腦血管疾病的血壓管理,NICU 陳潔,腦血流量:系指腦在單位時(shí)間流經(jīng)的血液量而言。（CBF）腦灌注壓：腦灌注壓（CPP）是在動(dòng)脈之間發(fā)現(xiàn)的壓力，所謂的差異平均動(dòng)脈壓（MAP）和頭蓋骨內(nèi)的（跨顱壓力或ICP）的壓力。CBF與CPP成正比,與血管阻力(CVR)成反比.CBF=CPP/CVRCPP=MAP-ICP,基本定義,MAP (平均動(dòng)脈壓=舒張壓+ 1 /3脈壓)一旦平均動(dòng)脈壓降低至60mmHg以下時(shí), 腦血流量就會(huì)顯著減少, 引起腦組織的血液灌注不足, 導(dǎo)致腦功能障礙; 但當(dāng)平均動(dòng)脈壓 140mmHg時(shí),可因毛細(xì)血管壓過(guò)高而引起腦水腫, 甚至危及生命。因此應(yīng)根據(jù)平均動(dòng)脈壓進(jìn)行血壓的合理調(diào)整.病理情況下,一旦腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損,腦血流量和腦血容量將隨動(dòng)脈壓的波動(dòng)而被動(dòng)變化,基本定義,腦損傷患者,ICP增高接近或達(dá)到平均動(dòng)脈壓水平時(shí),CPP急劇下降,腦血流完全終止,通常是進(jìn)入腦死亡的最后通路.腦血管介入治療如球囊擴(kuò)張術(shù),動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù),改變?cè)械膭?dòng)脈管徑,引起血流動(dòng)力學(xué)的改變,影響腦組織的灌流,若低于腦組織的灌注域, 即可出現(xiàn)腦功能障礙。此時(shí)如及時(shí)恢復(fù)腦組織的灌流, 尚能挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞, 否則將導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷,對(duì)血壓應(yīng)做嚴(yán)格監(jiān)控.,基本定義,腦出血急性期常伴有血壓升高, 研究表明當(dāng)平均動(dòng)脈壓MAP (平均動(dòng)脈壓=舒張壓+ 1 /3脈壓) 140mmHg ( 1mmHg= 01133kPa) 或降顱壓后收縮壓仍 180mmHg, 舒張壓120mmHg時(shí), 死亡率明顯升高.腦出血后血壓升高是一種自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制, 腦出血血腫的占位效應(yīng)和出血灶周?chē)乃[可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高, 通過(guò)Cush ing反應(yīng)反射性地引起血壓升高, 從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量和腦灌注壓。這種反射性的血壓升高是一種高級(jí)的保護(hù)機(jī)制, 因此對(duì)于腦出血后的血壓升高不應(yīng)過(guò)于積極的降低血壓,否則會(huì)破壞此種保護(hù)性的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制.,高血壓腦出血具體管理策略,有作者報(bào)道高血壓腦出血后將血壓控制在( 161 180) / ( 91 100) mmHg和( 181 200) / ( 101 110) mmHg的患者,其預(yù)后比血壓降至正常或血壓高于( 181 200 ) / ( 101 110) mmHg而未進(jìn)行控制的患者明顯好。這說(shuō)明腦出血急性期對(duì)血壓的控制要適度, 控制過(guò)度或任其升高而不進(jìn)行處理,這兩種做法對(duì)患者的預(yù)后都不利。,高血壓腦出血具體管理策略,將血壓控制在一個(gè)理想的范圍內(nèi)可以保證腦組織獲得足夠的血流量, 從而使腦循環(huán)得到改善, 腦細(xì)胞功能得以恢復(fù)。對(duì)于血壓的調(diào)控要參考患者病前的基礎(chǔ)血壓, 病前不同的血壓水平對(duì)腦出血患者的神經(jīng)功能的預(yù)后有著不同的影響。目前公認(rèn)腦出血后血壓維持在( 161 200) / ( 91 110) mmHg能明顯改善腦出血患者神經(jīng)功能的缺損,高血壓腦出血具體管理策略,術(shù)前血壓管理 合并心血管疾病的患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg以下合并糖尿病或者尿蛋白陽(yáng)性的慢性腎病患者目標(biāo)血壓為130/80mmHg以下而只要高危患者,則血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下,腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理,對(duì)于有嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或頸動(dòng)脈閉塞的患者,其腦組織的灌流依賴(lài)較高的血壓,降低血壓反而會(huì)加重腦缺血甚至引起腦梗死.,腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理,術(shù)中及術(shù)后血壓管理患者進(jìn)入手術(shù)室后,常常會(huì)出現(xiàn)血壓增高、心率加快，明顯與術(shù)前基礎(chǔ)血壓不符，應(yīng)仔細(xì)分析原因。