糖尿病性周圍神經(jīng)病 -病例討論,PART1 復(fù)習(xí)回顧,復(fù)習(xí)回顧,糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病；分型：1型&2型；并發(fā)癥,1型：胰島細胞破壞，引起胰島素絕對缺乏2型：以胰島素抵抗為主,復(fù)習(xí)回顧,周圍神經(jīng)指腦和脊髓以外的所有神經(jīng)，包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢及神經(jīng)終末裝置；分類：連于腦的12對腦神經(jīng)&連于脊髓的31對脊神經(jīng)；損傷后癥狀：,運動障礙：弛緩性癱瘓肌，張力降低，肌肉萎縮；感覺障礙：局部麻木灼痛刺痛感覺過敏實體感缺失等；反射障礙：腱反射減弱或消失；植物神經(jīng)功能障礙：局部皮膚光潤發(fā)紅或發(fā)紺無汗少汗或多汗 指（趾）甲粗糙脆裂等。,PART2 糖尿病性周圍神經(jīng)病,目錄,定義及診斷標準流行病學(xué)病因、發(fā)病機制及病理學(xué)分型臨床癥狀及體征治療原則,定義及診斷標準,糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征【1】。,1. OMalley C B, Ward J D, Timperley W R, et al. Platelet abnormalities in diabetic peripheral neuropathy.J. Lancet, 1975, 306(7948):12741276.,1明確患有糖尿病。2存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。3排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。,糖尿病周圍神經(jīng)病診斷的基本條件【2】,2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識J. 中華神 經(jīng)科雜志, 2013, 39(11):433-435.,流行病學(xué),與1型糖尿病患者相比，糖尿病性感覺運動性多神經(jīng)病在2型糖尿病中出現(xiàn)的更早大概有 8% 的患者在診斷的時候就已有神經(jīng)病變存在。1/3 的糖尿病性感覺運動性多神經(jīng)病的患者發(fā)展為痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病，其在 2 型 DM 中發(fā)生率更高。與無痛性神經(jīng)病變相比，其更加影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。典型癥狀包括燒灼樣，電擊樣疼痛或刺痛。觸摸痛和痛覺過敏也是糖尿病性感覺運動性神經(jīng)病的常見表現(xiàn)。,Cohen K, Shinkazh N, Frank J, et al. Pharmacological treatment of diabetic peripheral neuropathy.J. P & T : a peer-reviewed journal for formulary management, 2015, 40(6):372-88.,病因、發(fā)病機制及病理學(xué),直接病因：高血糖,Singh R, Kishore L, Kaur N. Diabetic peripheral neuropathy: current perspective and future directions.J. Pharmacological Research the Official Journal of the Italian Pharmacological Society, 2014, 80(1):21-35.,病理學(xué)（以腓腸肌標本為例）,病理特點：有髓纖維數(shù)目明顯減少，軸索變性，脫髓鞘，Schwann細胞增生，血管壁基底膜樣物質(zhì)沉積，神經(jīng)束膜增厚。,腓腸肌標本 EM 30000,1.軸索變性及schwann 細胞變性2.有髓纖維減少，髓鞘松解3.終末期病變，神經(jīng)纖維重度脫失， 洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)形成4.血管壁增厚，基底膜樣物質(zhì)沉積， 管腔狹窄,董榮芳, 張銘, 鄭丹楓,等. 糖尿病周圍神經(jīng)病的病理學(xué)研究J. 診斷病理學(xué)雜志, 2015, (3):133-138.,分型,糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病。,一、遠端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,是DPN最常見的類型。主要表現(xiàn)為隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對稱，多以肢體遠端感覺異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套，襪套樣感覺障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，可伴有自主神經(jīng)受損表現(xiàn)。早期肌無力和肌萎縮通常不明顯。,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識J. 