敗 血 癥,兒科自學(xué)講座和鵬飛,1,一、概念敗血癥（septicomia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴重的急性全身性感染。,2,菌血癥（bacteremia）是指細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒性癥狀。膿毒血癥（sepsis）是指人體對微生物感染引起的全身性炎癥反應(yīng)。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)。,3,二、病原菌（一）致病菌的變遷（二）常見的致病菌,4,（一）致病菌的變遷,五十年代以前，致病菌主要為肺炎球菌和溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌（金葡菌）。自抗菌藥物問世并廣泛應(yīng)用以來，金葡萄及某些革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌及腸桿菌等已成為敗血癥的主要病原菌。七十年代以后，真菌及厭氧菌感染也逐漸增多。,5,1、革蘭陽性球菌：占30%以上，其中主要為葡萄球菌，腸球菌和鏈球菌較少。金葡菌是醫(yī)院內(nèi)敗血癥中較常見的病原菌之一，也是醫(yī)院外感染敗血癥中較常見的細菌。表葡菌也不少見，尤其在院內(nèi)感染敗血癥中，腸球菌所致敗血癥逐漸增多。,6,2、革蘭陰性細菌：約占60%，常見的細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬等。3、厭氧菌：占5%7%，主要為脆弱類桿菌，其次為梭狀芽胞桿菌屬和消化鏈球菌。4、真菌：約3%，主要為白色念球菌。5、其他,7,三、發(fā)病機制與病理解剖（一）發(fā)病機制1、人體的防御免疫方面：皮膚粘膜屏障的損傷；嚴重的原發(fā)疾病。肝硬化,糖尿病等.中性粒細胞缺乏或減少,8,2、醫(yī)療措施方面：醫(yī)院環(huán)境中接觸病原菌的機會較多；各種診療技術(shù)操作；免疫抑制治療；抗菌藥物的廣泛應(yīng)用。3、病原菌方面：種類、數(shù)量、毒力等。,9,（二）病理變化：隨病原菌種類及病程而不同，主要是原發(fā)局部炎癥和有無遷徙性炎癥的不同，共同的變化是病原菌的毒素引起各組織和臟器細胞的變性壞死。,10,四、臨床表現(xiàn)（一）敗血癥的主要臨床表現(xiàn)1、原發(fā)局部炎癥：多數(shù)敗血癥病人有輕重不等的原發(fā)感染灶，表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。,11,2、毒血癥癥狀：起病多急驟，常有寒戰(zhàn)及高熱。熱型以馳張熱及間歇熱為多見。休克及新生兒患者體溫可以低于正常。發(fā)熱的同時，常出現(xiàn)其他毒血癥表現(xiàn)。毒血癥癥狀嚴重者，可出現(xiàn)中毒性腦病，休克及DIC等。,12,3、皮疹：部分患者出現(xiàn)皮疹，以瘀點為多見，亦可有蕁麻疹，猩紅熱樣皮疹，膿皰疹等。,13,4、關(guān)節(jié)癥狀：以大關(guān)節(jié)為多見，表現(xiàn)為局部疼痛、紅腫及活動受限，少數(shù)并發(fā)關(guān)節(jié)積液或積膿。多見革蘭陽性球菌及產(chǎn)堿桿菌敗血癥。5、肝脾腫大,14,6、遷徙性病灶：病程較長者約60%發(fā)生遷徙性病灶，多見于化膿性球菌和厭氧菌等所致的敗血癥。乃由細菌栓子播散至身體其他部位而引起。常見者有皮下膿腫、肺膿腫，關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等。,15,16,17,18,（二）常見細菌敗血癥的臨床特點,19,1、金葡菌敗血癥：(1)多見于健康狀況良好的男性青年；(2)原發(fā)炎性病灶以皮膚癤癰等最為多見；( 3)臨床表現(xiàn)比較典型；(4)皮疹常為多形性，出現(xiàn)膿皰疹診斷價值大；,20,(5)20的病人出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀；(6)約半數(shù)患者病程中出現(xiàn)遷徙性損害：(7)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）敗血癥易在免疫缺陷者、大手術(shù)后病人和老年人中發(fā)生，病死率較高。,21,注意心內(nèi)膜炎的診斷,發(fā)熱持續(xù)不退進行性貧血反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點有內(nèi)臟血管栓塞血培養(yǎng)持續(xù)陽性,22,2、表葡菌敗血癥：(1)系條件致病菌感染，以醫(yī)院內(nèi)感染為多；(2)常見于體內(nèi)異物留置后，如人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、各種導(dǎo)管及起搏器等；(3)表葡菌耐藥情況嚴重，也有耐甲氧西林的菌株（MRSE），抗菌治療頗為棘手。