卒中急性期的血壓管理,急性卒中血壓管理如何是好？,1 什么樣的血壓該降？2 什么人的血壓該降？3 什么時間開始降？4 降到什么程度？5 用什么藥物？6 維持多長時間？目前尚無非常明確結論，因為卒中本身是一大類發病人群，種族，年齡，性質，病因，病理，解剖結構大小，急緩，基礎狀況，預后差異極大的非常復雜的疾病。怎么可能有一個標準答案解決所有問題。,.,急性期和恢復期血壓控制原則不同,急性期挽救缺血腦組織改善預后,恢復期減少復發靶器官保護,.,降壓是把雙刃劍,降不降？如何降？有無循證證據？指南如何推薦？采取何種策略？,高不行 低不行才需科學管理,缺血性卒中,多機制導致卒中急性期血壓升高Bayliss 效應現有循證證據不支持缺血性卒中急性期降壓治療獲益目前指南不推薦缺血性卒中急性期降壓治療,病理生理學觀點有分歧缺血性卒中急性期降壓是否合理,支持減輕腦水腫阻止出血性轉化預防并發心肌損傷向長期抗高血壓治療的過度,反對局部缺血造成腦動脈自動調節功能受損，減少側枝循環進一步增加腦梗死面積,卒中急性期血壓升高的多機制,既往高血壓病史低氧的生理反應顱內壓增高膀胱充盈卒中應激心理緊張疼痛高溫卒中后的情感障礙,血壓和腦血流調節 Bayliss 效應,MAP（MAP=DBP+1/3PP）在60140Hg時，腦血管可通過自身調節的機制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應。Bp220/120mmHg或160mmHg時，可因毛細血管壓過高而引起腦水腫，甚至危及生命。因此應根據平均動脈壓進行血壓的合理調整。,Bayliss 效應,2013 CATIS,China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS 中國急性缺血性卒中抗高血壓試驗美國杜蘭大學設計，全部患者來自中國，JAMA 發表26家醫院的4071例患者，隨機分組接受抗高血壓治療（n=2038）或停用所有抗高血壓藥（n=2033）結果：降壓組與對照組14d以及3個月時的死亡和殘疾風險均無顯著性差異。,治療組24h時的平均收縮壓,治療組7天時的平均收縮壓,主要和次要結果,2014 ENOS,多中心、隨機、局部階乘（partial-factorial）試驗納入4011位患者，急性缺血性（83）或出血性（16），卒中發作48小時內，其收縮壓在140 mmHg和220 mmHg之間，平均血壓為167/90 mmHg 。隨機分為兩組，一組為7天內每天經皮接受硝酸甘油5毫克，另一組為相匹配的不接受硝酸甘油治療組。結果：應用經皮硝酸甘油（5 mg/d）可以降低血壓，安全性可接受，但不改善功能預后，也未發現急性卒中后幾天內繼續使用發病前的降壓藥物可帶來額外獲益。,2014 SCAST,Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial，SCAST斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中試驗納入2029例患者，隨機分組接受坎地沙坦或安慰劑治療，隨訪6個月。結果：治療組患者復合血管終點事件（血管性死亡、心肌梗死或卒中）發生率與安慰劑組無顯著性差異，功能轉歸也未出現顯著改善。,2010 COSSACS,Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS卒中后繼續或中斷抗高血壓治療協作研究納入763例發病48h內的缺血性卒中患者，隨機分組繼續（n=379）或停止（n=384）原有的抗高血壓藥。結果：2周死亡或殘疾風險無顯著性差異，嚴重不良反應、6個月病死率以及重大心血管事件亦無顯著性差異。,2008 PRoFESS,Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes，PRoFESS有效避免復發性卒中預防方案試驗一項亞組分析納入1360例發病72h內的缺血性卒中患者，隨機分組接受替米沙坦或安慰劑治療。平均基線血壓為147/84mmHg，主要轉歸指標為30d功能轉歸，次要轉歸指標包括90d病死率、復發率以及血流動力學指標。結果：雖然治療組血壓較安慰劑組顯著下降，但死亡、生活依賴以及復發率均無顯著性差異。,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治療指南,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治療指南,未接受再灌注治療患者的高血壓管理策略：未接受再灌注治療患者的高血壓管理仍然是難題。