新 生 兒 窒 息 (asphyxia of newborn) 上海同濟大學附屬同濟醫院兒科 傅 曉 燕,定義,是指嬰兒出生時無呼吸或呼吸抑制者，導致低氧血癥和混合性酸中毒.若出生時無窒息，而數分鐘后出現呼吸抑制者亦屬窒息發生率為5%-10%,定義,新生兒窒息是圍產期小兒死亡和導致傷殘的重要原因之一窒息的本質:缺氧凡能影響胎盤或肺氣體交換的因素均可以引起窒息,新生兒窒息510,新生兒期 死亡30%,不同程度 殘疾1/5,國內資料,病因,孕母因素孕母全身性疾病（糖尿病、心、腎疾病）產科疾病（妊高征、前置胎盤、胎盤早剝）孕母吸毒、吸煙孕母年齡35歲或16歲,病因,分娩因素：臍帶受壓、打結、繞頸手術產如高位產鉗產程中的麻醉劑、鎮痛劑使用 不當,病因,胎兒因素：早產兒、小于胎齡兒、巨大兒各種畸形羊水或胎糞吸入宮內感染,病理生理,呼吸改變主要為呼吸障礙，先有過度通氣 原發性呼吸暫停（可自發恢復自主呼吸） 節律性喘息狀呼吸，頻率和強度逐漸減退 繼發性呼吸暫停（不能自發恢復自主呼吸）,病理生理,各器官缺血缺氧改變：窒息 低氧血癥、酸中毒 血流重新分布，各器官間血液分流，保證心、腦處的供血血液生化和代謝改變：缺氧 PaCO2 PH PaO2,臨床表現,胎兒缺氧早期胎動、胎心率160次/分 抑制期： 胎心率減慢 肛門括約肌松弛排出胎糞 羊水被胎糞污染,臨床表現,Apgar 評分： 是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度 8-10分 為正常 0-3分 重度窒息 4-7分 輕度窒息生后1分鐘評8-10分又降到7分及以下,臨床表現,新生兒 Apgar評分表體征 出生后1分鐘內 出生后 0 1 2 5分鐘評分 10分鐘評分皮膚顏色 青紫或蒼白 身體紅，四肢青紫 全身紅心率 無 100彈足底或插鼻管反應 無反應 有些動作如皺眉 哭、噴嚏肌張力 松弛 四肢略屈曲 四肢活動呼吸 無 慢，不規則 正常，哭聲響,臨床表現,各器官受損表現： 心血管系統： 輕度 傳導系統和心肌受損 重度 心源性休克和心衰,臨床表現,呼吸系統 羊水和胎糞吸入綜合征 肺出血 肺透明膜病腎臟損害 腎功衰 尿少、蛋白尿 肌酐 尿素氮,臨床表現,中樞神經系統 HIE、顱內出血代謝方面 低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥胃腸道應激性潰瘍、NEC(腸粘膜缺血缺氧）,實驗室檢查,血氣分析血糖電解質肌酐、尿素氮頭顱CT,診斷,病史Apgar 評分 0-3分 重度窒息 4-7分 輕度窒息,診斷,Apgar 評分A: apearance 皮膚顏色P: pulse 心率G：grimace 刺激后皺眉動作A：activity 肌張力R:respiration 呼吸,治療（新生兒復蘇技術）,ABCDE方案 Airway Breathing Circulation Drugs Evaluation,治療,ABCDE 復蘇方案A:air way 盡量吸凈呼吸道粘液B:breathing 建立呼吸，增加通氣C:circulation 維持正常循環，保證 足夠心搏出量D:drug 藥物治療E:evaluation 評價,治療,前三項最為重要 其中 A 是跟本 通氣是關鍵呼吸、心率和皮膚顏色 是窒息復蘇評估的三大指標,初步復蘇處理（1.置保暖處 2.揩干全身 3.擺好體位 4.吸凈粘液 5.