中華神 經(jīng)科雜志, 2013, 39(11):433-435.,二、糖尿病自主神經(jīng)病,以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時心動過速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時可無心前區(qū)疼痛的表現(xiàn)，發(fā)生嚴重心律失常時猝死的風(fēng)險增加。,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識J. 中華神 經(jīng)科雜志, 2013, 39(11):433-435.,三、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病,以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者。主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運動功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位(如腕管、肘管、腓骨小頭處)更容易受累。腦神經(jīng)亦可受累，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常為急性起病。,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識J. 中華神 經(jīng)科雜志, 2013, 39(11):433-435.,四、糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病,也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，為少見的糖尿病并發(fā)癥，常見于腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)。急性或亞急性起病，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺障礙，相繼出現(xiàn)肌肉無力和萎縮，以下肢近端為主，可以單側(cè)或雙側(cè)受累，診斷時需要首先除外其他原因的神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識J. 中華神 經(jīng)科雜志, 2013, 39(11):433-435.,臨床癥狀及體征,通過詳細的病史詢問和體格檢查，尋找周圍神經(jīng)受累的證據(jù)是診斷DPN的第一步。(一)病史(二)體格檢查,常見主訴：肢體麻木、疼痛等感覺異，有排汗異常、腹瀉、便秘、性功能障礙等癥狀。（了解有無自主神經(jīng)受累）,1感覺檢查：應(yīng)仔細檢查患者有無振動覺、痛覺、觸壓覺、溫度覺減退以及痛覺過敏，DPN的感覺障礙通常以下肢遠端更為明顯，嚴重者可有感覺共濟失調(diào)。,2運動檢查：患者可有足部或手部小肌肉的無力和萎縮，但通常出現(xiàn)較晚。,3腱反射檢查：通常可出現(xiàn)腱反射減低或消失，尤以跟腱反射為著，是診斷DPN的主要體征之一。,4自主神經(jīng)功能檢查：注意有無足部皮膚發(fā)涼、干燥以及變薄、潰瘍，注意患者臥位和立位的血壓和心率變化等。,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識J. 中華神經(jīng)科雜志, 2013,39(11):433-435.,臨床癥狀及體征,輔助檢查,(一)生化檢查 eg：血糖檢查確認糖尿病、血常規(guī)、肝、腎功能、腫瘤篩查、免疫指標、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和維生素B檢測可以進行鑒別診斷等,(二)神經(jīng)電生理檢查 eg：神經(jīng)傳導(dǎo)測定、針級肌電圖檢查、F波和H反射、皮膚交感反應(yīng)測定、定量感覺測定,(三)影像學(xué)檢查 對于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇影像學(xué)檢查排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變,(四)神經(jīng)或皮膚活體組織檢查 皮膚活體組織檢查有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，在糖尿病自主神經(jīng)病的診斷中具有一定價值,治療原則,(一)病因治療(二)針對發(fā)病機制的藥物治療(三)神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物(四)對癥治療（五）預(yù)防,積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血糖穩(wěn)定。,目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療，包括具有抗氧化應(yīng)激作用的藥物(如-硫辛酸)，改善代謝紊亂類藥物(如醛糖還原酶抑制劑)以及各種改善微循環(huán)的藥物等。,臨床可選擇多種B族維生素類(如硫胺素和甲鈷胺等)作為針對神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)的輔助治療藥物。,eg：改善患者神經(jīng)痛的癥狀；胃腸道排空功能減退者，可適當(dāng)選擇胃腸動力藥物,1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識J. 