,23,3、革蘭陰性桿菌敗血癥：(1)患者病前一般情況多較差，大多伴有影響機體免疫防御功能的原發(fā)病，院內(nèi)感染者多；(2)致病菌侵入途徑廣泛，包括泌尿生殖道、腸道、膽道以及呼吸道。,24,(3)病原菌以大腸埃希菌最多見，肺炎克雷伯桿菌有增多趨勢，銅綠假單脆菌敗血癥最為兇險；(4)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，雙峰熱，相對緩脈較多見，部分患者體溫不升：(5)病程中易發(fā)生感染性休克且較重，并導(dǎo)致心、肺、腎功能衰竭；(6)遷徙性炎癥多不明顯。,25,4、腸球菌敗血癥：(1)泌尿生殖道是最常見的入侵途徑；(2)易并發(fā)心內(nèi)膜炎；(3)對多種抗菌藥物包括頭孢菌素類耐藥。,26,5、厭氧菌敗血癥(1)主要致病菌為脆弱類桿菌；(2)入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍等；(3)肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤及尿毒癥者易發(fā)生厭氧菌敗血癥；(4)此類敗血癥具有易出現(xiàn)黃疸和易并發(fā)血栓性靜脈炎及遷徙性病灶的特點，其膿液或分泌物有特殊的腐臭甜味。,27,6、真菌敗血癥：(1)多發(fā)生在免疫功能低下者，常見于長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物、腫瘤化療及長期留置靜脈導(dǎo)管的病人，基本上為院內(nèi)感染；(2)以白色念球菌為多見，其次為曲菌，多數(shù)伴細菌感染；(3)本病癥狀無特異性而易被其原發(fā)病及伴發(fā)的細菌感染的表現(xiàn)所掩蓋；(4)本病多數(shù)為播散型，病變可累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等。,28,(三)特殊類型的敗血癥,29,1、新生兒敗血癥：多由母親產(chǎn)道感染、吸入感染、羊水或臍帶、皮膚感染而入侵；(2)病原菌主要的大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌及金葡菌等；,30,(3)臨床上主要表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐、腹脹、精神萎靡、呼吸困難、黃疸、驚厥等。僅部分病兒有發(fā)熱，2530的患兒可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,31,2、老年人敗血癥：(1)常繼發(fā)于肺部感染，亦可自褥瘡侵入；(2)致病菌以革蘭陰性桿菌多見，亦可有金葡菌和厭氧菌等；(3)起病急，進展快，常缺乏典型癥狀，易并發(fā)心內(nèi)膜炎，病死率高。,32,3、燒傷后敗血癥：(1)是大面積深度燒傷的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于燒傷后2周內(nèi)：( 2 )常見致病菌為金葡菌，銅綠假單胞菌、變形桿菌及大腸埃希菌；(3)臨床表現(xiàn)較一般敗血癥為重，病死率極高。,33,4、醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥：(1)病人多有嚴重的基礎(chǔ)疾病；常見致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金葡菌、表葡菌及銅綠假單胞菌等；(3)病情多嚴重，治療效果差，預(yù)后不良。,34,革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的區(qū)別,35,五、實驗室檢查（一）血象：WBC總數(shù)增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失。,36,（二）細菌培養(yǎng)1、血培養(yǎng)與骨髓細菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)有致病菌生長是確診敗血癥的有力依據(jù)，為提高培養(yǎng)陽性率：反復(fù)多次采血：每次間隔1h，23次；抗菌素應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時采血；采血量510m1；,37,已用抗菌藥物的宜在培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、-內(nèi)酰胺酶、對氨苯甲酸等，或用血凝塊培養(yǎng)；同時作厭氧菌、真菌、L-型細菌高滲鹽水培養(yǎng)。