急腹癥的診斷與鑒別診斷,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 李小剛,病案,患者，男，68歲。劇烈上腹痛，伴惡心、嘔吐3小時(shí)就診。患者晚餐時(shí)進(jìn)食較多油膩食物、飲白酒約3兩。睡前自覺腹脹、噯氣，自服“江中健胃消食片”后入睡。當(dāng)夜11時(shí)上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶，到附近醫(yī)院就診，肌注阿托品05mg半小時(shí)后癥狀無(wú)緩解。既往有高血壓、膽囊炎病史。體查： BP120/ 75mmHg，急性痛苦面容，面色蒼白，皮膚黏膜未見黃疸。肺部聽診無(wú)異常，心界不大，心律不齊，心率102次/分，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛。莫菲征陰性。WBC9109/L，中性粒細(xì)胞78，血淀粉酶185U/L。胸腹部X線未見異常。B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚。該患者是否為急腹癥？,概念 腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生急劇性變化，產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。共同特點(diǎn) 發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重,分類1、真性內(nèi)臟痛：內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢受刺激；2、體性痛：體腔壁內(nèi)面神經(jīng)末梢受刺激；3、牽涉痛：病變部位與牽涉部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)分布。,診斷,一、病史現(xiàn)病史：圍繞腹痛采集1.誘因2.部位3.腹痛發(fā)作的緩急4.性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛提示炎癥或出血；陣發(fā)性腹痛提示空腔臟器痙攣或阻塞；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重提示炎癥和梗阻并存,5.程度：反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但缺少客觀指標(biāo)。6.伴隨癥狀：消化道癥狀（厭食，惡心，嘔吐，排便情況）；泌尿系；感染中毒癥狀；特殊伴隨癥狀：黃疸肝、膽、胰；,月經(jīng)史 有停經(jīng)史宮外孕 兩次月經(jīng)的中期卵巢濾泡或黃體破裂既往史 疾病史、手術(shù)史、,二、體格檢查重點(diǎn)是腹部體查1.望診 切口疤痕 腹式呼吸 腹股溝區(qū)2.觸診 輕柔。注意腹膜刺激征（化學(xué)刺激）注意：老、弱、兒、產(chǎn)、肥、休克者較輕3.叩診：肝濁界。從非痛區(qū)開始，叩痛最顯著處4.聽診：血管雜音 振水音直腸指檢,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查1、三大常規(guī)2、血液生化3、腹腔穿刺液,影像學(xué)檢查X線、超聲、CT、MRI、DSA等。 內(nèi)鏡檢查,螺旋CT與X線平片,曾經(jīng) X線平片發(fā)揮重要作用； 醫(yī)生對(duì)其依賴程度較大。現(xiàn)在 CT掃描技術(shù)應(yīng)用普及； 改善了急腹癥的診斷。CT優(yōu)點(diǎn)：密度分辨率高，斷面成像，掃描 速度快結(jié)論：CT優(yōu)于X線平片,CT可用于：闌尾炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、胰腺炎、動(dòng)脈瘤破裂、腹部出血、憩室炎、膽囊炎、膽管結(jié)石等。,外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別,病史外科 先有腹痛，后有發(fā)熱，程度重內(nèi)科 腹痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，程度輕外科常有明顯腹部體征內(nèi)科腹部體征不明顯，不固定，癥狀與體征不符,急腹癥的病因和分類,一、炎癥疾病：闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎1、起病后，腹痛漸重漸廣 2、腹痛開始在中腹，逐漸固定在發(fā)病部位3、初期感染癥狀不明顯。