指導治療建議的數據仍無定論或相互矛盾。在卒中發生后最初24 h，許多患者血壓自發下降。在更確定的數據出現之前，在急性卒中機構內處理高血壓的獲益仍不明確。（b 類，證據水平C）有惡性高血壓或其他需要積極降壓的內科疾病者，應當按需降壓。（對以前的指南有修訂）,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治療指南,未接受再灌注治療患者的高血壓管理策略：對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標是在卒中后最初24 h 內將血壓降低大約15%。血壓多高應當用藥尚未可知。但共識是，只有當收縮壓220 mmHg 或舒張壓120mmHg 才使用降壓藥。（I 類，證據水平C）（對以前的指南有修訂）,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治療指南,未接受再灌注治療患者的高血壓管理策略：一項臨床試驗的證據表明，在卒中發生后的24 h 內開始降壓治療相對安全。除非有特殊禁忌，以前有高血壓的患者，如神經情況穩定，在發病24h 后重新開始使用降血壓藥物是合理的。（IIa 類，證據水平B）（對以前的指南有修訂）,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治療指南,等待急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者高血壓處理策略：除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈r-tPA 溶栓的患者，可以謹慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓185mmHg、舒張壓110mmHg。（I 類，證據水平B）如果要使用降壓藥，醫師要確保在給予r-tPA 之前使患者血壓穩定在較低水平，在給予靜脈rtPA 之后至少最初24 h 內維持血壓低于180/105 mmHg。（與以前的指南相同）,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治療指南,等待急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者高血壓處理策略：如果可使用降壓藥安全降低患者血壓，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA 治療前，醫生應當評價血壓的穩定性。（類，證據水平B）（與以前的指南相同）沒有相關數據可以用來指導急性缺血性卒中機構內降壓藥物的選用。基于普遍共識的用藥及劑量是合理的。（IIa 類，證據水平C）（對以前的指南有修訂）,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治療指南,HSFC（加拿大心臟與卒中基金會）2015 超急性期卒中的臨床管理指南,對于接受溶栓治療的缺血性卒中患者，血壓過高時應予以治療，以減低繼發顱內出血的發生風險，一般將血壓降至180/105 mmHg以下。（ B級證據）對于不符合溶栓指征的缺血性卒中患者，血壓不應常規處理。 （C 級證據）對于血壓過高者，如收縮壓 220 mmHg、舒張壓120 mmHg，降壓幅度應在15%左右，而不應超過25% 。不應快速、大幅度降低血壓，這可能會加重已存在的缺血或導致新的缺血病灶，尤其是對于顱內動脈閉塞、顱外頸動脈閉塞的 患者。（C 級證據）,2014 中國急性缺血性卒中診治指南,小結,降壓啟動時間仍存在爭議，24小時后可以啟動， 48小時內要謹慎。應遵循個體化、慎重、適度的原則。只有當舒張壓大于185mmHg或收縮壓大于105mmHg，才推薦開始降壓治療，且降壓幅度應小于20%。血壓的變異性與預后的關系：血壓穩定降壓穩定后-合理期-早達標早期達標并不是指在卒中急性期啟動降壓治療并使血壓達標，而是指在急性期后患者病情穩定，可以啟動降壓治療時，在患者可耐受情況下使血壓在合理時間內盡快達標。,出血性卒中,常見：對56萬急性卒中患者進行的調查發現，80%患者在急診室或住院期間出現血壓升高。危害：早期的血壓升高是人體自身的應激反應，但可引起腦水腫，同時可引起持續的活動性出血，導致血腫擴大。策略：防止血腫擴大的方法：一是使用止血藥物，二是進行降壓治療。已有研究表明止血藥物不能使患者明確獲益，因此更傾向于對腦出血患者的早期血壓管理，以改善預后。