膽囊惡性腫瘤,1,病史匯報,1,疾病相關知識,2,護理診斷與護理措施,3,健康教育,4,2,病史匯報,患者一般情況患者孫，男，68歲，漢族，已婚，農民，無高血壓、糖尿病、肝炎、結核病史。二、現病史患者系“腹脹、乏力、納差1月余”入院。患者2016年11月出現腹脹、乏力、納差，伴有盜汗，夜間腹脹加重，影響睡眠，俯臥位后稍緩解。就診合肥市第一人民醫院，2016-12-25胸腹部CT平掃：膽囊內密度不均及腹膜后多發團塊影；肝內膽管及膽總管輕度擴張。腫瘤標志物：CEA 102.47ng/ml，CA19-9、PSA、SCC均正常。現為求進一步治療入住我科。,3,病史匯報,三、既往史一般健康狀況：一般 疾病史：無傳染病史：無 預防接種史：無 手術外傷史：1970年因“腸梗阻”于合肥市第一人民醫院行“腸粘連松解術”。外傷：無 輸血史：無 藥物過敏史：無,4,病史匯報,四、個人、婚育及家族史經常居留地：長豐縣疫水接觸史：無吸煙史：有 25支/天，40年 戒煙： 是，2016年12月飲酒史：少量 戒酒：是，2016年12月 毒品接觸史：無結婚年齡22歲，育3子女，配偶體健否認家族遺傳史,5,病史匯報,五、查體：T：36.3 ，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，KPS 80分。神清，精神尚可，發育正常，營養良好。全身皮膚黏膜無明顯黃染及出血點，淺表淋巴結無明顯腫大。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，未聞及額外心音及病理性雜音。腹部正中偏右可見長約5cm陳舊性手術疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韌，輕壓痛，余腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。病理征未引出,6,病史匯報,入院后檢查結果：血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、免疫十項無明顯異常。上腹部增強CT：1.膽囊結石，膽囊頸壁不均勻增厚，考慮膽囊癌可能；2.肝內膽管擴張；3.腹膜后多發腫大淋巴結；4.左腎結石。,7,病史匯報,2016-12-31我院上腹部增強CT,8,患者診斷：1.膽囊癌伴肝門區、腹膜后淋巴結轉移（T3N2M0,IVB期，AJCC 2010年TNM分期）2.膽囊結石,病史匯報,9,入院后治療：2017.01.01開始行單藥紫杉醇（120mg d1,8）方案化療1程。2017.01.06起開始行膽囊病灶及腹腔淋巴轉移灶精確放療，DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。,病史匯報,10,概述,什么是膽囊癌呢？1.膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，發病率逐年上升，占膽囊手術的2%，占全部尸解病例的0.5%。主要發生在年齡50歲的中老年，女性患者為男性患者的3倍多。2.膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發，在中國西北地區發病率較高。3.惡性程度高、易早期轉移、難于早期發現、對化療藥物不敏感等特點因而術前確診為膽囊癌的患者，遠期療效差于肝癌及胰腺癌。4.膽囊癌是一種非常嚴重的消化道疾病，隨著病情發展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質，而膽囊癌會降低膽汁質量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現。可能會發生轉移和擴散，嚴重到威脅患者的生命安全。,11,12,組織學分類及好發部位,腺癌,鱗癌,混合癌,未分化癌,膽囊體和底部,13,病因,膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素,單擊添加,尚不清楚,嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機會，故也就增加了患膽囊癌的可能性。,亞硝酸基胺等致痛劑,膽囊息肉膽囊腺瘤、腺肌瘤,有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發生反復損傷、修復、異型化，最后導致癌變有關。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉化為致癌物質。這也是引發膽囊癌的病因。,14,病理分期：2010 AJCC 膽囊癌TNM分期,15,臨床表現,膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發熱：多出現于癌腫晚期，25.9%的病人出現發熱，并可有高熱持續不退。