傷口愈合,閆文超 山東中醫藥大學,1,傷口分類,根據時間,1 急性傷口：指突然形成且愈合較快的傷口，此類傷口愈合方式通常為I期愈合，如手術切口、II度燒傷燙傷傷口、淺層皮外傷、皮膚急性放射性I度損傷、II度壓瘡等創面。2 慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷其愈合過程大于8周，如潰瘍性傷口（III度、IV度壓瘡，糖尿病足潰瘍，靜脈性下肢潰瘍，動脈性下肢潰瘍，慢性放射性II度、III度損傷）、深度燒傷或燙傷、外傷所形成的肉芽創面等。,2,傷口分類,根據顏色,1 紅色傷口：指治療過程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色傷口，清潔或正在愈合中的傷口也屬于此類傷口。2 黃色傷口：指傷口外觀有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。一般黃色傷口又指感染傷口。3 黑色傷口：指缺乏血液供應而壞死并有干硬痂的傷口，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮。4粉色傷口：有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。,3,傷口分類,根據污染程度,1.清潔傷口（Clean-Wounds）無發炎現象。未進入消化道、生殖道、泌尿道。完全縫合的傷口；若有引流，則采用密封式引流者。非穿刺性的傷口。2.清潔污染傷口（Clean-Contaminated Wounds）進入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無特殊污染的手術傷口。無感染性的膽道、闌尾、引導、口咽的手術傷口。手術過程中沒有明顯的污染。3.污染傷口（Contaminated Wounds）開放性的、新的、意外性的傷口。腸胃道內容物有明顯溢出、手術過程有明顯的污染者。有急性發炎，但未化膿。4.感染傷口（Dirty or Infected Wounds）有壞死組織的外傷傷口。內臟穿孔。己有感染的傷口。,4,傷口分類,機械性或創傷性傷口熱損傷傷口化學性損傷傷口潰瘍性傷口放射性損傷傷口,根據原因,5,傷口愈合的生理過程分三期,炎癥反應期組織增生肉芽形成期傷口收縮與瘢痕形成期,6,7,炎癥反應期,發生時限：傷后即刻至35天病理特征：血小板活化血液凝固，血塊填塞傷口纖維連接蛋白出現在血凝塊中微血管通透性 炎性細胞滲出中性粒細胞最早進入傷口，清除壞死組織異物，釋放介質使成纖維細胞和內皮細胞趨化遷移單核細胞轉化為巨噬細胞，吞噬，釋放活性物質，促進膠元合成，血管生成臨床意義：清除致傷因子（如病原體）和壞死組織調控因素：血小板源性生長因子（PDGF）促使成纖維細胞趨化、定向游動巨噬細胞分泌的多種因子，促血管生成和膠元合成,8,炎癥反應期,炎癥細胞聚集與局部滲出的生理意義吞噬、清除異物與細胞碎片稀釋局部毒素與刺激物質抗體特異性中和毒素纖維蛋白形成局部屏障釋放生長因子、調控炎癥反應,9,組織增生和肉芽形成期,發生時限：傷后72小時2周病理特征：成纖維細胞增生，纖維連接蛋白沿膠元分布于肉芽中毛細血管胚芽形成肉芽組織：增生的成纖維細胞和新生毛細血管臨床意義：填補、修復缺損，抗感染、吸收清除壞死組織調控因素：成纖維細胞分泌的多種因子：刺激細胞增殖、細胞間基質蛋白合成和血管生成,10,肉芽組織增生期,肉芽組織的生理意義填充創面缺損保護創面防止細菌感染減少出血、滲血為新生上皮細胞提供營養成分（上皮化）,11,傷口收縮與瘢痕形成期,軟組織創傷修復的最終結局傷口收縮發生于傷后35天，傷口邊緣向中心移動、收縮，以消除創面瘢痕形成時限：無菌手術傷口23周感染傷口45周瘢痕組織成分：成纖維細胞、膠原纖維,12,傷口收縮與瘢痕形成期,增生期：成纖維細胞增生與膠原纖維合成，瘢痕生長，平衡期：膠原合成代謝與分解代謝平衡，瘢痕靜止萎縮期：膠原酶分解膠原，瘢痕軟化、縮小 