肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南,肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中絕大多數。,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。 PTE為DVT的并發癥。 PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE），為VTE的二種類別。,危險因素,靜脈血液瘀滯靜脈系統內皮損傷血液高凝狀態,原發性危險因素：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床表現。 繼發性危險因素：指后天獲得的易發生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡可作為獨立的危險因素，隨著年齡的增長，VTE的發病率逐漸增高。,癥狀,PTE的臨床癥狀缺乏特異性呼吸困難及氣促（80-90%）：是最常見的癥狀，尤其以活動后明顯。 胸痛：包括胸膜炎性痛（40-70%）和心絞痛樣痛（4-12%） 暈厥（11-20%）：可作為PTE的唯一或首發癥狀 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%） 咯血（11-30%）：常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽（20-37%） 心悸（10-18%）而臨床上出現PI三聯癥（呼吸困難、胸痛及咯血）不足30%,體征：,呼吸急促（70%）：R20次/min，是最常見的體征心動過速（30-40%）血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克紫紺（11-16%）發熱（43%）：多為低熱，少數患者可有中度以上的發熱（7%）頸靜脈充盈或搏動（12%）肺部可聞及哮鳴音（5%）和細濕性啰音（18-51%），偶可聞及血管雜音胸腔積液的相應體征（24-30%）肺動脈瓣區第二音亢進或分裂（23%），P2A2，三尖瓣區收縮期雜音,深靜脈血栓的癥狀與體征,在注意PTE的相關癥狀和體征并考慮PTE的同時，要注意發現是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。,動脈血氣分析,常表現為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。部分患者的結果可以正常。,心電圖,大多數病例表現有非特異性心電圖異常。較為多見的表現包括V1-V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現SQT征（I導S波加深，III導出現Q/q波及T波倒置）；其它有完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉位。觀察到心電圖的動態改變較靜態異常對于提示PTE具有更大意義。,胸部X線平片,多有異常表現，但缺乏特異性。可表現為：區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴大；患側橫膈抬高；少-中量胸腔積液征等。,超聲心動圖,在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于嚴重的PTE病例，超聲心動圖檢查可以發現右室壁局部運動幅度降低；右心室或右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。以上征象說明肺動脈高壓、右室高負荷和肺源性心臟病，提示或高度懷疑PTE,但不能作為PTE的確定診斷標準。檢查時同時注意右心室壁的厚度，如果增厚提示慢性肺源性心臟病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在右房或右室發現血栓，同時患者臨床表現負荷PTE，可以做出診斷。,D-dimer,在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高，對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE。,核素肺通氣/灌注掃描,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般將掃描結果分為三類：高度可能（其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常）；正常或接近正常；非診斷性異常（其征象介于高度可能與正常之間）,CT肺血管造影,能夠發現段以上肺動脈內的栓子，是PTE的確診手段之一。直接征象為：肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。CT對亞段PTE的診斷價值有限。,MRI,對段以上肺動脈內栓子診斷敏感性與特異性均較高，避免了注射碘造影劑過敏的缺點。,肺動脈造影,為PTE診斷的經典與參比方法直接征象：肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲若缺乏直接征象，不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創性檢查，發生致命性或嚴重并發癥的可能性分別為0.1-1.5%，應嚴格掌握其適應癥。,DVT的輔助檢查,超聲技術，MRI，肢體阻抗容積圖，放射性核素靜脈造影，靜脈造影,注：當存在休克或低血壓時無需檢測右心室功能及心肌損傷指標即歸類為高危,基于肺栓塞相關早期病死率的危險分層,診斷,危險分層：肺栓塞相關早期死亡風險的預期水平代替以往大面積、次大面積、非大面積。