.,1,原發性骨質疏松癥的治療,.,2,主講內容,骨質疏松癥概述骨質疏松危險因素及風險評估診斷與鑒別診斷預防及治療,.,3,骨質疏松癥概述,.,4,骨質疏松癥概述,定義分類流行病學嚴重危害臨床表現,.,5,骨質疏松癥概述定義,正常骨,骨質疏松性骨,WHO 定義“骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。” NIH (美國國立衛生研究院)定義“以骨強度下降，骨折風險性增加為特征的骨骼系統急病。”,.,6,骨質疏松癥概述分類,原發性骨質疏松癥（70-85%）絕經后骨質疏松癥（型）老年骨質疏松癥（型）繼發性骨質疏松癥（15-20%） 某些疾病或藥物因素(如甲亢性骨質疏松癥、糖尿病性骨質疏松癥等)特發性骨質疏松癥（1-2%） 多見于814歲的青少年或成人，多半有遺傳家庭史，女性多于男性,.,7,骨質疏松癥概述流行病學資料,按調查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量2003年至2006年一次全國性大規模流行病學調查顯示女性一生發生骨質疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發生骨質疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。,女性20.7%,男性14.4%,50歲以上人群總患病率,.,8,骨質疏松癥概述嚴重危害,骨質疏松的嚴重后果是發生骨質疏松性骨折（脆性骨折）發生髖部骨折后1年之內死于各種合并癥者達20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質量明顯下降醫療花費巨大,.,9,骨質疏松癥概述臨床表現,疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質疏松嚴重者可有身高縮短和后凸畸形，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發生的骨折為脆性骨折。最常見于椎體、髖部及腕部。,.,10,骨質疏松危險因素及風險評估,.,11,骨質疏松主要危險因素,生活飲食因素,低鈣及高蛋白攝入酒精中毒肝病吸煙、咖啡因等,活動減少/不良生活習慣,內分泌因素,雌激素缺乏（絕經）雄激素減少降鈣素缺乏,年齡老化,骨質疏松,藥物,激素皮質醇抗驚厥藥等,VitD,鈣吸收異常飲食缺乏VitD缺乏陽光日曬等,性別、種族、遺傳,女性多于男性白種人較多發,腎功能減弱,高鈣尿慢性腎功能減退等,消化系統等功能的減退,.,12,女性骨質疏松發病原因,.,13,男性骨質疏松發病原因,.,14,骨質疏松危險因素及風險評估,骨質疏松的危險因素骨質疏松的風險評估工具跌倒及其危險因素,.,15,骨質疏松的危險因素,固有因素人種（白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物,.,16,國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題,（1）您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發生髖部骨折的情況？（3）您經常連續3個月以上服用 “可的松、強的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3 cm）？（5）您經常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？（9）女士回答：您是否曾經有過連續12個月以上沒有月經（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。,.,17,亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA)(1),此工具基于亞洲8個國家和地區絕經后婦女的研究，收集多項骨質疏松危險因素并進行骨密度測定，通過最能體現敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。OSTA指數計算方法是：（體重-年齡）0.2 結果評定如下：,.,18,亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA)(2),結果判定也可以通過以下圖表根據年齡和體重進行快速評估,.,19,診斷與鑒別診斷,.,20,診斷原發性骨質疏松癥之前必須除外繼發性骨質疏松癥,根 據詢問病史 體格檢查實驗室檢查 影像學檢查,.,21,診斷與鑒別診斷,骨質疏松癥診斷鑒別診斷檢查項目骨質疏松診斷流程,.,22,骨質疏松癥診斷（1）,臨床上診斷骨質疏松癥的完整內容應包括2方面：確定骨質疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發生的骨折，發生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥,.,23,骨質疏松常見骨折,椎體骨折橈骨遠端骨折 髖部骨折 肱骨外科頸骨折,.,24,骨質疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）,骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創技術對活體進行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學術界公認的骨質疏松癥診斷的金標準外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術（QCT）,.,25,骨質疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）,基于骨密度測定的診斷標準參照世界衛生組織（WHO）推薦的診斷標準。基于DXA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (測定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標準差。,正常骨量低 骨質減少骨質疏松癥重度骨質疏松癥, 11 2.52.5 50歲男性和婦女 1200mg,每天攝入多少鈣合適？,.,39,中國營養協會建議,我國營養協會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時獲得理想骨峰值維護骨骼健康的適宜劑量。絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養調查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應補充鈣劑約500600mg。,.,40,鈣劑的正確服用,分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失,.,41,.,42,維生素D1 (OH)D31,25(OH)2D3,維生素D及其衍生物,.,43,成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400800IU/d。維生素D用于治療骨質疏松時，劑量應該為8001200IU/d，還可與其他藥物聯合使用。建議有條件的醫院可檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養狀態，適當補充維生素D。國際骨質疏松基金會建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風險。,維生素D,.,44,維生素D1 (OH)D31,25(OH)2D3,維生素D及其衍生物,.,45,美國醫藥研究所推薦的維生素D量（1997年）,5170歲 400IU（10g）/d 71歲 600IU（15g）/d如缺乏光照，應再增加日200IU,.,46,抗骨質疏松藥物分類,雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調節劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他,.,47,福善美的作用機制-抑制骨吸收,福善美選擇性地結合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細胞活性，減少骨量吸收。,當平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時.,使骨量獲得持續的凈增加.,.,48,雙膦酸鹽類藥物,.,49,雙膦酸鹽類藥物安全性,雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應特別關注：,.,50,降鈣素的生理作用,重要的神經遞質減輕疼痛改善情緒緩解緊張,抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血（調鈣的主要作用）,降鈣素維生素D3PTH共同調節血鈣,增加尿鈣排出促進尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄,.,51,降鈣素類,降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛,.,52,雌激素類(Estrogen),建議激素補充治療遵循以下原則： （1）明確的適應證和禁忌證 （保證利弊的基礎） （2）絕經早期開始用(60歲), 收益更大風險更小 （3）應用最低有效劑量 （4）治療方案個體化 （5）局部問題局部治療 （6）堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估,.,53,婦女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI),2002年7月美國國立衛生研究院下屬心、肺和血液研究所宣布提前終止其中1項研究16608名年齡50-79歲的絕經后婦女療程5.2年(原定8年) 結合雌激素 0.625mg/日 安宮黃體酮 2.5mg /日,JAMA 2002, 288(3):321,.,54,婦女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI),冠心病急性發作事件增加29%腦卒中增加41%靜脈栓塞增加1倍浸潤性乳腺癌增加26%結腸癌減少37%髖部和椎體骨折分別減少34%和34%死亡率與對照組相比無顯著差別,JAMA 2002, 288(3):321,.,55,其他治療骨質疏松癥藥物,.,56,甲狀旁腺素制劑（特立帕肽）,小劑量、間歇應用有效促進骨形成增加骨密度降低骨折發生率注射給藥,.,57,S 選擇性E 雌激素R 受體M 調節劑,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用,SERM雷諾昔酚(易維特）,.,58,聯合用藥,同時聯合方案鈣劑及維生素D作為骨質疏松癥的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏松癥。有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯合方案可根據個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。,.,59,療效監測,依從性良好的依從性有助于提高抗骨質疏松藥物降低骨折的療效骨密度每612個月系統地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉換生化標志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果,.,60,康復治療,運動可以從兩個方面預防脆性骨折：提高骨密度和預防跌倒運動原則個體原則評定原則產生骨效應的原則運動方式：負重運動，抗阻運動。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等。運動頻率和強度建議：負重運動每周45次，抗阻運動每周23次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息