顱腦外傷后鈉的代謝異常,重癥腦損傷患者急性期或術后往往合并腦水腫，或彌漫性腦腫脹 ，治療過程當中常使用大量脫水劑、利尿劑以及激素，以往許多作者將搶救過程中出現水，電解質平衡失調歸咎于治療中的并發癥，是伴隨著使用脫水劑而產生的，與脫水劑、利尿劑使用的時間長短有關。目前更多的學者提出顱腦損傷后出現鈉的代謝異常，同時也與顱腦損傷后所出現的病理以及病理生理改變密切相關，提出了中樞性高鈉、低鈉血癥。,體液與電解質的基本概念,體液量在成年男性約占體重的60%，女性為55%，細胞內液在男性為40%，女性為35%，細胞外液均為20%，細胞外液的20%中， 15%為組織間液， 5%為血漿。,正常成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。,水電解質平衡取決于血漿滲透壓調節 血清鈉濃度滲透壓感受器渴中樞 （丘腦視上核分泌腦垂體儲存的激素） 水的重吸收，控制排尿量（保水）,ADH,血漿滲透壓的計算公式,血漿滲透壓（mosm/L）=2 Na+K+ BUN/2.8 + Glucose/18可近似為兩倍的血清鈉值，但實際值比其大。血漿滲透壓的正常值： 280305mosm/L,顱腦外傷患者尤其要維持穩定的血漿滲透壓。,滲透壓的調節機制（神經體液調節）,1.抗利尿激素（ADH)： 由下丘腦視上核分泌、垂體儲存提高腎遠曲小管和集合管對水的通透性水的重吸收控制尿量（保水）。2.醛固酮（ALD):由腎上腺皮質球狀帶分泌的鹽皮質激素，控制排尿量。 RAS 血漿Na+、 K+ 濃度 K+、H+排出（保鈉） Na +主動重吸收,ALD,3.心房利鈉因子（ANP):主要存在于心房肌細胞漿中的多肽，腦內分布廣（丘腦、鞍隔、胼詆體、中腦大腦皮質及延髓 ）。 主要作用 1.強大的利尿、利鈉作用 2.拮抗腎素-醛固酮系統，抑制攝鹽，導致低鈉血癥或高鈉血癥(利尿利鈉),位在下丘腦前部渴感閾值:Posm295mosm/kg.H2O時口渴欲飲水下丘腦前外惻損傷尿崩+不思飲水高鈉血癥腦細胞內脫水死亡高血鈉=Posm=細胞內脫水,渴中樞(thirst center),1.高鈉血癥,流行病學：發病率：國內報道大多介于1025；死亡率：持續高鈉血癥大于天，死亡率大于80，有報道急性高血鈉(160 mmol/L)24h，死亡率達74 。如高鈉血癥合并高血糖，則死亡率更高達90。較低鈉血癥難控制，預后也較低鈉血癥差！,病因與發病機理,1.重型顱腦損傷后腦水腫、顱內高壓，大劑量長時間應用脫水劑、利尿劑，限制入液量等因素引起高滲性脫水，血鈉升高。2. 氣管插管、氣管切開、機械通氣、吸痰等經呼吸道丟失水分增多，中樞性高熱、傷口滲出等往往在計算總出入量時被忽略，人為造成出入量負平衡增加，以及腦室外引流、胃管負壓引流、禁食及鼻飼中水量不足等可使體液丟失增多。,3.顱腦損傷直接傷及下丘腦，或重型顱腦損傷后腦挫裂傷、腦水腫致中線結構偏移，下丘腦區域受壓，而致下丘腦促腎上腺皮質激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)異常分泌，刺激醛固酮分泌而保鈉排鉀，使血鈉升高，滲透壓升高,引起中樞性高鈉血癥。血滲透壓的升高使神經細胞脫水，引發抽搐、昏迷。而此類病人渴感不能表達，醫生易誤認為病情加重是因原有腦損傷加重而加大脫水、利尿劑治療，使高鈉血癥進一步加重。,4. 顱腦損傷時交感神經的興奮性增高，交感神經末梢釋放過量的去甲腎上腺素，使（1）ADH分泌減少，腎臟排水增加致失水性高鈉血癥（2）ACTH分泌增加，糖皮質激素的分泌也相應增加，鈉排泄減少。同時，又可因機體應激、創傷性休克及血容量減少，通過腎素一血管緊張素一醛固系統使醛固酮分泌增多，促進腎臟保鈉，體內鈉量增多。,5.腦外傷急性期機體代謝增加、呼吸功能差、肺部感染等機體缺氧致酸性物質增多，糾正代謝性酸中毒時輸入碳酸氫鈉過多，使體內總鈉量增多。6. 外源性糖皮質激素的應用加重鈉潴留亦可能是高鈉血癥的成因之一。7. 補鈉不當，腦手術后鈉潴留可持續23d，以后數日為鈉負平衡。,診斷,顱腦外傷患者 相近時段內三次測定血清鈉150mmolL,治療,150160mmol/L:嚴格限鈉，4.5gd，同時靜注5葡萄糖及10葡萄糖液（內加抵消劑量胰島素），胃管內液體應盡量低鹽或者無鹽。160mmol/L:適當減少或停止使用脫水、利尿劑。胃管注入涼白開水200300ml，Q6H，總量可給予12001800mld；入量全部用葡萄糖注射液（內加抵消劑量胰島素）,注意事項,糾正高鈉血癥不應過急，須在48h內逐步進行，以免加重腦水腫，以每小時降低血漿滲透壓2mosmL為宜。上述方法未見效且病情加重者，也可應用8葡萄糖溶液做透析療法。積極控制血糖。,2.低鈉血癥,中樞性低鈉血癥是由于中樞神經系統的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二種類型，中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區手術和重型顱腦損傷后，約25%的患者為原發性。,流行病學,腦外科手術后SIADH的發生率為28.75%；重度顱腦損傷患者中SIADH發生率為33%；由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH，因此在上述發病率中實際上包括了部分CSWS的病人；有報道重型顱腦外傷病人中CSWS的發生率為71%；一般認為CSWS的發生率高于SIADH。,發病機理,由于顱腦外傷后丘腦下部-垂體系統受損引起促腎上腺皮質激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌異常，導致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產生的一系列神經受損的臨床癥狀，該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當分泌綜合征，簡稱為SIADH。SIADH時可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素，血漿ADH相對于血漿滲透壓不適當的升高，血漿滲透壓降至閾值以下時仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH則相對分泌不足。,（一） SIADH,（二） CSWS,目前機制不是很明確，認為顱腦損傷可能破壞含有ANP（心鈉素）和BNP（腦鈉素）的細胞，同時損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當的分泌。