右心功能不全指標：超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重；螺旋CT示右室擴大；BNP升高；右心導管檢查右心壓力增高 由于心肌損傷標志物（肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I）陽性與急性肺栓塞患者短期病死率有關，因此新指南引入心肌損傷標志物作為危險分層指標。,臨床患病概率評估,聯合運用臨床癥狀、體征、常規檢查等評價患者患病概率 運用最多的是Wells建立的加拿大評分系統（三分類法低、中、高度患病概率，二分類法很可能、不太可能存在肺栓塞）,DVT的臨床體征3分肺栓塞以外其他診斷可能性小3分既往DVT或肺栓塞1.5分近期手術或制動1.5分心率100次/分1.5分癌癥1分咯血1分三分類法中0-1分為低度，2-6分為中度，=7分為高度二分類法中0-4分為不太可能，=4分為很可能,診斷策略：,疑似高危患者：表現出休克、低血壓等顯著的臨床問題，需與心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主動脈夾層等疾病鑒別。超聲心動圖是有效的檢查，但是只有在患者病情高度不穩定或不能提供其他檢查尤其是CT檢查時，方可憑借相對間接的超聲檢查結果作出肺栓塞診斷并給予PTE的特異性治療。經過支持治療，待患者病情穩定后，則需進一步明確診斷，CT血管造影常可以確診。患者病情穩定仍需首先進行CT檢查，確診后再進行特異性治療,能否立即行CT檢查,可行CT檢查且患者病情穩定,否,陰性,是,CT檢查,不能提供其他檢查或患者病情不穩定,疑似高危肺栓塞（休克或低血壓）,超聲心動右心室超負荷,陽性,是,否,尋找其他原因不宜行溶栓及血栓清除術治療,肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓清除術治療,尋找其他原因不宜行溶栓及血栓清除術治療,疑似非高危肺栓塞患者：先進行臨床患病概率評估對低、中度臨床患病概率者先D-dimer增高CT血管造影對高度臨床患病概率者首選CT血管造影使用單排螺旋CT時，必做加壓靜脈超聲，當CT相對禁忌癥（腎衰、造影劑過敏）時，可選擇加壓靜脈超聲，當D-dimer增高，而CT檢查有相對禁忌時，可行肺通氣灌注顯像對于疑似非高危肺栓塞患者，超聲心動圖主要用于預后分層。,關于慢性栓塞性肺動脈高壓,對于證實存在肺動脈內血栓栓塞的病例，尚不能即確認其屬于急性PTE，因其中部分病例可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓的急性加重。此時需注意追溯該例有無呈慢性、進行性病程經過的肺動脈高壓的相關表現，如進行性的呼吸困難、雙下肢水腫、反復暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原發性肺動脈高壓、間質性肺疾病、結締組織病、左心功能不全等。在此類病例常可發現DVT存在。,治療：急性PTE的治療,一般處理：對高度疑診或確診PTE的患者，應進行嚴密監護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化，對高危患者可收入ICU病房；為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應予以安慰并可適當使用鎮靜劑；胸痛則可予以止痛劑；對于發熱、咳嗽等癥狀可給予相應的對癥治療。,呼吸循環支持治療：對有低氧血癥患者，采用能夠經鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻面罩無創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。應避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應用機械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對循環的不利影響。對于出現右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺或多巴胺；若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對于液體負荷療法需持審慎態度，因過大的液體負荷可能會加重右室擴張并進而影響心排血量，一般所予負荷量限于500ml之內。,溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重PTE患者病死率和復發率。對于有心源性休克和持續低血壓表現的高危肺栓塞患者，為一線治療 。,非高危患者不推薦常規溶栓治療中危患者：全面考慮出血風險后，可給予溶栓治療低危患者：不用溶栓治療,溶栓治療的并發癥為出血，用藥前應充分評估出血風險，必要時應配血，做好輸血準備，溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血檢測，避免反復穿刺血管。,絕對禁忌癥：活動性內出血；近期自發性顱內出血。 相對禁忌癥：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性中風；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數低于100109/l；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變；出血性疾病等。