隨著瘢痕的形成和成熟，成纖維細胞和毛細血管逐漸減少，成纖維細胞變成纖維細胞,13,傷口愈合的組織學特點,真皮,表皮,表皮,表皮,真皮,真皮,炎癥期,炎癥晚期,增殖期,纖維素,紅細胞,血小板,血管破損,凝血塊,中性粒細胞,淋巴細胞,痂皮,成纖維細胞,內皮細胞,膠元,巨噬細胞,14,正常的傷口愈合特點,動態的，三期有重疊多細胞參與多種細胞因子多種生長因子多種蛋白合成,15,傷口愈合的類型,一期愈合二期愈合三期愈合,16,傷口愈合類型,一期愈合,二期愈合,三期愈合,傷口小，清潔，無肉芽組織的愈合如外科切口的愈合48h 表皮跨越傷口；72h 毛細血管生長； 7d 膠元纖維跨越傷口。,傷口大，有感染，壞死組織多，不能直接對合，需清潔肉芽組織填充肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，表皮再生45周愈合后瘢痕大,一期和二期的結合形式傷口污染重，預置縫線幾天后收緊縫線，對合傷口少用,17,傷口愈合的特殊形式痂下愈合,傷口表面由滲出液、血液、壞死脫落物質干燥后形成一層黑褐色硬痂其下方進行傷口的二期愈合,18,傷口愈合的特殊形式痂下愈合,傷口表面由滲出液、血液、壞死脫落物質干燥后形成一層黑褐色硬痂其下方進行傷口的二期愈合,19,痂下愈合,硬痂的病理生理保護創面阻礙創面滲出液外流易誘發感染造成愈合延遲,20,慢性傷口,定義：傷口不能按照正常愈合的三期進行，而是進入持續的炎癥狀態,21,傷口愈合的病理過程慢性傷口,急性炎癥,增殖期,瘢痕塑型期,傷口,慢性炎癥,外部致炎癥因素,22,慢性傷口的鑒別診斷,血管因素：動脈：動脈粥樣硬化靜脈：靜脈淤滯淋巴：淋巴水腫血管炎：壓力因素：壓瘡神經病變：糖尿病創傷：燒傷、凍傷、放射損傷腫瘤：鱗癌、基底細胞癌、癌的破潰,23,慢性傷口與急性傷口的比較,急性炎癥是自限性的中性粒細胞出現于72小時內膠元合成降解比例正常成纖維細胞功能正常膠元沉積正常愈合時間,慢性炎癥持續并加重損害中性粒細胞持續存在整個傷口愈合過程膠元降解合成成纖維細胞不成熟，功能膠元分解愈合延遲,24,影響傷口愈合的因素,全身因素年齡營養狀態代謝性疾病免疫抑制結締組織病吸煙局部因素機械損傷感染水腫缺血壞死低氧異物,25,影響傷口愈合的因素,局部因素：1）傷口的局部處理措施 不適當的局部處理措施將極大地影響創面的愈合。需了解創面愈合的病理生理，清楚各種因素對愈合過程的影響，掌握不同種類創面護理產品的特點與作用機制，對選擇合理的局部護理方案至關重要。同時，良好的個人衛生以及生活環境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。必須強調每一處創面需要個性化對待 。2）傷口的濕度與溫度創面在濕性環境下愈合速度比干性環境快一倍。3）傷口血液供應狀態 血液供應不足會導致組織細胞再生時所需的營養供給不夠。從而阻礙創面愈合進程。引起局部血液供應不足的主要原因是局部壓力、摩擦力以及剪切力增加，如褥瘡的形成等。,26,影響傷口愈合的因素,4）傷口異物 任何異物殘留在傷口都會阻礙愈合過程。這些異物包括：壞死組織細胞碎片，外科縫線，外界顆粒性物質如灰塵、毛發或者其他物體，傷口敷料殘留物如紗布纖維，細菌等。5）傷口感染 傷口常常會被細菌等微生物污染，但不一定會導致感染，傷口局部出現紅、腫、痛，滲出物量及形狀突然發生改變，伴有明顯的異味；患者出現發熱；外周血白細胞升高；肉芽組織生長突然停止等。,27,干性愈合示圖,干性愈合環境就好象,28,濕性愈合示意圖,細胞只會“游泳”，不會“飛”！,29,傷口濕性愈合原理,（1）調節創面氧張力，促進毛細血管的形成。（2）有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解。（3）促進多種生長因