J15.5,概述,腸桿菌肺炎(enterobacter pneumonia)過去極為罕見。近幾十年。隨著廣譜抗生素和呼吸醫療器械應用的增多，腸桿菌肺炎已占院內獲得性肺炎的9.4%，僅次于銅綠假單胞菌肺炎、金葡菌肺炎和克雷白桿菌肺炎，居第4位，其中以陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌所致者多見。臨床上，腸桿菌肺炎多發生于衰弱或免疫抑制者，易由污染的醫療器械引起暴發流行，常伴菌血癥和對多種抗生素治療反應差等特征。,流行病學,1.感染源 腸桿菌屬細菌感染，帶菌者為主要傳染源。正常人群帶菌少見，但醫院中醫生和護士帶菌率比普通人群高，院內危重患者為主要帶菌者。Mayhall等報道在一燒傷病房發生多起陰溝腸桿菌感染，暴發期間，50%的患者帶有此菌。對于腸道或口咽部有腸桿菌屬細菌寄居的患者，其本人即可能為腸桿菌肺炎的內源性感染源。此外，醫院病房中的霧化器、氧氣濕化瓶和吸引器等醫療器械均可能成為感染源。 2.感染途徑 (1)呼吸道吸入：,流行病學,包括誤吸鼻咽部分泌物和直接吸入空氣中的腸桿菌屬細菌，為腸桿菌肺炎的主要感染途徑。一般認為，通過進食或其他方式污染的細菌，常常先在口咽部寄生。然后隨著口咽部的分泌物被誤吸進入下呼吸道。這種感染途徑在健康人少見。但在患有嚴重疾病的患者，就可能發生大量而持久的繁殖。有人對監護室中的患者進行觀察，發現正在使用呼吸機、手術后心衰、休克或接受抗生素治療的患者，在24h內，即有22%的患者口咽部有革蘭陰性桿菌生長，到1周末.則高達45%，其中產氣腸桿菌所占比例顯著增加。,流行病學,各種原因所致的呼吸衰竭患者，呼吸道腸桿菌占68%。 (2)經污染的器械感染： 呼吸器械是引起腸桿菌肺炎的重要感染途徑。在呼吸治療器械中，約80%的霧化或濕化裝置有病原菌污染，其中腸桿菌屬的陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌和聚團腸桿菌亦為常見的污染菌。由于帶有貯液的霧化器可產生小至1mm的液體顆粒，深達下呼吸道，文獻報道經霧化器污染的機會最多。此外，氧氣濕化瓶也是重要的傳播途徑。國內某醫院1993年曾因氧氣濕化瓶被陰溝腸桿菌污染，致使31.3%的住院患者發生陰溝腸桿菌肺炎暴發流行。,流行病學,(3)血源性播散： 腸桿菌為一些醫院，特別是外科監護病房內菌血癥和敗血癥的重要原因，早期文獻報道為革蘭陰性桿菌敗血癥的3.7%23%。近幾年，發生率似有增加趨勢，可高達40%。因此，腸桿菌肺炎可能成為全身腸桿菌感染的肺部表現形式。 3.易感人群 腸桿菌屬細菌為條件致病菌，只有在患者局部和全身抵抗力低下以及正常菌群失調時，才會在下呼吸道寄殖、繁殖造成感染。 (1)新近進行過外科手術的患者： 有關資料表明，腸桿菌肺炎發生率不僅與手術，而且與手術的類型和手術的時間有關。,流行病學,外科手術者較內科患者肺炎發生率高3.91倍，胸腹聯合手術者可高達十幾倍。 (2)患有易發生誤吸的原發病患者： 如全身麻醉、腦血管意外、吸毒過量、酗酒和顱腦損傷等引起意識障礙；頸部、咽部和食管病影響吞咽功能者，均有可能吸入寄殖在口咽部的腸桿菌屬細菌而引起感染。如鼻飼管均為腸桿菌進入下呼吸道提供便利的條件。有調查結果表明，機械通氣較無機械通氣者，肺炎發生率高21倍，即使十分注意器械消毒，也不能進一步減少包括腸桿菌在內的院內獲得肺炎發生率。,流行病學,(3)全身免疫功能低下者： 一些老年人、慢性病和糖尿病、心血管疾病、腎衰竭患者；腫瘤患者接受放療和化療；器官移植和結締組織病應用抗代謝藥物；血液病接受皮質激素治療和慢性酒精中毒均可引起免疫功能下降導致腸桿菌感染。 (4)大量使用抗生素或中和胃酸患者： 體內正常菌群的平衡遭受破壞或者胃部pH升高，導致大量腸桿菌等條件致病菌繁殖。,病因,腸桿菌屬分陰溝腸桿菌(E.cloacae)、產氣腸桿菌(E.aerogenes)、聚團腸桿菌(E.agglomerans)、杰高菲腸桿菌(E.gergoviae)、坂琦腸桿菌(E.sakazakii)和泰勒腸桿菌(E.taylorae)。其中陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌是臨床上較重要的條件致病菌，可引起肺炎、敗血癥、尿路感染和腦膜炎等；聚團腸桿菌是重要的醫院內感染病原菌，可污染輸液引起敗血癥和其他感染。 腸桿菌屬細菌廣泛分布于自然環境中。土壤、污水、腐爛蔬菜和乳制品中均可發現。,病因,陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌可寄殖于胃腸道和呼吸道，為正常菌群的一部分。 腸桿菌屬細菌的生物學特征相似。代表菌為陰溝腸桿菌。菌體長1.23.2m，寬0.61.0m。有動力，周身有鞭毛。大多數發酵甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖，不產生硫化氫和吲哚。VP反應陽性，MR反應陰性，葡萄糖酸鹽陽性，產生鳥氨酸脫羧酶。所有的細菌在普通培養基上生長良好。各菌種的菌落不具特征性，需要進行一系列生化反應才能鑒別。,病因,腸桿菌屬細菌可用血清、細菌素、生化試驗、噬菌體等方法分型。各種方法作用不同，但可以起到相互驗證和彌補作用。在美國中央公共衛生實驗室，用最可靠的血清學方法作為鑒別菌株的主要方法。對于血清型相同的菌株用噬菌體進一步分型。現已證明，這些分型方法在大多數情況下是有效的。但在某些情況下，生物分型是一種有用的、起證實作用的方法。目前將陰溝腸桿菌劃分為53個O抗原，57個H抗原，并于170個菌株中分出79個血清型。,發病機制,除血行播散者外，一般認為包括腸桿菌屬細菌在內的腸桿菌科細菌與銅綠假單胞菌等非腸桿菌科細菌不同，在進入下呼吸道之前，常常先寄居在口咽部，然后通過吸入或直接播散到達下呼吸道。 細菌進入下呼吸道能否發生感染取決于黏附于黏膜上細菌的數量及持續時間。黏附的細菌越多，持續時間越長，發生感染的可能性就越大。據研究，除患者全身和下呼吸道的免疫功能外，氣道上皮的結構、腸桿菌屬細菌表面結構和局部微環境均為影響黏附的重要因素。,發病機制,在氣道上皮方面，許多危重疾病導致上皮細胞上的細菌受體增加，從而增加細菌的黏附；氣道上皮細胞纖毛功能異常，減少了對入侵細菌的清除；黏膜上皮細胞表面纖維聯結蛋白濃度降低減少了對細菌結合部位的阻斷，都可增加細菌在下呼吸道的寄殖。氣道黏膜在插管或吸痰受損，基底膜暴露，細菌還可能與黏膜下的結締組織發生黏附。 在細菌方面，細菌菌毛的數量、刺激黏液分泌的能力、纖維聯結蛋白的分解活性以及其所產生的物質如纖毛穩定物質、蛋白酶和黏蛋白降解產物均可影響在下呼吸道的寄殖。,發病機制,腸桿菌屬大多數菌株具有I型菌毛，少數還可產生型菌毛和(或)MR吸附素，具有較強的黏附作用。此外，有些細菌可產生影響纖毛功能的物質，減少細菌的清除。腸桿菌還可能分解纖維聯結蛋白使黏膜上皮細胞表面的細菌結合部位暴露。 在氣道黏膜微環境方面，主要為氣道分泌物中化學成分和特性改變以致影響細菌的寄殖。首先某些原發疾病使氣道分泌物的pH增高，增加細菌的黏附。其次當氣道發生炎癥時，中性彈性蛋白酶分解IgA和纖維聯結蛋白，增加細菌的黏附。,發病機制,病理變化： 腸桿菌肺炎，絕大多數為支氣管肺炎。常累及到多個部位，半數以上為兩側性，葉性實變較少見。吸入感染者，以下肺多見。