漸重4、病程中感染局限性機(jī)會(huì)較大,二、臟器破裂或穿孔性疾病：胃十二指腸穿孔、膽囊穿孔、腸傷寒、腫瘤穿孔、膀胱破裂1、發(fā)病驟、發(fā)展快2、腹痛從病灶開始蔓延全腹3、感染癥狀早、明顯4、腹內(nèi)感染不易局限、易休克,三、腹內(nèi)管狀臟器單純性梗阻疾病：粘連性腸梗阻、膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲1、突然、始即劇痛2、典型為絞痛、陣發(fā)性加劇、間隙可如常3、早期體征不明顯4、全身情況可，除膽總管結(jié)石外、感染癥狀不明顯5、對(duì)癥治療可緩解,四、腹腔內(nèi)臟急性循環(huán)障礙疾病：絞窄性腸梗阻1、突然，始即劇痛2、腹痛為持續(xù)性、陣發(fā)性加重，間隙仍痛3、自行緩解可能性小，臟器壞死為其必然結(jié)果，一旦發(fā)生，病情迅速惡化4、有出血現(xiàn)象：嘔血、便血、腹穿有血性并惡臭,五、腹腔內(nèi)大出血疾病：肝脾破裂及血管破裂1、發(fā)病突然、病情演變決定于出血速度和量2、腹痛開始于病灶部位3、全身感染癥狀不明顯4、有失血表現(xiàn)5、腹穿有不凝血,六、腹腔血管性病變：腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈瘤1、肥胖多見2、有高血壓、高血脂病史3、發(fā)病突然，進(jìn)展很快4、病情重，短時(shí)間內(nèi)休克或死亡,七、其他疾病：腹腔外臟器疾病和全身性疾病1、同時(shí)具有該病的臨床特點(diǎn)2、特殊檢查可以鑒別,常見急腹癥的診斷與鑒別診斷,1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍病史突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛腹膜刺激征氣腹征X線：膈下游離氣體,2、急性膽囊炎常與進(jìn)食油膩食物有關(guān)右上腹劇烈絞痛，放射至右肩及右背部右上腹壓痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性B超可明確診斷,3、急性膽管炎劍突下劇痛，可放射至右肩伴寒戰(zhàn)高熱可有黃疸B超可明確診斷,4、急性胰腺炎多暴飲暴食或飲酒上腹偏左腹痛，持續(xù)劇烈肩部放射痛嘔吐后腹痛不緩解胰腺投影區(qū)有腹膜炎血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有價(jià)值增強(qiáng)CT可確診,5、急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛，轉(zhuǎn)移時(shí)間與闌尾位置和病變的程度有關(guān)右下腹固定壓痛B超有助診斷,6、小腸急性梗阻突然劇烈腹部絞痛，可伴腸鳴嘔吐后腹痛減輕，間隙期無(wú)痛肛門停止排便排氣有腸型和蠕動(dòng)波高調(diào)腸音立位平片可診斷,7、腹部外傷后腹痛出血征象實(shí)質(zhì)臟器破裂腹膜炎空腔臟器破裂B超、X線、CT有助診斷,非外科急性腹痛疾病鑒別診斷,1.肺炎 胸膜炎(1).類似急腹癥 同側(cè)腹痛，多在上、中腹(2).鑒別要點(diǎn) 深呼吸時(shí)疼痛加重，同側(cè)下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱咳嗽、氣急等呼吸道癥狀 同側(cè)下胸部有陽(yáng)性體征或胸膜摩擦音 腹部體征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正常 胸部X線可明確診斷,2.心肌梗塞(1).類似 上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐(2).鑒別要點(diǎn) 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛 重病容，脈率加快，血壓下降，全身情況與腹部體征不符，腸鳴音正常 心律不齊，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶學(xué)指標(biāo)增加，ECG異常，動(dòng)態(tài)變化,3.糖尿病酸中毒(1).類似 全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐明顯(2).鑒別要點(diǎn) 有多飲、多食、多尿、體重下降 起病緩慢、腹痛前有一時(shí)性乏力，脫水和意識(shí)癥狀 腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失 呼吸增強(qiáng)，有酮味，面潮紅 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒糾正后腹痛消失,4.腹型過(guò)敏性紫癜(1).類似 腹中部痛，血便(2).鑒別要點(diǎn) 皮膚，口腔粘膜出血點(diǎn)。齒齦出血。可有關(guān)節(jié)痛。,5. 急性胃腸炎（痢疾） (1).類似 腹絞痛。嘔吐。腹瀉，血性便(2).鑒別要點(diǎn) 飲食不潔史 發(fā)病期 高熱 全身不適 膿血便或糞檢大量膿細(xì)胞 腹柔軟。廣泛輕壓痛,6.急性腎上腺功能衰竭(1).類似 腹中部絞痛 。兩側(cè)上腹部痛。嘔吐。腹瀉(2).鑒別要點(diǎn) 全身虛弱無(wú)力。皮膚色暗。周圍循環(huán)衰竭 腹部體征不明顯。側(cè)腹上方可有壓痛 血鉀升高，ECG不正常,7慢性鉛中毒(1).類似臍周絞痛(2).鑒別要點(diǎn)長(zhǎng)期與鉛接觸史頑固性便秘、腹脹齒齦鉛線，頰粘膜斑點(diǎn)。口內(nèi)金屬味。腹肌柔軟。無(wú)固定壓痛點(diǎn)點(diǎn)彩紅細(xì)胞。堿粒紅細(xì)胞,8腹主動(dòng)脈瘤小破裂(夾層動(dòng)脈瘤)(1).類似劇烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鑒別要點(diǎn)腹深部腫物。