此外當急性顱腦損傷時可產生一種內源性鈉-鉀泵抑制因子，稱地高辛樣物（DLS），該物質可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，從而使用使鈉-鉀交換減少，尿鈉排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越來越多的學者認為CSWS的發病原因與中樞神經系統疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對腎臟神經調節功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關。,臨床特點,（一）SIADH,在無生理性滲透壓刺激的情況下出現抗利尿激素的異常分泌；低鈉血癥伴有高尿滲透壓；常伴有高血容癥（偶為等血容），CVP高；常見于鞍區手術后或重癥顱腦外傷后；,（二）CSWS,由于顱內疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細胞外液減少，動脈瘤性蛛網膜下腔出血時可引起CSWS，CSWS與SIADH不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時給予限水試驗將可能加重血管痙攣，而引起腦缺血；低血容量，CVP低。,（三）CSWS與SIADH的鑒別,有學者提出：每日對顱腦外傷患者定時測體重和中央靜脈壓是診斷CSWS和鑒別SIADH最簡單和實用的方法。,營養性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識障礙，鈉的補充不足，同時常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導致血鈉下降，對于營養性低鈉血癥患者通過常規補充鈉鹽即可得到糾正。,（四）與其他低鈉血癥的監別,中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時給予外源性ADH（如長效尿崩停或彌凝）控制尿崩和及時糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發生。,診斷標準,（一）SIADH,低鈉血癥(20mmol/L或80 mmol/24h,這是確定尿鈉增多的標準，一天按4L算的)；尿滲透壓/血漿滲透壓1；CVP12 cmH2O ；血尿素氮、肌酐和清蛋白濃度在正常低限或低于正常；紅細胞比容80mmol/24h，尿滲透壓血漿滲透壓；尿量1800ml/d；低血容量，CVP6 cmH2O；全身脫水表現 ；肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常；限水后不能矯正反使病情惡化。,治療,低血鈉病人補鈉量的計算公式補鈉量（mmol/L）=（血清鈉正常值-血清鈉測得值）體重 0.6 1克鈉鹽 = 17mmol/L 鈉,神外病人每日鈉、鉀和糖需要量,常用靜脈用液的電解質含量,（一）SIADH：,急性SIADH：1）治療顱腦損傷或其他原發病； 2）對輕癥或無癥狀者：限水，水負平衡 （成人：1L/day，小兒：1L/M2/day）； 3）對重癥者可給予高滲鹽水，必要時可給予速尿 4）必要時調整ACTHADH平衡，予以ACTH 50100U肌注，每天一次，連用一周,慢性SIADH： 1) 長時間限水（1200ml-1800ml/day） 2) 地美環素(Demeclocycline (四環素類藥物) 具有部分拮抗ADH對腎小管的作用) 150-300mg 口服，一次/6小時； 3) 速尿 40mg 口服，一次/天， 同時飲高滲鹽水， 監測并及時糾正堿中毒 4) 苯妥英鈉 100mg 三次/天， 該藥可抑制ADH的釋放；,（二）CSWS,補充血容量，及時糾正休克和貧血，有脫水征象者可補生理鹽水或3%高滲鹽水；口服補鹽可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收，但使用時要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發癥，用法是0.2mg IV；尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正CSWS的低鈉，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理鹽水 靜脈滴注，3060分鐘以上，Q8h；,總的治療原則,1.根據血清鈉計算鈉缺失量，低度或中度缺鈉者第一天補給總缺鈉量的一半，再加每天生理需鈉量約4.5克，以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的形式補給，所剩一半分2至3天以同樣的方式補給；重度缺鈉者第一天補給總缺鈉量的三分之一，再加每天生理需鈉量約4.5克，先以3高滲鹽水250/500ml靜脈滴注，其余以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的形式補給，所剩三分之二分2至3天以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的方式補給；SIADH患者采用限水治療；CSWS充分補水和補鈉。,每天復查血鈉、尿鈉至少一次，升鈉速度以不超過1.0mmo1/LH 為宜，如按以上計算補鈉時血鈉升高過快，應酌情減少每天補鈉量。血鈉、尿鈉恢復正常后仍應適量補鈉3天， 以鞏固治療。,治療時的注意事項,對于CSWS病人要在治療原發病、糾正低血量容的基礎上補充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水。盡量控制補納速度( 20mmol/L/day )，因補鈉過快可引起中樞神經系統的脫髓鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變，CPM），此時病人可出現假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認知障礙等。,CSWS病人重度低鈉者(血鈉5000ml/d或250ml/h或3ml/kg/h）時應先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監測下補鈉，然后適當給予長效尿崩停或彌凝以