黃疸：由于癌腫的擴散，約有1/31/2患者出現黃疸。少數病人的黃疸為首發癥狀，多數黃疸出現在疼痛之后，黃疸呈持續性，進行性加重，少數病人表現為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。,16,臨床表現,膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大 癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時，肝臟會出現腫大。脾腫大 膽囊癌晚期出現膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染 這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現在病變早期，但隨著膽囊癌患者病情發展，阻塞情況的加重即可出現皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴重。膽囊腫大 對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。消化不良 消化不良、厭油膩、噯氣、胃納不佳。這是由于膽囊功能不足以對脂肪物質進行消化所致,17,轉移途徑,淋巴轉移：膽囊癌最常見的轉移途徑之一，膽囊癌晚期，癌細胞會經里邊轉移到患者的鎖骨或肝臟血性轉移：隨著癌腫組織的生長，當癌腫體積超過粘膜時，癌細胞也可發生神經周圍和血管轉移。膽囊癌腫可以向下擴展并造成膽管梗阻，血行的遠隔轉移，常累及肺、骨骼和腎臟直接侵潤：有半數以上膽囊癌患者早晚期癌細胞可直接侵潤到鄰近器官，按其轉移順序依次為肝、十二指腸、膽管、胃、胰、網膜、結腸和腹壁膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉移早且廣泛，以淋巴轉移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結，然后轉移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結以及腹主動脈旁淋巴結。肝內轉移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結轉移所致。,18,臨床表現,右上腹包塊 右上腹或上腹部出現腫塊。因腫瘤迅速增長阻塞膽總管使膽囊腫大；如侵犯十二指腸也可以引起梗阻；另外腫瘤侵犯及肝胃胰也可出現相應部位包塊黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現，病變多已到了晚期。右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續性疼痛，并可有陣發性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結石、炎癥并存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現持續性隱痛或鈍痛，有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(90%)出現消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新換代功能，不能對脂肪物質進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。,19,B超檢查,CT掃描,細胞學檢查,彩色多普勒血流顯像,輔助檢查,ERCP,20,輔助檢查,實驗室檢查,CEA、CA-199、CA-125（無特異性）,B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內新生物，也可發現肝內轉移灶或腫大的淋巴結;MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導下經皮膽囊細針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。,21,膽囊癌的并發癥,膽囊癌可以并發哪些疾病？并發癥有膽囊感染，積膿，穿孔，以及肝膿腫，膈下膿腫，胰腺炎，門靜脈血栓形成，腸梗阻，胃腸道與腹腔內出血等，也可與附近胃腸道形成瘺管。1.多數病例表現逐漸消瘦，體重減輕，乏力，呈現惡病體質。2.部分病例鎖骨上可觸及轉移之淋巴結，亦可有乳房等處的轉移性腫塊出現。3.晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭表現。4.膿腫 膽總管梗阻可引起多發性肝膿腫，在發生腫瘤的膽囊腔內或其周圍形成膿腫是常見的。