護 理 查 房-結核性腦膜炎的護理,2017-10-12,1,主要內容,相關知識介紹病例介紹護理評估護理問題護理措施討論,2,相關知識介紹,3,結核性腦膜炎,1.什么是結核性腦膜炎? 結核性腦膜炎簡稱結腦，是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦血管及部分腦實質病變的疾病。結核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結腦死亡率高、致殘率高，是一種嚴重的結核病。結腦的發病率與整個結核病的發病有關。,4,2.結核性腦膜炎患者神經系統受損征象有哪些？（1）腦膜：病變直接刺激腦膜所致，主要表現有頭痛、嘔吐、易激惹、嗜睡、頸硬 、Kerning征陽性。（2）腦神經：主要由滲出物刺激、病變擠壓、粘連等引起，如動眼神經損害引起的復視、斜視、眼瞼下垂、眼外肌癱瘓、瞳孔散大等；尚有外展神經癱、面神經癱、視力障礙、吞咽及構音困難等。（3）腦實質：可有腦實質炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結核瘤、結核節等，表現為驚厥、癱瘓、失語、精神錯亂、昏迷等。（4）顱內壓高：為腦水腫和腦積水引起，出現頭痛、嘔吐、視盤水腫，可有脈搏和呼吸減慢、血壓升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、結核瘤所致，表現為截癱或四肢癱、大小便障礙。,5,3.結腦臨床癥狀評估及觀察包括哪些?注意詢問結核接觸史、患者生活環境及疫苗接種史。早期：患者有發熱、食欲減退、消瘦、納差、盜汗等式。可有畏光、易激動、便秘等。中期：腦膜刺激癥狀明顯，表現為頭痛、惡心、嘔吐、頸強直等。當顱內壓增高時，可出現劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識障礙等；還可出現偏癱，單癱、四肢及手足徐動等腦實質損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受損癥狀。晚期：嚴重顱內壓增高可能導致腦疝。早期臨床表現為瞳孔不等大、呼吸加深、加快間有不規則、血壓升高、意識障礙加深進入昏迷。,6,4.臨床上如何進行意識障礙的判斷？臨床上主要通過言語和各種刺激，來觀察患者反應情況加以判斷意識障礙水平，如呼叫其姓名、推搖其手臂、壓迫上眶切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執行有目的的動作等。按其意識障礙深淺程度或特殊表現分嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷。也可通過格拉斯哥評定量表（GCS），對睜眼、語言、運動的情況進行評估，進行意識障礙的判斷。,7,格拉斯哥評分表,8,安徽醫科大學第二附屬醫院,用格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷評分法來判斷病人的意識情況，比較客觀。昏迷程度以睜眼反應、語言反應、運動反應三者分數相加來評估，得分值越高，提示意識狀態越好，分數越低則意識障礙越重。,Glasgow昏迷評分標準,9,肌力分級,“四個不”一不動、二不抗、三不阻、四不全,10,5.什么是腦疝？哪些癥狀提示發生腦疝？當顱腔內某一分腔內有占位性病變時，該分腔內的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區向低壓區移位，導致腦組織、血管及神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。患者出現頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。,11,6.結腦患者發生腦疝時應怎樣緊急處理？時間！應立即進行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。脫水降顱內壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125250ml，以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉移，產生脫水作用，降低顱內壓。高流量充足輸氧：通過吸氧改善腦組織的血氧供應，從而減輕腦缺氧及腦水腫。吸入氧流量為46L/min，同時保持呼吸道通暢，頭偏向一側防止分泌物、嘔吐物進入呼吸道引起呼吸道梗阻。對于呼吸驟停者，立即予簡易呼吸球囊輔助通氣、心肺復蘇術。協助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內壓增高，應立即準備穿刺用物并協助醫生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內壓。協助緊急進行CT檢查： 若需手術治療：遵醫囑術前準備。,12,病例介紹,13,病例介紹,患者：男，70歲，漢族，已婚 籍貫：廣東省 過敏史：無入院時間：2017-9-27 入院方式：輪椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達70入院診斷： 1.發熱、雙上肢震顫查因：結核性腦膜炎 2. 2型糖尿病,14,病例介紹,主訴：6天前出現頭暈伴嘔吐，為胃內容物，5天前出現雙上肢不自覺顫抖，并逐漸加重，3天前開始出現發熱，午后為主，Tmax 39.0，伴寒戰,入院體溫38.5 。現病史：T38.0，P69次/分，R18次/分，BP 121/63mmHg；患者神志清楚，可對答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏；夜間發熱伴間斷嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力為3，左下肢肌力為3，右下肢肌力為2，頸強直；持續心電監測，心電示竇性心律、律齊；持續鼻導管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通暢；局部包皮紅腫；受壓皮膚完好，抬高床頭30，定時翻身、拍背。,15,護理評估,16,護理評估,17,體溫及出入量情況,18,體溫及出入量情況,19,實驗室及其他檢查,血氣分析,20,腦脊液,日期,21,血常規,22,血生化,23,血生化,24,其它,25,2017-10-1 磁共振：1.腦白質變質：輕度腦萎縮；2.左側上頜竇粘膜囊腫；3.鼻中隔偏曲神經內科會診1.監測生命體征;2.