腦出血合并心衰的護理查房,神經外科B區 王亞玲 2016年07月,病史匯報,3床，張秋華，女，71歲，病員因“勞力性胸痛3年，加重1月”于6月30日10：00入住心內科。入院生命體征示：體溫36.8C，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓128/90mmhg，雙下肢腫脹。病員3年前有活動后心前區不適，無喉頭緊縮感，無心前區壓榨感，不伴大汗淋漓，每次持續5分鐘左右自行緩解，伴夜間不能平臥，端坐呼吸，咳嗽，咳白色泡沫痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，在我院診斷為“冠心病，左心衰”，治療后緩解（具體用藥不詳），后上訴心前區不適癥狀反復發作并加重，伴心前區疼痛，伴心慌，心前區壓榨感，每次持續2-7分鐘后經服用“速效救心丸”后緩解，伴夜間不能平臥，為進一步治療，門診以冠心病心絞痛收置于心內科。既往有高血壓病史，最高170mmhg/?,服用兩年降壓藥后停藥，血壓波動在120-140mmhg/?，3年前行膽囊切除術，無疫區居住史，無吸煙飲酒嗜好，月經周期及月經期正常，20歲結婚，配偶體健，夫妻關系和睦，1子2女健康，入院初步診斷：冠心病，勞力性心絞痛，心衰，心功能三級，膽囊切除術后。,心內科治療經過：胸片示支氣管炎樣改變，心臟彩超示：左室舒張順應性低，給予抗血小板聚集，抗凝，調脂，穩定斑塊，擴血管，營養心肌，活血化瘀等治療。 7/709:00，患者訴頭痛，頭昏，無惡心嘔吐，無心慌胸悶等不適，立即行急診CT，CT示：左內囊后支，左側裂池出血，經我科醫生會診后，診斷：自發性腦出血，于11:00轉入ICUB區。仍訴頭昏頭痛等不適，伴惡心嘔吐，胸悶等不適，予以擴血管，營養心肌，監測控制血壓，護胃，止吐，止痛，營養神經等治療。 9/7頭顱CTA示：顱內動脈硬化，于10/7轉入我科。11/7，體溫38.6C，咳嗽咳痰明顯，呼吸道有較多黃色粘稠痰，診斷：肺部感染，予以頭孢曲松抗生素治療。 13/7，患者仍訴頭昏頭痛等不適，頭痛較重，仍有間斷惡心嘔吐，因有顱內再次出血，心肌梗死，惡性心律失常風險，予以病危一級護理。,14/7，患者仍訴頭昏頭痛等不適，無胸部不適，無惡心嘔吐，查血示：白細胞計數11.2*109/L，中性粒細胞數9.53 *109/L，血鉀3.32mmol/L，繼續以補鉀抗感染治療。 21/7，頭痛頭昏等癥狀緩解，無胸痛等不適，體溫已正常5天，停用抗生素，繼續行當前治療方案。 30/8，患者一般情況可，輕微頭昏頭痛，未訴胸痛及胸部不適，生命體征平穩，家屬要求自動出院。囑規律監測血壓及服用降壓藥，心內科門診隨訪，出院后間隔3月復查頭顱CT。,腦出血概述,腦出血是指非外傷性腦實質內出血。占全部腦卒中2030，雖然腦出血發病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為3040 。,病因,糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少,腦動脈硬化、高血壓,血壓驟升,薄弱的腦動脈破裂,腦血腫,腦出血的最主要病因,危險因素,用力情緒激動時,顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死,發病機制,高血壓,腦血管病變,血壓升高,用力,情緒激動,血管破裂,病理,血腫壓迫周圍組織水腫顱內壓升高腦組織移位腦疝死亡 急性期后血塊溶解吸收膠質增生瘢痕,臨床表現,臨床特點高血壓性腦出血常發生于50-70歲，男性略多，冬春季易發 發病前無預感，少數有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發病 起病突然，往往在數分鐘至數小時內病情發展至高峰。血壓明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。,臨床分類,基底節區出血：基底節區是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節。 殼核出血：基底節區的殼核是較為常見的出血部位，約占 50%60%。 丘腦出血：占腦出血20%。 尾狀核頭出血,腦橋出血腦干出血最常見部位。常表現為突然發病，劇烈頭痛，眩暈、復視、嘔吐，一側面部麻木等。出血常從一側開始，表現為交叉性癱瘓，頭和眼轉向非出血側呈“凝視癱肢”狀 重型 立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡,小腦出血 約占腦出血的10%輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。重者發病時或發病后1224小時內出現顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。,腦葉出血頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。,鑒別診斷,1.蛛網膜下腔出血：患者起病年齡較前，活動中或情緒激動后急性起病，頭痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，嚴重者可有意識障礙，查體可見腦膜刺激征，眼底檢查可見玻璃體后出血，四肢肌力一般不受影響，頭顱CT檢查可見蛛網膜下腔出血，本例患者頭顱CT檢查示腦實質內出現高密度出血灶，與之不符可排除SAH。2.腦血栓形成：安靜狀態下急性起病，癥狀在2-3天內逐漸達到高峰，臨床可見局灶性腦功能缺失癥狀，頭痛、意識障礙等全腦癥狀常不明顯，頭顱CT可見腦實質內低密度影，本例患者頭顱CT檢查示腦實質內出現高密度出血灶，與此患者不符可排除腦血栓形成診斷。,輔助檢查,CT檢查 顱腦CT是診斷ICH首選的重要方法。MRI和MRA檢查 MRA可發現腦血管畸形、血管瘤等病腦脊液（非常規檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應嚴格掌握適應癥（可誘發腦疝）腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像其他檢查 包括血常規、生化、凝血功能、心電圖檢查和胸片檢查。,治療要點,治療要點,應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用,血壓隨顱內壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重,常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿,防止再出血,控制腦水腫,控制血壓,降低顱內壓,心力衰竭.ppt,護理診斷,潛在并發癥：心肌梗死、顱內再出血、惡性心律失常，墜積性肺炎氣體交換受損 與肺循環瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關 心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關體液過多 與靜脈系統瘀血致毛細血 管壓增高及水、鈉潴留有關活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關恐懼 與突然病情加重、產生窒息感和擔心預后有關。睡眠型態紊亂 與呼吸困難有關。,護理措施與目標,一、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發現腦疝的先兆癥狀，一旦出現，立即報告醫生并搶救。 臥床休息，床頭抬高1530。,以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。 減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便，翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。 給予持續吸氧，保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥頭側位，防止嘔吐物反流引起誤吸。 嚴格遵醫囑服藥，不可自行停藥或增減劑量。,二【護理目標】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o理措施】1、協助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 4、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 5、協助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續2次短而有力地咳嗽,三【護理目標】病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。【護理措施】嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。,四【護理目標】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損?！咀o理措施】予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。應用強心甙和利尿劑期間，監測水、電解質平衡情況，及時補鉀。,五【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執行活動計劃【護理措施】鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節其心理狀況，促進活動的動機和興趣。,臥床休息，生活護理由家屬及護理人員完成。逐漸增加活動量，活動時注意監測病人心率、呼吸、面色、發現異常立即停止活動，報告醫生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協助肢體被動運動。,六【護理措施】選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現上述癥狀應就醫。,出院指導,1腦出血可多次發作，應經常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。嚴格遵醫囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴密監測血壓，觀察用藥效果。如出現肢麻、肢癱