第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病，目前已明確的肝炎病毒有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常見(jiàn)。孕婦肝炎的發(fā)病率為非孕期的6倍，重癥肝炎為非孕婦的66倍，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。,1,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【妊娠與病毒性肝炎的相互影響】,1.妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響 (1）妊娠期代謝旺盛，消耗多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，孕早期攝入減少，體內(nèi)蛋白質(zhì)等相對(duì)不足，致肝臟抗病能力下降。 (2)孕期大量雌激素須經(jīng)肝臟滅活，胎兒代謝產(chǎn)物需肝臟解毒，分娩時(shí)大量體力消耗等。 由于孕產(chǎn)婦特殊的生理變化，可使肝臟負(fù)擔(dān)加重或使原有肝臟疾病的病情復(fù)雜化，易發(fā)展為重癥肝炎，誘發(fā)肝性腦病，對(duì)孕產(chǎn)婦健 康危害極大，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的 主要原因之一。,2,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,2.病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響 （1）對(duì)孕產(chǎn)婦的影響： 肝炎發(fā)生在妊娠早期可使早孕反應(yīng)加重，晚期則使妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高；因肝功能受損，凝血因子合成不足，易發(fā)生產(chǎn)后出血；重癥肝炎常并發(fā)DIC，威脅孕產(chǎn)婦生命。（2）對(duì)胎兒及新生兒的影響：病毒性肝炎的孕產(chǎn)婦，其流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高，胎兒畸形發(fā)病率增加約2倍。通過(guò)母嬰傳播，增加了圍生兒感染的機(jī)率。,3,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,母嬰傳播 甲型肝炎不能通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，但分娩過(guò)程中接觸母血或受糞便污染可使新生兒感染。乙型肝炎的母嬰傳播途徑有：垂直傳播：HBV通過(guò)胎盤(pán)引起宮內(nèi)傳播；產(chǎn)時(shí)傳播：為主要途徑，占40%60%，胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)接觸含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物，或子宮收縮使胎盤(pán)絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)使胎兒感染；產(chǎn)后傳播：母乳喂養(yǎng)及接觸母親唾液傳播。丙型和丁型肝炎也存在母嬰傳播。戊型肝炎目前已有母嬰間傳播的病例報(bào)告。,4,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【護(hù)理評(píng)估】,1、健康史 詢(xún)問(wèn)有無(wú)與病毒性肝炎病人密切接觸史，半年內(nèi)是否有接受輸血、注射血制品史等。有無(wú)肝炎病家族史及當(dāng)?shù)亓餍胁∈返取Ｔ?xún)問(wèn)患者的治療狀況，患者及其家屬對(duì)肝炎相關(guān)知識(shí)的知曉程度等。2、身體狀況 孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹，厭油膩、乏力、畏寒、發(fā)熱、皮膚瘙癢、可觸及肝臟增大、肝區(qū)有叩擊痛等。,5,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【護(hù)理評(píng)估】,重癥肝炎變現(xiàn)：（1）多見(jiàn)于妊娠晚期，起病急，病情。（2）表現(xiàn)為：畏寒、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，尿色深黃，食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹、有腹水，可聞及肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小。,6,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,3、心理-社會(huì)狀況 孕婦害怕病毒會(huì)傳染給孩子，導(dǎo)致胎兒畸形、死胎，從而產(chǎn)生焦慮心理。同時(shí)因需要隔離治療，病程較長(zhǎng)，自尊受到影響，而有自卑、郁悶、情緒低落等表現(xiàn)。,4、輔助檢查,（1）肝功能檢查 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高、血清膽紅素增高17mol/L以上、尿膽紅素陽(yáng)性，對(duì)病毒性肝炎有診斷意義。,7,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,（2）血清病原學(xué)檢測(cè) 肝炎病毒抗原抗體檢測(cè)對(duì)明確病原體種類(lèi)和病情判斷有很大幫助。,（3）凝血功能及胎盤(pán)功能檢查：凝血酶原時(shí)間、胎盤(pán)生乳素及孕婦血或尿中雌三醇含量測(cè)定以了解胎盤(pán)功能。,乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測(cè)及意義HBsAg HBV感染的標(biāo)志，見(jiàn)于乙肝患者或病毒攜帶者HBsAb 曾感染過(guò)HBV，已具有免疫力HBeAg HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)HBeAb 血中HBV減少，傳染性降低HBcAb-IgM HBV在體內(nèi)復(fù)制，見(jiàn)于肝炎急性期HBcAb-IgG 肝炎恢復(fù)期或慢性感染,8,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,5、處理要點(diǎn) 肝炎病人原則上不宜妊娠。 （1）妊娠期1）輕型肝炎：處理原則與非妊娠期肝炎病人基本相同。妊娠早期，積極治療待病情穩(wěn)定后行人工流產(chǎn)術(shù)。妊娠中晚期，注意休息，積極治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物（如雌激素、鎮(zhèn)靜麻醉藥），并預(yù)防感染，有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理。,9,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,2）重型肝炎 保護(hù)肝臟，積極預(yù)防及治療肝性腦病。如改善氨異常代謝，限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便通暢，預(yù)防DIC及腎功能衰竭。妊娠末期重癥肝炎患者，經(jīng)積極治療24h后以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。,10,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,（2）分娩期及產(chǎn)褥期 分娩前配好新鮮血液備用；宮口開(kāi)全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；防止產(chǎn)道損傷和胎盤(pán)殘留；胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素減少產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期 選用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防感染；注意新生兒隔離；免疫接種防止母嬰傳播。,11,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【護(hù)理診斷】,1、知識(shí)缺乏 缺乏病毒性肝炎的相關(guān)知識(shí)。2、預(yù)感性悲哀 與肝炎病毒感染導(dǎo)致的后果有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 肝性腦病，產(chǎn)后出血。,12,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【護(hù)理目標(biāo)】,1.孕產(chǎn)婦肝性腦病被及時(shí)預(yù)防或有效控制，產(chǎn)后出血量在正常范圍。2.孕婦能攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，滿(mǎn)足自身和胎兒的需要。3.新生兒不被感染肝炎病毒。4.產(chǎn)婦及家屬能選擇和掌握適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式。,13,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【護(hù)理措施】,1.妊娠期輕型肝炎（1）詳細(xì)講解病毒性肝炎相關(guān)知識(shí)，取得孕婦家屬的理解和配合，幫助孕婦提高自我照顧能力。（2）注意休息，避免體力勞動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，攝入高維生素、富含碳水化合物和低脂肪食物，保持大便通暢。（3）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防各種妊娠并發(fā)癥；定期進(jìn)行肝功能及肝炎病毒血清病原學(xué)標(biāo)志物的檢查。,14,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【護(hù)理措施】,（4）防止交叉感染：產(chǎn)前檢查時(shí)使用隔離診室，所有用物使用2000mg/L含氯制劑浸泡，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的相關(guān)規(guī)定。（5）乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性的孕婦，遵醫(yī)囑于妊娠28周起每4周肌內(nèi)注射1次乙型肝炎免疫球蛋白200IU，直至分娩。,15,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【護(hù)理措施】,2、妊娠合并重癥肝病：（1）保護(hù)肝臟，積極防治肝性腦病 注意休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給于各種保肝藥物治療，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，每日應(yīng)0.5g/kg；增加碳水化合物，每日熱量維持7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便通暢，嚴(yán)禁肥皂水灌腸，減少氨及毒素的吸收，遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少游離氨及其他毒素的產(chǎn)生。嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)性格改變、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅(qū)癥狀。,16,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【護(hù)理目標(biāo)】,（2）預(yù)防DIC及肝腎綜合征： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確嚴(yán)格限制入液量，記錄出水量，每日入水量為前一日尿量加500ml。 