觸覺刺激）,評價呼吸,評價心率,評價皮色,觀察,給80100%氧觀察,有,無,自主呼吸 100,紅潤或手足發紺,紫紺,納洛酮,評價心率,再次給藥,有藥物抑制,再有呼吸抑制,觀察自主呼吸,評價心率,100,無藥物抑制,氣管插管加壓給氧同時按壓心臟30,腎上腺素,碳酸氫鈉,多巴胺,擴容劑,必要時每5分鐘重復一次心率100停止給藥,60100,繼續面罩加壓給氧,氣管插管加壓給氧,按壓心臟30,60,有增快,無增快,80,無好轉,出血、低血容量,HR100,持續休克,代酸,復蘇技術,胸外按壓心臟：采用拇指法 操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背，按壓速率為120次/分（每按壓3次，間斷加壓給氧1次）壓下深度約為2-3cm,A 開放氣道,B 呼吸,插管,C 心外按壓,新生兒窒息復蘇常用藥物表,藥物 濃度 劑量 途徑和速度 腎上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg 靜滴或氣管 內給藥碳酸氫鈉 5% 23ml/kg 靜滴 擴容劑 全血、血漿、 10ml/kg 靜滴 5%白蛋白納絡酮 0.4mg/ml 0.010.03mg/kg 肌肉或 最大量60次/分，呼氣呻吟、鼻扇和吸氣性三凹征發紺、面色青灰、四肢松弛呼吸窘迫呈進行性加重是本病特點病情較重，可于三日內死亡，如存活三日以上，恢復希望較大,實驗室檢查,血氣分析：Po2、PaCO2、PH電解質：低鈉、高鉀、高氯分娩前抽羊水檢測磷脂(PL)和鞘磷脂(S) PL/S2:1，有助于診斷胃液泡沫穩定試驗（胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15s，靜置15分鐘后，沿管壁有一圈泡沫為陽性），陽性者可排除HMD,X線檢查,生后24小時胸部X線片有特征表現： 毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性透亮度降 低，可見彌漫性均勻網 狀顆粒陰影 支氣管充氣征： 白肺：整個肺野呈白色，心邊界不清。,診斷,生后數小時內出現呼吸困難X線表現出生12小時后開始出現呼吸困難 者一般不考慮,鑒別診斷,濕肺：多見于足月剖宮產兒，癥狀輕， 病程短，出生后短時間內出現呼吸 急促，肺部有羅音，一般于24小時 內消失 X線表現：肺紋理增粗，重者肺野內有斑 點狀云霧影，葉間及胸腔少量 積液，于2-3天內消失,鑒別診斷,膈疝：表現為陣發性呼吸急促及發紺， 腹部凹陷，患側胸部呼吸音減弱 甚至消失，可聞及腸鳴音 X線表現：患側胸部有充氣的腸曲及肺 不張，縱隔向對側移位,鑒別診斷,B族溶血性鏈球菌肺炎： 宮內感染所致新生兒肺炎的臨床表現 X線表現與HMD相似 孕婦有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考慮嬰兒有發生B族溶血性鏈球菌感染的可能,治療,治療的重點是：糾正缺氧表面活性物質療法其他對癥和支持療法,治療,糾正缺氧： PaO2 (5070mmHg) SaO2 (87%95%) 盡早使用鼻塞持續氣道正壓呼吸 (CPAP)，壓力以5-10cmH2O 機械通氣指征：CPAP治療無效 PaO260mmHg,IPPV(間歇正壓通氣） +PEEP（呼氣末正壓通氣）,治療,肺表面活性物質(PS)療法: 劑量60-200mg/kg，經氣管內給藥，可用2-4次糾正酸中毒和電解質紊亂： 代酸用SB，3-5ml/kg/次關閉動脈導管：靜滴消炎痛支持療法：補液40-80 ml/kg，熱卡抗生素：青霉素、頭孢,總結,掌握新生兒窒息臨床特點、診斷與搶救原則掌握新生兒呼吸窘迫綜合征臨床表現、診斷和鑒別診斷熟悉新生兒窒息的病因和多器官的病理生理改變熟悉新生兒呼吸窘迫綜合征的搶救原則和氧療與呼吸機使用指征了解新生兒呼吸窘迫綜合征的發