高尿酸血癥與痛風的診治,廈門市第二醫院風濕免疫科 馮亮華,1,我國高尿酸血癥與痛風發病率逐年上升,高尿酸 血癥發病率（%）,痛風發病率,朱深銀,周遠大,杜冠華, 醫藥導報2006年8月第25卷第8期803-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 痛風與高尿酸血癥的流行病學研究進展.疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,中國目前：高尿酸血癥1.2億，痛風1700萬,2,我國痛風患者現狀的調查,疼 痛 未 頻 繁 發 作,擔心長期用藥的 副 作 用,不能堅持長期用藥,降尿酸中誘發急性發作,痛風治療率雖然較高,但因不規范治療,不能長期降尿酸,致達標率差,3,嘌呤的代謝與清除,尿酸是嘌呤代謝的終產物,細胞代謝分解的核酸,其它嘌呤類化合物,食物中的嘌呤,尿酸,內源性80%,外源性20%,酶 酶 酶,尿囊素allantoin,尿酸酶,動物,4,正常人體內尿酸池平均1200mg,每天產生尿酸750mg,2/3(500mg),1/3(250mg),尿酸鈉,尿酸鈉,尿囊素+CO2,細 菌,產生10%,90%排泄,Gout,5,高尿酸血癥的定義,ACR、EULAR、日本、臺灣、風濕： 不分性別、年齡： SUA7mg/dl心血管、內分泌： 男性SUA7mg/dl 女性SUA6mg/dl (1mg/dl=59.5mol/L),6,沉積于關節,痛風性關節炎,刺激 血管壁,動脈粥樣硬化,沉積于腎臟,痛風性腎病尿酸結石,損傷 胰腺B細胞,關節變形,尿 毒 癥,冠心病/高血壓/腦卒中,糖尿病/代謝綜合征,高尿酸血癥的危害,痛風范疇與概念,是一組綜合征： 關節炎、痛風石、尿路結石、痛風性腎病 病因：嘌呤代謝紊亂及（或）血尿酸升高引起的。 晶體性關節炎單尿酸鈉（MSU）、焦磷酸鈣雙水化物（CPPD）、羧基鈣磷灰石（HA）和草酸鈣鹽（CaOx）結晶,8,痛風的分類,原發性痛風：尿酸排泄減少（90%）：腎小球濾過減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結晶在泌尿系沉積。尿酸產生增多（10%）：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿酸排出超過 3.57mmol（600mg），可認為是尿酸生成過多。由于上述嘌呤代謝中酶的缺陷。繼發性痛風：腎臟疾病（慢性腎功能衰竭）致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄,9,痛風的臨床表現,無癥狀期（無癥狀高尿酸血癥）急性關節炎期（急性痛風性關節炎）間歇期痛風石及慢性關節炎期（慢性痛風性關節炎）腎臟病變(痛風性腎病、尿酸結石、急性尿酸性腎病),10,痛風的危害性 -與多種疾病密切相關,美國第三次營養與健康調查：痛風者易發生心梗和心衰，且高尿酸明顯增加高血壓、糖尿病、腦卒中、腎病、心肌梗死和心衰患病率,痛風與疾病患病率,患病率（%）,11,1977年ACR急性痛風性關節炎分類標準,1. 關節液中有特異性尿酸鹽結晶，或2. 用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或3. 具備以下12條（臨床、實驗室、X線表現）中6條（1）急性關節炎發作1次（2）炎癥反應在1天內達高峰（3）單關節炎發作（4）可見關節發紅（5）第一跖趾關節疼痛或腫脹（6）單側第一跖趾關節受累（7）單側跗骨關節受累（8）可疑痛風石（9）高尿酸血癥（10）不對稱關節內腫脹（X線證實）（11）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）（12）關節炎發作時關節液微生物培養陰性,痛風的診斷（分類）標準,12,1、下肢急性單關節發作，快速進展的劇烈疼痛、腫脹和壓痛，并在6-12小時達高峰，尤其是伴有皮膚表面發紅，雖對痛風診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥（1B）2、雖然只有關節液或痛風石中證實存在尿酸鹽晶體才能確診痛風，但當患者出現痛風的典型癥狀時，單憑臨床診斷是合理準確的（1B）3、盡管血尿酸使痛風是重要的危險因素，但血尿酸水平不能確診或排除痛風，因為多數高尿酸血癥者并不發展為痛風，而在痛風急性發作期血尿酸水平可以正常（2C）4、一旦從未確診的炎性關節中獲得關節液標本時，推薦常規進行尿酸鈉晶體檢查（2D）5、當痛風的診斷有疑問時，間歇期在無癥狀關節內發現尿酸鈉晶體可以確診（2D）,2011年EULAR診斷建議,13,2011年EULAR診斷建議,6、痛風和感染可以共存，因此當懷疑感染性關節炎時，即使發現尿酸鈉晶體，仍需做關節液革蘭氏染色和細菌培養（1D）7、評估腎臟尿酸排泄對于痛風患者幾乎沒有必要。然而，對青年起病痛風（年齡1次/年） 慢性痛風性關節炎 痛風石沉積 泌尿系結石 影像學出現痛風的典型表現,32,降尿酸藥物分類,33,輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型,別嘌呤醇引起的皮疹,34,降尿酸藥物作用機制比較,近曲小管,別嘌呤醇黃嘌呤氧化酶抑制劑,苯溴馬隆尿酸-有機陰離子轉運蛋白 （URAT-1）抑制劑,分泌,腎小球,腎小球濾過,尿酸,35,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識2009,高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識2013,歐洲抗風濕聯盟EULAR共識2006,共同推薦苯溴馬隆用于輕到中度腎功能不全患者,爾同舒：國內外指南共同推薦,日本高尿酸血癥、痛風治療指南（2011）,2004年初在日本申請上市,2008年10月歐洲EMEA 上市,2009年2月美國FDA批準上市,2012ACR指南推薦高尿酸血癥治療一線用藥,非布司他,非布司他（Febuxostat）由日本帝人公司研發，為新一代黃嘌呤氧化酶抑制劑,美國FDA批準的適應癥用于痛風高尿酸血癥治療,高尿酸血癥、痛風患者藥物治療的一線用藥痛風性腎病的首選藥物,37,降尿酸藥物對比,38,39,各國指南建議：控制痛風尿酸須長期達標,2014,2013,2011,2007,歐洲14國痛風診治指南,痛風治療目標為血尿酸水平長期360mol/L，最好300mol/L.,高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識,血尿酸長期控制目標：360mol/L；痛風患者300mol/L.,原發性痛風診斷和治療指南,為減少或清除體內沉積的尿酸晶體，長期甚至終身治療，使血尿酸360mol/L.,英國風濕病學會痛風管理指南,復發性、間歇期及慢性痛風，血尿酸水平應維持在300mol/L以下.,長期達標,血尿酸越低，痛風復發率越低,arthritis rheum 2004;51(3);