,2010 ATACH,Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage ATACH一項傳統I期臨床試驗，是劑量遞增的多中心前瞻性研究。納入發病6小時急診就診的腦出血患者，收縮壓 170 mmHg。治療選擇靜脈點滴尼卡地平。將研究對象分為三組：第一組收縮壓達到血壓170200 mm Hg；第二組收縮壓達到血壓140170 mm Hg；第三組收縮壓達到血壓110140 mm Hg。三組患者分別為18、20、22例，60例患者中9例治療失敗。,2010 ATACH,結果：7例患者神經功能惡化，三組分別是1例（6）、2例（10）和4例（18）。第二組1例（5）和第三組2例（14）出現嚴重不良反應。3個月死亡分別是3例 （17%）、2例（10%）和5例 （23%）。神經惡化和嚴重不良反應低于原來預定水平，3個月死亡低于原定預計。結果奠定了腦出血降壓治療的大型臨床試驗的基礎 ATACH II（Aug.2010-Dec.2015）。,2008 INTERACT 1,Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT 1急性腦出血強化降低血壓試驗404例發病6h內的腦出血患者（90%以上為中國患者）隨機分組接受早期強化降壓（n=203；目標SBP140mmHg）或指南標準降壓（n=201；目標SBP180mmHg）降壓治療。結果：早期強化降壓組平均血腫增長比例為13.7%，標準治療組為36.3%。結論：早期強化降壓不僅能夠防止血腫擴大，而且具有良好的安全性，早期降壓超過15%或20%不增加神經功能惡化或死亡等不良預后。但不能降低90d嚴重血管事件風險。,2013 INTERACT 2,INTERACT 2納入21個國家144家醫院2839例發病6小時的腦出血伴收縮壓升高患者（150220 mmHg），中國患者比例有所下降（68%）。隨機接受早期強化降壓（1小時內SBP140 mmHg）與標準降壓（SBP180 mmHg）治療。主要終點是90天mRS評分（不良結局：mRS 3-6分） 。患者基線特征是NIHSS評分11，GCS評分14，平均ICH體積為11 ml，最大出血體積20 ml，因此研究結論只針對少量出血患者。,2013 INTERACT 2,結果：強化治療組和指南推薦治療組達到這一終點的患者分別有719例（52%）和785例（55.6%），無顯著性差異（P=0.06）。關鍵次要終點mRS評分的有序分析提示：強化治療組有明顯獲益（P=0.04）。兩組嚴重不良事件相似。,2013 INTERACT 2,結論：仍然未能顯示強化降壓治療能顯著降低90d死亡和殘疾風險。但強化降壓顯著改善功能轉歸，提示其與轉歸更好相關，而且不會增高死亡或嚴重不良事件的發生率。 亞組分析：對不同年齡、種族、入選時間、基線血壓、有無高血壓病史，都能帶來獲益。研究者認為早期強化降壓安全有效，且有利于患者軀體功能的恢復和健康相關生活質量的改善。,2014.4. Stroke在線發表腦出血患者急性期降壓治療的安全性,2014 ICH ADAPT 研究目的：驗證腦出血患者急性期水腫的擴大，是否與較低的腦血流量（CBF)和較低的收縮壓相關。方法：按照降壓目標150mmHg或180mmHg，對腦出血患者進行隨機分組（n=34，150mmHg和n=33，180mmHg）。在隨機分組后基線、2小時、24小時進行CT掃描。隨機分組2小時根據CT灌注成像計算血腫周圍水腫組織的相對CBF，并計算各時間點的水腫體積。,2014.4. Stroke在線發表腦出血患者急性期降壓治療的安全性,結果：150mmHg組患者24小時水腫體積 （0.110.19mL）與180mmHg組相似（0.090.16mL; P=0.727）。CBF在水腫區（35.6713.1mL/100 g per minute）較對側組織顯著較低（43.711.7 mL/100 g per minute；P220 mmHg 的 ICH 患者，在持續性靜脈輸注和密切監測血壓的情況下，進行積極降壓治療是合理的。（IIb 類推薦，C 級證據；新增推薦內容）,2014 中國腦出血診治指南,應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療。（I級推薦，C級證據）當急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，16090 mmHg可作為參考的降壓目標值。（級推薦，C級證據）早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步