排除疼痛，體位及其他不適，適當(dāng)安慰患者。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后常常引起腦血流動(dòng)力學(xué)變化，包括低血流動(dòng)力學(xué)變化和高血流動(dòng)力學(xué)變化。前者主要包括低血壓（通常定義為收縮壓90mmHg)和心動(dòng)過(guò)緩(通常定義為心率90mmHg或通過(guò)藥物很快恢復(fù).持續(xù)性低血壓:持續(xù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí),仍需藥物維持,最多可達(dá)10天.誘發(fā)因素:球囊擴(kuò)張且求擴(kuò)壓力持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),雙側(cè)頸動(dòng)脈支架等.,腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理,對(duì)于持續(xù)性低血壓處理:可予多巴胺靜脈泵如注射維持,將血壓調(diào)整到收縮壓低于基礎(chǔ)20mmHg左右維持,根據(jù)血壓變化動(dòng)態(tài)調(diào)整多巴胺.如果多巴胺作用不明顯,加用間羥胺.所有術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)低血壓的病人,在血壓未恢復(fù)并穩(wěn)定在術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平者不宜服用降壓藥.,腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理,血壓的監(jiān)測(cè): 術(shù)前常規(guī)測(cè)基礎(chǔ)血壓,術(shù)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)心率、血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于無(wú)低血壓的病人，可維持在1次/5-15分鐘,血壓穩(wěn)定3小時(shí)后可改為1次/半小時(shí),持續(xù)24小時(shí).根據(jù)藥物的調(diào)整對(duì)測(cè)量頻率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié).,腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理,高灌注綜合癥和高血壓高灌注定義:腦血管狹窄解除后同側(cè)腦血流超過(guò)正常水平一倍或以上,臨床上表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能障礙及顱內(nèi)出血。危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制：研究表明，頸動(dòng)脈或顱內(nèi)血管支架術(shù)后高灌注綜合癥的危險(xiǎn)因素有腦血管儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后高血壓，高灌注狀態(tài)持續(xù)超過(guò)數(shù)小時(shí)。發(fā)病機(jī)制是：在狹窄解除后術(shù)側(cè)（偶為對(duì)側(cè)）顱內(nèi)血流量明顯增加，特別是腦血流量超過(guò)平時(shí)的一半以上時(shí)，毛細(xì)血管床的灌注壓急劇增加，破壞了血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀體征。,腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理,控制高灌注就是要控制高血壓。治療高血壓的藥物中血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）及鈣離子拮抗劑均可擴(kuò)張血管，進(jìn)一步增加毛細(xì)血管床的灌注，因此不能使用。臨床上常用的藥物是 受體和 受體拮抗劑，這類(lèi)藥物不僅可以降低血壓，且不擴(kuò)張顱內(nèi)毛細(xì)血管床，對(duì)顱內(nèi)壓無(wú)明顯影響。,腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后：血壓維持120-130/80-90mmHg,以增加腦灌注,防止腦組織缺血,缺氧.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形介入術(shù)后:控制血壓在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的75%或使收縮壓和舒張壓均降低20mmHg,同時(shí)避免血壓大幅波動(dòng).CCF:控制性低血壓,血壓波動(dòng)范圍不超過(guò)10mmHg,一般降至原基礎(chǔ)血壓的2/3,但收縮壓不能低于80mmHG,否則影響腎灌注.頸動(dòng)