應(yīng)用肝素治療時(shí)注意觀(guān)察有無(wú)出血傾向，產(chǎn)前4h及產(chǎn)后12h內(nèi)不宜用肝素。,17,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,3、分娩期（1）提供安全、溫馨、舒適的待產(chǎn)分娩環(huán)境，避免各種不良刺激，提供無(wú)痛分娩措施，密切觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。（2）分娩前1周：遵醫(yī)囑給予維生素K12040mg肌內(nèi)注射，每日1次；密切觀(guān)察有無(wú)口鼻、皮膚黏膜出血傾向；監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。查血型及凝血功能，配新鮮血液、纖維蛋白原或血漿等，以備大出血時(shí)急用。,18,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,3、分娩期（3）第二產(chǎn)程給予陰道助產(chǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序，避免軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷等引起的母嬰傳播。胎兒娩出后，抽取臍血做血清病原學(xué)檢查及肝功能檢查。遵醫(yī)囑使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。（4）產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，遵醫(yī)囑使用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素。產(chǎn)婦使用過(guò)的醫(yī)療用品均需用2000mg/L含氯制劑浸泡后按相關(guān)規(guī)定處理。,19,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,2.改善營(yíng)養(yǎng)狀況 向病人講解攝取足夠營(yíng)養(yǎng)對(duì)身體康復(fù)及胎兒發(fā)育的重要性，給予高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食，預(yù)防和糾正貧血。 3.防止感染 （1）防止交叉感染：肝炎孕產(chǎn)婦檢查及分娩宜在專(zhuān)設(shè)的診室和隔離產(chǎn)房，所用物品、器械應(yīng)單獨(dú)使用，用后及時(shí)用過(guò)氧乙酸消毒。孕婦在家休養(yǎng)也應(yīng)做好隔離，注意用物、排泄物的消毒處理。對(duì)孕早期需終止妊娠者做好嚴(yán)格消毒、手術(shù)配合及隔離護(hù)理。,20,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,（2）阻斷母嬰傳播： 乙肝病毒陽(yáng)性孕婦于妊娠28周起每4周進(jìn)行1次乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌內(nèi)注射，直至分娩。 分娩期嚴(yán)格消毒隔離制度，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)、軟產(chǎn)道裂傷、羊水吸入和新生兒產(chǎn)傷。 胎兒娩出后，留臍血做血清病原學(xué)檢查。 新生兒隔離4周，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三項(xiàng)陽(yáng)性及后兩項(xiàng)陽(yáng)性產(chǎn)婦均不宜哺乳。,21,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,4.產(chǎn)褥期（1)嚴(yán)密觀(guān)察陰道出血、子宮收縮、血壓、脈搏、神志、尿量等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。繼續(xù)使用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防感染。（2）指導(dǎo)母乳喂養(yǎng) 目前主張只要新生兒接受免疫，僅HBsAg陽(yáng)性的母親可為嬰兒哺乳。母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三項(xiàng)陽(yáng)性及后兩項(xiàng)陽(yáng)性者不宜哺乳。對(duì)不宜哺乳者，應(yīng)教會(huì)產(chǎn)婦及家屬人工喂養(yǎng)的知識(shí)和技能。退奶不能用對(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。,22,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,（3）新生兒免疫：應(yīng)采用聯(lián)合免疫：出生后6h內(nèi)和1個(gè)月時(shí)各肌注HBIG1ml，出生后24h內(nèi)注射乙肝疫苗30g，生后1個(gè)月、6個(gè)月再分別注射10g，聯(lián)合免疫有效保護(hù)率可達(dá)95%。,23,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,【健康指導(dǎo)】 有病毒性肝炎接觸史者，甲肝注射丙種球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起預(yù)防作用。 急性期應(yīng)臥床休息，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)，隨病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)活動(dòng)，以不感疲乏為度。,24,第7章 妊娠合并癥孕婦的護(hù)理,第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎,指導(dǎo)孕婦及家屬做好預(yù)防隔離，孕婦用過(guò)的物品用過(guò)氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。繼續(xù)為產(chǎn)婦提供保肝治療指導(dǎo)，加強(qiáng)休息