,22,治療原則,0期及T1a期實施單純膽囊切除術即可達到根治性治療的目的，首選腹腔鏡下膽囊切除T1b期因可能存在早期淋巴轉移，建議行膽囊癌根治性切除術，術后輔助化療和放療還有爭議期應行膽囊癌根治性切除術及術后輔助治療，可明顯提高5 年存活率A 期的手術方式主要是膽囊癌根治性切除術，但如果膽囊癌同時侵犯肝外其他臟器，需聯合臟器切除B 期膽囊癌合并肝門淋巴結轉移，手術更加強調區域淋巴結清掃。A 期可以考慮肝胰十二指腸切除術，但非遠處轉移的B期膽囊癌行肝胰十二指腸切除術及淋巴結清掃術的5 年存活率低至3%，且其并發癥發生率高達34%70%，因此不建議手術。,23,24,25,手術,治療包括單純膽囊切除、膽囊癌根治性切除、膽囊癌擴大根治性切除以及膽囊癌姑息性切除、膽道內外引流術等。根治性手術范圍包括完整的膽囊切除、肝十二指腸韌帶淋巴結（包括肝門部淋巴結）清掃和楔形切除膽囊床2cm的肝組織。擴大根治術的范圍應根據腫瘤浸潤轉移的具體情況而定，一般是在膽囊癌根治術的基礎上加行肝外膽管切除重建、擴大的右半肝切除、胰頭十二指腸切除和右半結腸切除術等，以及肝十二指腸韌帶、肝門部、胰頭后方等部位的淋巴結清掃術。原發病變、轉移灶或受累臟器部分切除，稱為膽囊癌姑息性切除術。當膽囊癌侵犯膽管致膽道梗阻、并發黃疸時，可經手術直視下切開放置T管將膽汁引流至體外，此類病人若條件允許也可以行經皮經肝膽道引流術,26,化療,化療在膽道腫瘤的治療中作用有限，不主張新輔助化療，輔助化療目前亦無標準方案。NCCN指南建議除期膽囊癌及R0切除且區域淋巴結陰性的膽管癌患者外，余術后均應行吉西他濱+順鉑、5-氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎的聯合輔助化療或5-氟尿嘧啶同步化放療，姑息性化療方案可參照輔助化療。除吉西他濱、5-氟尿嘧啶單藥有效率可以達到11%以上外，其他藥物如順鉑、阿霉素、奧沙利鉑、多西他賽、紫杉醇等單藥有效率均較低。,27,放療,膽道腫瘤總體上對放療不敏感，但膽囊癌放療效果略好于膽管癌。有關新輔助放療的研究并未顯示放療可明顯提高手術切除率或改善總生存期，因此臨床上一般較少應用。術中放療也多處于研究階段，且受條件所限，目前并未廣泛開展。放療適應癥：期以上患者的輔助放療、局部腫瘤無法切除、姑息性切除、切緣陽性、為減輕患者黃疸、疼痛癥狀。,28,放療,由于缺乏大規模研究，關于膽道腫瘤放療的靶區勾畫、劑量分割尚缺乏統一的標準，但多數輔助放療研究中設計的靶區包含瘤床區和區域淋巴結引流區，劑量4550.4Gy/2528f；姑息性放療靶區主要針對可見病灶，劑量可提高至60Gy。盡管膽道腫瘤鄰近肝、胃、腎、小腸等危險器官，但隨著調強適形放療的廣泛應用，研究顯示小范圍的胃、十二指腸限制性毒性放療耐受劑量為68Gy，腫瘤靶區的劑量可增至70Gy以上。因此目前絕大多數研究中采用的劑量5060Gy是安全的。而肝癌、胃癌放療的開展也從能側面證明膽道腫瘤放療的安全性。國內報道常見的急性期反應主要為12級的消化道反應，經對癥處理后多能控制；晚期反應中個別患者發生放射誘發的肝病及消化道出血。,29,護理診斷與措施,1、焦慮:擔心治療效果（1）加強與患者溝通，評估焦慮程 （2）解釋放化療的必要性及意義，以取得病人理解和合作（3）鼓勵家屬及親友予以關心和支持（4）指導病人正確減輕焦慮的辦法 效果評價：對疾病的焦慮減輕，主動配合治療和護理2、疼痛：與腫瘤浸潤壓迫有關（1）協助患者取舒適臥位，減輕疼痛（2）指導有規律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的目的（3)對診斷明確疼痛劇烈的病人，遵醫囑合理運用止痛藥物 效果評價:患者疼痛減輕,30,護理診斷與措施,3、營養失調：低于機體需要量，與腫瘤消耗有關（1）指導患者低脂、低膽固醇、高維生素飲食（2）選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的進食環境，少量多餐（3）遵醫囑予以腸外營養支持效果評價：病人能主動進食營養均衡的食物，在院期間體重無明顯改變4、知識缺乏：缺乏疾病相關知識（1）熱情接待患者，做好健康教育及飲食指導（2）告知疾病相關知識及注意事項，緩解緊張情緒（3）做好出院指導，指導定期化療及復查效果評價：病人及家屬了解疾病相關知識，能主動配合治療,31,膽囊癌的飲食護理原則,膽囊癌病人應多吃易消化和吸收，且含蛋白質豐富的食物。不但能增強病人身體的抗癌能力，還能調整病人體內蛋白質代謝的作用。如：牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等。膽囊癌病人應多吃有抗癌作用的食物。如：甲魚、菌類、大蒜、芥菜等。膽囊癌病人應進食適量的糖類食物，是為了補充人體足夠的熱量。必要時，還可通過靜脈注射葡萄糖的方法來糾正低血糖。如：蜂蜜、馬鈴薯等。膽囊癌病人應多吃含維生素豐富的食物。維生素A和C能阻止細胞惡變和防止擴散；維生素B能增強病人食欲；維生素E能促進正常細胞