搏動(dòng)性，有雜音下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱臍周或側(cè)腹壁瘀斑失血性休克,9、胸肋神經(jīng)根炎和壓痛（帶狀皰疹）1、類似腹痛，局限于一片（2事例）2、鑒別要點(diǎn)疼痛沿肋間神經(jīng)分布，呈束帶狀，止于中線，相應(yīng)區(qū)域皮膚敏感性增加發(fā)病34天后出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)分布脊柱X線檢查可能有骨質(zhì)破壞等病變,10、急性血卟啉病(1).類似腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、腹脹、便秘(2).鑒別 腹部體征不明顯 尿放置后為紅色，卟啉膽原陽(yáng)性 可伴肢體疼痛，輕癱,婦科急腹癥鑒別診斷,1、宮外孕(1).類似腹痛 失血性 腹穿不凝血(2).鑒別要點(diǎn)月經(jīng)過(guò)期，有早孕癥狀和體征，妊免（）雙合診：子宮大、軟、后穹隆穿刺有血卵巢濾泡破裂出血在月經(jīng)周期的中期卵巢黃體破裂出血在后期行經(jīng)之前,2、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)(1).類似急性腹痛，較劇烈。左或右下腹痛劇烈(2).鑒別要點(diǎn) 早期腹部體征不明顯腫瘤缺血壞死后有下腹腹膜刺激征,雙合診盆腔有包塊,3、痛經(jīng)常與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前和/或經(jīng)期出現(xiàn)；以下腹部酸脹痛為主，有時(shí)骶為尾部不適；月經(jīng)結(jié)束后癥狀緩解。腹部癥狀與體征不符。,小兒急腹癥,概述 急腹癥 以急性腹痛為主要癥狀，需要外科處理的一類疾病。主要臨床表現(xiàn) 腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣異常。,小兒腹痛與成人的不同,1、小兒不合作，需特殊的客觀方法；2、小兒病種不同；3、不同年齡小兒診療特點(diǎn)各異。,如何鑒別小兒外科腹痛,腹部拒按、怕震；身體倦曲少動(dòng)；注意小兒體位改變時(shí)的靈敏性和表情反應(yīng)；腹痛持續(xù)6小時(shí)以上多為外科急腹癥。,如何分析小兒急腹癥,局部有壓痛及肌緊張，提示“局部炎癥”，注意壓痛最明顯的部位。腹絞痛、腹脹、腸型者，提示“腸梗阻”腸腔內(nèi)梗阻 以腫物為主；腸腔外梗阻 以腸型為主,腹脹、全腹壓痛、肌緊張、腸鳴音消失，提示“腹膜炎”局灶性或蔓延性原發(fā)性或血源性穿孔性壞死性,小兒腹痛診斷要點(diǎn),1、從腹痛分析至具體疾病不同疾病腹痛性質(zhì)不同：持續(xù)性鈍痛和隱痛 炎癥或出血刺激腹膜；陣發(fā)性腹痛 管道阻塞；持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇 炎癥與梗阻并存。,2、以擬診疾病對(duì)照病人實(shí)際如：擬診闌尾炎，對(duì)照本年齡闌尾炎應(yīng)有的臨床表現(xiàn)，是否符合？不符合者如何解釋？3、進(jìn)一步分期、分型有助于判明有無(wú)手術(shù)指征。,腹部診斷技術(shù),對(duì)比檢查患兒制動(dòng)患兒右手制動(dòng)醫(yī)生一手壓迫壓痛點(diǎn)，一手壓其他部位三固定：固定性質(zhì)；固定位置；固定范圍。,輔助檢查,三層檢查 淺層 皮膚過(guò)敏或腸型； 中層 壓痛、肌緊張； 深層 腫物及深壓痛。三次檢查 不同時(shí)間的檢查對(duì)照，三次檢查必須一致才能成為“固定”的體征。 就診時(shí)檢查一次； 化驗(yàn)血尿后檢查一次； 住院后再重復(fù)檢查一次。,輔助檢查,1、腹腔穿刺 穿出液檢查結(jié)果可疑時(shí)，應(yīng)在對(duì)側(cè)重復(fù)穿刺；懷疑刺入腸腔時(shí)盡量抽盡； 腸脹氣嚴(yán)重時(shí)避免腹腔穿刺。2、X線檢查立位 有無(wú)氣腹或液氣平面； 臥位 鋇餐或鋇灌腸,住院觀察指征：發(fā)病不足6小時(shí)，診斷不明；發(fā)病超過(guò)6小時(shí)但不排除腸壞死、腸穿孔；觀察的同時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行相應(yīng)檢查 ；觀察的同時(shí)進(jìn)行前期治療。,剖腹或腹腔鏡檢查,指征：12小時(shí)以上診斷不明，且不能排除腸絞窄或腸壞死。開腹探查指征：腹膜刺激征伴休克；腹穿血性液；氣腹征明顯；X線示結(jié)腸癟陷，小腸張力高；腹穿液為膽汁、糞便或淀粉酶高；腹有腫物伴腹膜炎。,急腹癥診斷思維程序,4個(gè)問(wèn)題：（1）是外科急腹癥還是內(nèi)科疾病所致的急性腹痛（2）是哪一類型的急腹癥（3）是否需要手術(shù)（4）是急癥手術(shù)還是觀察后決定,急腹癥診斷不明的處理原則,1、嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)檢查分析。2、慎用鎮(zhèn)痛劑，以免影響病情觀察。3、同時(shí)進(jìn)行必要的處理。 4、剖腹探查指征（1）疑有腹腔內(nèi)出血不止。（2）疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重腹膜炎（3）經(jīng)密切觀察和積極治療后，腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重。,病案解析,1、本例不是急腹癥缺乏急腹癥所含