炎癥從支氣管開始，通過小支氣管壁引起周圍組織的化膿性炎癥、實變和壞死，形成多發微小膿腫。血行播散引起者，先產生血管周圍浸潤和結節狀肺組織小梗死，繼而大量中性粒細胞浸潤，出現多發性微小膿腫。 不論何種途徑引起的微小膿腫，若治療延誤，小膿腫則可能融合形成大膿腫。,發病機制,如累及胸膜下，還可能出現化膿性胸膜炎。,臨床表現,腸桿菌肺炎與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似。起病急驟，突起畏寒發熱。體溫常于37.738.8之間。咳嗽明顯，咳痰量較多，呈黏液膿性，但與克雷白桿菌肺炎不同，咯血和血性痰少見。如病變廣泛，可有呼吸困難。 體格檢查可有氣急、發紺。常于兩肺聞及濕性啰音，肺部實變體征少見。如系血源性感染者，肺部體征有時缺如，但常常發現尿路和消化道等肺外感染的表現。,并發癥,腸桿菌肺炎常見的并發癥之一為菌血癥。文獻報道在各種原因的腸桿菌菌血癥中，先由呼吸道感染，再發展為菌血癥者占11%，僅次于腹部臟器和泌尿系感染者。因此當疑及肺部感染系血源播散所致者或伴有菌血癥者，應進行血培養。如腸桿菌陽性，即可確診。,實驗室檢查,1.血象 白細胞總數可增高或正常，但中性粒細胞常明顯增加，貧血較常見。 2.尿常規、腎功能和肝功能 腸桿菌敗血癥合并肺炎者，尿常規、腎功能和肝功能可能異常。 3.痰液細菌培養為確診腸桿菌肺炎的唯一手段。臨床咳出的痰受口咽部其他細菌的污染，可采用經環甲膜穿刺、經皮肺穿刺和經纖支鏡獲得標本。若采用咳痰培養，標本需先進行培養前處理和應用合適的選擇培養基，以提高結果的可靠性。 (1)咳痰的處理：,實驗室檢查,咳出的痰液先用生理鹽水清洗59次后(可平均減少污染菌達100倍)，直接涂片檢查。若低倍視野下，白細胞25、鱗狀上皮細胞10，再取這樣的痰液加1%2%蛋白酶或乙酰半胱氨酸于37下孵化。當細菌濃度106/ml，則認為培養有診斷意義，進一步進行一系列生化反應和分型以確定菌種、株和型。 (2)選擇培養基： 因痰標本中有時腸桿菌屬濃度較低，需用選擇培養基提高培養陽性率。選擇培養基的成分： 2%纖維素二糖、0.1%酵母浸膏、0.03%去氧膽膽酸膽酸鈉、10g/ml頭孢菌素、1%瓊脂和Andrades指示劑。,實驗室檢查,多數陰溝腸桿菌經37 24h培養后，由于pH變化而產生色素，多數糞大腸菌群生長緩慢或根本不生長。產氣腸桿菌在此培養基上也能生長。,其他輔助檢查,X線檢查胸片常顯示雙下肺支氣管肺炎，但有少數僅見肺紋理增多而無明顯的肺實質浸潤。少數吸入感染患者，右肺上葉后段及下葉背段可見較大范圍的實變影，其間可見空洞，但遠較克雷白桿菌肺炎少見。血源感染的病例，胸片見為不規則結節狀密度增高，直徑410mm，遍布全肺。如病情發展，則結節增大融合。,診斷,腸桿菌肺炎的臨床表現不具特征性，與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似，僅憑臨床表現難以確診。高危人群在住院期間出現發熱、支氣管膿性分泌物增多、白細胞增多、肺部出現病灶或在原肺部病變的基礎上出現新的浸潤，均為診斷的依據。確診和鑒別診斷有賴于細菌學檢查。,鑒別診斷,應與革蘭陰性桿菌肺炎如銅綠假單胞菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、流感嗜血桿菌肺嗜血桿菌肺炎、變形桿菌肺炎相鑒別。,治療,1.治療原則 (1)一般 包括休息、護理、飲食、吸氧、鎮咳祛痰等一般治療。 (2)抗菌 選用針對致病菌并結合藥敏試驗選用抗生素。 (3)并發癥 對并發膿胸等及時穿刺或引流，若影響到其他臟器的功能，應作相應的處理。 (4)原發病的 原發病性質往往是決定腸桿菌屬細菌感染預后的重要因素。因此，在抗菌治療的同時，積極治療原發病。 2.抗菌治療 (1)腸桿菌屬細菌的耐藥性：,治療,近幾年，腸桿菌屬細菌對抗生素的耐藥逐漸增多。對第一代頭孢菌素，陰溝桿菌和產氣腸桿菌有很強的耐藥性，但某些聚團腸桿菌和坂琦腸桿菌仍較敏感。1970年，Oale等比較了陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌對11種抗生素的耐藥性，發現試驗菌株均對慶大霉霉素敏感。70年代中期，Moellering等對分離到的3000多株腸桿菌進行研究，發現耐慶大霉霉素已達10%，耐阿米卡星為2%。1994年國內一組報道腸桿菌對臨床常用10種抗生素的耐藥率，除阿米卡星外，其余均達40%以上。,治療,因此，有人主張治療腸桿菌肺炎，總要根據藥敏結果選擇兩種抗生素聯合，最好為抗假單孢青霉素和氨基甙類抗生素。但近年應用的新一代頭孢類和喹諾酮類對腸桿菌亦有良好的作用，可酌情選用。 (2)抗生素的選用： 青霉素類： A.哌拉西林(piperacillin)： 近年國內文獻報道腸桿菌屬對其耐藥率幾達100%。因此，除非有藥敏結果證實，否則不宜作為首選藥物治療腸桿菌肺炎。常用量： 輕癥每天48g，重癥感染可加倍，分4次應用。,治療,B. 替卡西林(羧噻吩青霉)： 抗菌譜與羧芐西林相似，不耐-內酰胺酶。胸腔積液濃度為血濃度的一半，痰濃度較低。國內一組報道腸桿菌對其的耐藥率為100%。一般認為對腸桿菌感染，常需與氨基甙類合用。成人用量： 200300mg/(kgd)，分次給予。 其他如： 替莫西林(羧噻吩甲氧西西西林)、卡茚西林(茚滿酯羧芐西林)也可使用。 頭孢菌素類： A.頭孢噻肟(claforan)： 具有強大的廣譜殺菌和抑菌作用，能對抗多種細菌產生的-內酰胺酶，特別對腸桿菌科的作用尤為突出。,治療,其代謝產物乙酰頭孢噻肟也具有抗菌活性，且與本品具有協同作用。用法： 12g/d，2次/d，嚴重感染每天12g，分34次。B.頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)： 抗菌譜與頭孢噻肟相似，對-內酰胺酶穩定，與氨基糖甙類抗生素聯用，療效明顯增強。臨床總有效率90%以上。成人： 24g/d，重癥1012g/d，分24次用。C.拉氧頭頭孢(羥羧氧酰胺菌酰胺菌素)： 為部分合成廣譜抗生素，對腸桿菌科細菌所產生的-內酰胺酶高度穩定。,治療,對包括腸桿菌屬細菌等革蘭陰性桿菌有較強的抗菌作用。耐慶大霉霉素、妥布霉素、氨芐西林和頭孢噻肟的腸桿菌對本品仍敏感。各種滲出液中濃度高且維持久。對腸桿菌等引起的各種感染，總有效率為83.2%，用量： 14g/d，分2次肌注或靜注。 其他如： 頭孢曲松(ceftriaxome)、頭孢他啶(cefortam)、頭孢哌酮(cefoperazone)、氨曲南(噻肟單酰胺菌素)均有一定療效，可根據情況加以選用。 氨基甙類： 氨基甙類抗生素中的慶大霉霉素、妥布霉素和阿米卡星為治療腸桿菌感染的常用藥。,治療,國內報道慶大霉霉素的耐藥率達40.9%，故臨床較少用。阿米卡星的耐藥率較低，為4.84%。妥布霉素和阿米卡星的常用量分別為160240mg和400800mg，分次肌注。 近年應用的新藥有： 西索米星(sisomicin)、奈替米星(乙基西梭霉素)、阿司米星(福提霉素)等。 甲砜霉素類： 亞胺培南/西司他丁鈉 (tienam)為甲砜霉素衍生物，對-內酰酶極穩定。對腸桿菌屬作用遜于頭孢噻肟和拉氧頭頭孢，肺部為濃度最高的部位之一，痰液濃度次之。,治療,對肺部感染有效率達80%以上。用法： 0.251.0g，