完善頭顱CT評估顱內情況，頭顱MRI增強，腦電圖檢查，完善胸部CT有無肺結核；3.定期腰穿腦脊液細胞學、抗酸桿菌、阿利斯藍染色、鼠腦切片、腦炎馬賽克送神內；4.同意暫予四聯抗結核、抗病毒治療，必要時轉神經內科治療。,其它,26,護 理 查 體,27,護理診斷,腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關低效型呼吸形態：與腦疝有關體溫過高： 與疾病、長期臥床、各類置管有關舒適度改變： 與肌力下降，生活不能自理有關營養失調-低于機體需要量： 與糖尿病，高熱、腦膜刺激征所致的入量不足有關有壓瘡的風險： 與腦部病變引起精神障礙有關,28,1 評估意識情況： 通過談話、 疼痛刺激及肢體活動情況、GCS來判斷意識障礙程度。 2 評估瞳孔變化： 觀察兩側瞳孔是否等大、 等圓， 對光反射的靈敏度。 3 評估生命體征： “二慢一高” 是顱內壓增高早期癥狀(庫欣反應)。 血壓升高， 脈搏變慢可達 4050 次 分， 呼吸深慢。 4評估顱內壓增高“三主征” ： 頭痛、 嘔吐、 視神經乳頭水腫5 評估肢體活動情況： 小腦幕切跡疝會出現對側肢體活動障礙6. 快速藥物降壓： 通知醫生， 迅速建立靜脈通路， 快速輸入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 內輸完， 行脫水治療， 降低顱內壓。 4 外引流減壓： 協助醫生行腦室穿刺并外引流， 尤其適用于側腦室擴大， 發生枕骨大孔疝時。 5 術前準備： 如備血、 剃頭、 通知手術室。,護理措施-腦組織灌注異常,29,6 除去引起顱內壓增高的附加因素:迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血壓、脈搏、呼吸的監測。血壓過高或過低對患者的病情極為不利，故必須保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注;保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實;高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，也應給以重視。,護理措施-腦組織灌注異常,30,護理措施-低效性呼吸形態,評估患者的呼吸頻次，形態，氧合情況。予心電監測，高流量給氧。保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時行氣管切開;呼吸支持，應用簡易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧。配合醫生建立高級人工氣道，必要時準備呼吸機進行機械輔助通氣。藥物支持:根據醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。,31,臥床休息。定時測量并記錄體溫。保持室內通風，室溫在1822，濕度在5070%。體溫超過38.5時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降溫后半小時測量體溫1次。保持口腔清潔（2/日），口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。遵醫囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。,護理措施-體溫過高,32,嚴格執行無菌操作技術。嚴格觀察與感染相關的早期征象。監測體溫，觀察鼻腔、口腔情況加強PICC管和胃管、尿管的護理。向家屬講解導致感染發生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。按醫囑使用抗生素。及時更換造口袋。,護理措施-體溫過高,33,1.保持皮膚清潔、干燥、免持續受壓；肛周皮膚予皮膚保護劑及造口袋保護，一日一換。2.定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出，臥氣墊床，抬高床頭30,定時翻身、拍背；3.衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；4.使用中性肥皂，清洗時水溫40左右，避免用力擦、搓；5.嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。6.向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。,護理措施-舒適度的改變,34,1.予鼻飼全流食，不可隨意中止營養液的泵入；2.注意血糖、白蛋白、血紅蛋白的變化，預防低血糖的情況；3.注意出入量平衡。,護理措施-營養低于機體需要量,35,1.每4小時評估患者的受壓皮膚情況。2.臥氣墊床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班護士及家屬翻身。3.保持呼吸道通暢，定時吸痰，防止吸入性肺炎，預防肺部感染；4.加強營養，防褥瘡；5.與家屬做好溝通，必要時于約束帶約束。6.腹瀉時予造口粉，3M液體敷料、造口袋預防失禁性皮炎的發生。,護理措施-有壓瘡的危險,37,38,39,1.癲癇護理2.約束帶約束法3.病情的觀察,護理難點,40,1.通用拉莫三嗪與品牌利必通可以互換；2.自身免疫性癲癇，免疫治療；3.新型迷走神經刺激裝置可監測心率；4.機器人手臂協助癲癇病灶定位；5.大麻對癲癇治療作用的初步證實，需待證實。,美國癲癇學會（AES）,癲癇護理領域,41,癲癇護理,1. 注意觀察癲癇發作前的先兆，若出現癥狀，立即采取安全保護措施，讓病人平臥、減少聲、光刺激，床旁備有開口器、舌鉗、壓舌板并有專人陪伴，防止意外發生。2. 發作時防止窒息、自傷、舌后墜，取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置牙墊，頭偏向一側，持續吸氧。3. 抽搐發作時由于肢體和軀干肌肉劇烈抽動，可產生四肢或脊柱的骨折、脫位，因此發作時不要用力壓迫抽搐肢體，醫護人員應保護病人至清醒。4. 發作時按醫囑立即注射抗癲癇藥物。,42,5. 觀察發作過程、發作時間、持續時間、抽搐開始部位、向哪一側擴展、抽后有無肢體癱瘓、意識改變、瞳孔變化、大小便失禁。6. 癲癇發作后，注意有無興奮、躁動以及再發作。7. 癲癇發作持續30分鐘或間歇性癲癇發作持續30分鐘或更長，發作間歇期意識不恢復者稱為癲癇持續狀態，此時應禁食、持續吸氧，遵醫囑給予抗癲癇藥靜脈輸入，并適當約束病人，防止意外發生。,續,43,44,怎樣進行結核性腦膜炎的病情觀察？,1 評估意識情況： 通過談話