中華神經(jīng)科雜志, 2013, 39(11):433-435.2.Bril V. Treatments for diabetic neuropathyJ. Journal of the Peripheral Nervous System, 2012, 17:2227.3.Tesfaye S, Boulton AJDyck P J, Freeman R, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments.J. Diabetes Care, 2010, 33(10):2285-93.,PART3病例回顧,病例,患者，女性，55歲。因“雙足麻木、疼痛逐漸加重1個月余，雙手指麻木半個月”入院患者1個月前，無明顯誘因漸出現(xiàn)雙側(cè)腳趾麻木，燒灼感，以右側(cè)為重。隨后逐漸雙足也出現(xiàn)燒灼、針刺樣疼痛，夜間加重。洗腳時曾被熱水燙傷。患者自覺走路時雙腿無力，不穩(wěn)，如踩棉花樣感覺。近半個月，患者出現(xiàn)雙側(cè)手指尖端麻木，刺痛。為求進一步診治，遂來就診。患者自發(fā)病以來，無頭痛，無惡心嘔吐，無抽搐及意識障礙、無尿便障礙。,病例,既往有2型糖尿病史8年，間斷口服“二甲雙胍”、“優(yōu)降糖”治療，血糖控制不理想，空腹7.413.5mml/L，餐后2小時11.2-16.3 mml/L。患高血壓5年，口服“卡托普利”治療，血壓波動在（120-165）/（75-80）mmHg之間。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語流利，計算力、記憶力及定向力均正常。視力視野粗測正常。雙眼球活動自如，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼閉合有力，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻溝對稱，無面部感覺障礙，聽力粗測正常，咽反射存在，伸舌居中。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4+級，肌張力正常。共濟運動正常。,病例,四肢末梢痛覺減退，雙足震動覺、關(guān)節(jié)位置覺減退，雙足底皮膚干燥、菲薄。雙上肢肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射減退，雙下肢跟腱反射、膝腱反射均消失，未引出病理反射，頸無抵抗，kernig征和Brudzinski征陰性。輔助檢查：空腹血糖7.5mmol/L,餐后2小時血糖14.87.5mmol/L，血糖血紅蛋白（GHb）7.2%。尿常規(guī)：尿糖2+，蛋白1+。頭部CT檢查未見異常。問題1：該患者神經(jīng)損害的部位？ 2：該患者考慮什么診斷？,重點名詞解釋,咽反射：用壓舌板輕觸咽后壁，正常時引起惡心反射(咽肌收縮）。反射中樞在延髓。 有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。共濟失調(diào)：指肌力正常的情況下運動的協(xié)調(diào)障礙，深感覺、前庭系統(tǒng)、小腦和大腦損害都可發(fā)生共濟失調(diào)。肌力：,0級 完全癱瘓，肌力完全喪失。級 可見到或觸摸到肌肉輕微的收縮，但無肢體運動。級 肢體可在床上移動，但不能抬起。級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。級 能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。級 肌力正常,重點名詞解釋,位置覺、震動覺減退：是指機體感受系統(tǒng)對外界刺激不能產(chǎn)生正常的位置和震動感覺反應(yīng)。原因：神經(jīng)系統(tǒng)的各種損害當(dāng)涉及到感受器、傳導(dǎo)通路和感覺中樞時，均可產(chǎn)生感覺誘導(dǎo)障礙。Kernig征+性：如圖，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應(yīng)該能夠達到135，如果遇到阻力或疼痛，則為陽性。見于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。Brudzinski征+性：如圖，檢查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部被動上托，使頸部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時不自主屈曲則為陽性。是腦膜刺激征的表現(xiàn)之一，腦膜刺激征陽性一般提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,重點名詞解釋,1肱二頭肌反射：肌皮神經(jīng)內(nèi)的感覺纖維（傳入）C56脊髓灰質(zhì)肌皮神經(jīng)的軀體運動纖維（傳出）肱二頭肌2肱三頭肌反射：橈神經(jīng)的感覺纖維（傳入）C67脊髓灰質(zhì)橈神經(jīng)的軀體運動纖維（傳出）肱三頭肌。3膝反射：腰叢的股神經(jīng)內(nèi)的感覺纖維（傳入）L24脊髓灰質(zhì)股神經(jīng)的軀體運動纖維股四頭肌。4跟腱反射：骶叢的坐骨神經(jīng)分支脛神經(jīng)內(nèi)的感覺纖維L4S2脊髓灰質(zhì)脛神經(jīng)的軀體運動纖維腓腸肌和比目魚肌。,重點名詞解釋,糖化血紅蛋白：是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動的，每次抽血只能反映當(dāng)時的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會引起糖化血紅蛋白的升高；