對于高危PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌癥應被視為相對禁忌癥,溶栓藥物尿激酶（UK）；負荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU/kg/h持續靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案：20000IU/kg持續靜脈滴注2h。鏈激酶（SK）：負荷量250000IU，靜脈注射30min，隨后以100000IU/h持續靜脈滴注24h。用藥前肌注苯海拉明或地塞米松，防止過敏反應。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：50mg持續靜脈滴注2h。,注：使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素無特殊要求。溶栓治療結束后，應每2-4h測定1次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），當其水平低于正常值的2倍，即應重新開始規范的肝素治療。溶栓治療后應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態觀察，評估溶栓療效。溶栓的時間窗式14天以內。對有溶栓指征的病例盡早開始溶栓治療。,抗凝治療：確診肺栓塞及診斷過程中高、中度患病概率的患者立即抗凝治療。目前臨床上應用能夠的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素、磺達肝葵鈉、華法林。除伴有出血或嚴重腎功能不全的高危患者外，低分子肝素或磺達肝葵鈉優于普通肝素。對血液動力學不穩定的患者不推薦使用低分子肝素。一般認為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE和DVT的抗凝要求。,應用肝素/低分子肝素前應測定基礎APTT、PT及血常規；注意是否存在抗凝的禁忌癥，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌癥屬相對禁忌癥。,肝素的推薦用法：予2000-5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之18IU/kg/h持續靜脈滴注。在開始治療的最初24h內每4-6h測定APTT，根據APTT調整劑量，盡快使APTT達到并維持正常值的1.5-2.5倍。達穩定治療水平后，改每天上午測定APTT1次。使用肝素抗凝務必達有效水平。若抗凝不充分將嚴重影響療效并可導致血栓復發率的顯著增高，可調整肝素劑量。,根據APTT檢測結果調整靜脈肝素劑量的方法,肝素亦可用皮下注射方式給藥，一般先予靜脈注射負荷量2000-5000IU，然后按250IU/kg劑量每12h皮下注射1次。調節注射劑量使注射后6-8h的APTT達到治療水平。因肝素可能會引起血小板減少癥（HIT），在使用肝素的第3-5天必須復查血小板計數。若較長時間使用肝素，尚應在第7-10天和14天復查。HIT很少出現于肝素治療的2周后。若出現血小板迅速或持續降低達30%以上，或血小板計數100109/L，應停用肝素。一般在停用肝素后10天內血小板開始逐漸恢復。,低分子肝素的推薦用法 Alteparin鈉：200IU/kg SC qd，單次劑量不超過18000IU。Enoxaparin鈉：1mg/kg SC q12h，或1.5mg/kg SC qd，單次劑量不超過180mg。Nadroparin鈣：86IU/kg SC q12h，連用10天，或171IU/kg SC qd，單次劑量不超過17100IU。Tinzaparin鈉：175IU/kg SC qd。,在應用低分子肝素前5-7天內無需檢測血小板數量，但療程長于7天時，需開始每隔2-3天檢查血小板計數。低分子肝素由腎臟清除，對于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎用。若應用需減量并檢測血漿抗Xa因子活性。肝素或低分子肝素需至少應用5天，直到臨床情況平穩。對高危或髂股靜脈血栓，肝素約使用至10天或更長。,黃達肝葵鈉用法：體重100kg，10mg qd不必檢測血小板計數禁忌癥為肌酐清除率20ml/min的嚴重腎功能衰竭,重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：對合并有血小板減少的VTE和HIT的病例，可使用重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數升至100109/L時再予華法林治療。,華法林：可以在肝素/低分子肝素開始應用后的第1-3天加華法林，初始劑量為3-5mg/d。華法林與肝素/低分子肝素需至少重疊應用4-5天，當連續2天測定的INR值達到2.5時，或PT延長至1.5-2.5倍時，即可停止使用肝素/低分子肝素，單獨口服華法林治療。應根據INR或PT調節華法林的劑量，在達到治療水平前，應每日測定INR，其后2周每周檢測2-3次，以后根據INR的穩定情況每周檢測1次或更少。若行長期治療，約每4周測定INR并調整華法林劑量1次。,抗凝療程：一般口服華法林的療程至少為3-6個月。部分病例的危險因素短期可以清除，例如服雌激素或臨時制動，療程可能為3個月。對于栓子來源不明的首發病例，需至少給予6月的抗凝對復發性VTE、合并肺心病或危險因素長期存在者，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合癥、抗凝血酶III缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時間應更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。妊