如為條件致病應(yīng)兩次培養(yǎng)獲同一細菌，或血培養(yǎng)與膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果一致才有診斷價值。骨髓培養(yǎng)較血陽性率高，陽性結(jié)果與血培養(yǎng)意義相同。,38,2、膿液或分泌物培養(yǎng)：原發(fā)病灶的膿液或分泌物培養(yǎng)出的病原菌還不能用以確診敗血癥，但有助于判斷敗血癥的病原，遷徙性病灶的膿液或分泌物培養(yǎng)出的病原菌則有助于確定敗血癥及其病原菌。3、對培養(yǎng)出的病原菌應(yīng)進行有關(guān)抗菌藥物敏感試驗，供選用抗菌藥物參考。（三）其他檢查 鱟溶解物試驗,39,六、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1、凡有下列情況之一者均應(yīng)考慮敗血癥可能：急性高熱、不規(guī)則寒顫、病情較重、WBC顯著增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染者；原因不明的急性發(fā)熱與休克者；新近有皮膚或粘膜局部炎癥，出現(xiàn)癥狀加劇，伴高熱、寒顫、中毒癥狀加重者。2、上述情況在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷基本成立。3、血或骨髓培養(yǎng)出致病菌則可確診。,40,（二）鑒別診斷1、變應(yīng)性亞敗血癥:屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，具有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細胞增多四大特點 2、傷寒:白細胞總數(shù)下降明顯，中性粒細胞減少，肥達氏反應(yīng)陽性. 3、惡組:常出現(xiàn)消瘦、衰竭、貧血，肝脾及淋巴結(jié)腫大，出血傾向較明顯。白細胞總數(shù)明顯減少 .4、粟粒性結(jié)核:毒血癥癥狀較敗血癥為輕；可有氣急、紫紺及盜汗.起病2周后胸部x線拍片可見均勻分布的粟粒型病灶。,41,七、預(yù)后,敗血癥的病死率仍高，平均30%40%。不同病原菌所致敗血癥的病死率不同。醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病死率高于院外。真菌敗血癥病死率高于60%，綠膿桿菌敗血癥病死率高于80%。,42,八、治療(一)治療原則：1、重視支持治療和對癥處理；2、盡早抗菌藥物治療，先根據(jù)情況經(jīng)驗用藥，以后再根據(jù)療效、培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。3、應(yīng)選用殺菌劑，宜靜脈給藥，劑量要大，療程要足，可聯(lián)合用藥,43,(二)治療方法1、一般治療和對癥治療：供給足夠營養(yǎng)和維生素，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強支持治療，可輸注新鮮血、血漿、白蛋白。有嚴重毒血癥者，有足量有效抗菌治療下，短期(35d)應(yīng)用皮質(zhì)激素。2、抗菌治療：這是敗血癥治療的關(guān)鍵措施。臨床上初步診斷敗血癥，并已留取血液和其他標本送培養(yǎng)后，應(yīng)立即抗菌治療。,44,先根據(jù)患者年齡、性別、原發(fā)病、感染場所、細菌可能入侵途徑、免疫缺陷情況、流行病學(xué)資料，推測可能的致病菌種類、選用適宜的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療，觀察療效和不良反應(yīng)。,45,1)葡萄球菌 MSSA、MSSE：首選苯唑西林或氯唑西林，次選第代頭孢菌素，聯(lián)合利福平。MRSA、MRSE：萬古霉索 + 磷霉素、阿米卡星、利福平之一。2)溶血性鏈球菌：首選青霉素，次選第一代頭孢菌素，B組鏈球菌聯(lián)合氨基糖苷類。,46,3)肺炎球菌：首選青霉素。4)腸球菌：首選青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類聯(lián)合，次選萬古霉素聯(lián)合氨基糖苷類。5)革蘭陰性桿菌：廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素+氨基糖苷類。銅綠假單胞菌：頭孢他啶或頭孢哌酮聯(lián)合阿米卡星。6)厭氧菌：甲硝唑+針對革蘭陰性桿菌的抗菌素。,