肝硬化食道胃底靜脈曲張的內鏡診斷和治療 消化內科 李婧,1,2,門靜脈高壓導致門-體側循環建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管粘膜下靜脈開放,食管靜脈曲張發病機制,3,4,5,食管胃底靜脈曲張是門脈高壓持續作用的結果，約95因各種原因的肝硬化所致。曲張靜脈破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率達20-40，再出血病死率達30-70，出血病人對手術耐受性小。 隨著消化內鏡治療技術的提高和運用，內鏡下的治療已成為治療食管靜脈曲張出血的主要途徑之一。,6,一食管胃底靜脈破裂出血的原因：即“侵蝕學說”和“爆破學說”。,7,“侵蝕學說”(erosion hypothesis)認為曲張靜脈破裂是由于外來創傷因素損傷了薄而脆的曲張靜脈壁。食管炎繼發潰瘍、固體粗糙食物是最常見的因素。“爆破學說”(explosion hypothesis)認為曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈內流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴大，使管壁越變越薄，導致靜脈破裂出血。,8,二食管靜脈破裂出血的決定原因1門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。2大小側支循環的阻力決定曲張靜脈壓力，曲張靜脈直徑大于6mm時，破裂出血的危險性增加。3曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血的機率越大。4腹內壓增加可引起門脈和側支循環血流增加，血流量擴張，出血危險性增加。,9,三靜脈曲張分類1、食管靜脈曲張(Esophageal varices， EV):位于賁門齒狀線以上的食管黏膜下的靜脈曲張。2、胃底靜脈曲張(gastric varices， GV):反轉內鏡所觀察到的賁門周圍、胃底部黏膜下的靜脈曲張。3、結合部靜脈曲張(junctional or cardia varices)：位于賁門齒狀線以下即胃食管黏膜移行結合部粘膜下的靜脈曲張。,10,四內鏡下靜脈曲張的診斷2003年中華消化內鏡學會制定的食管胃底靜脈曲張內鏡下的分度法,11,胃鏡下診斷,食管靜脈曲張（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5）胃底靜脈曲張（GOV-2）,12,輕度(G),13,中度(G),14,重度(G),15,五內鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法 1.內鏡下硬化治療術(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)； 2.內鏡下曲張靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation，EVL)； 3.內鏡下組織膠注射治療術（endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT）,16,1、內鏡下硬化治療術(endoscopic variceal sclerosis，EVS) 1939年Crafoord和Frenkner首次報道了內鏡下硬化治療曲張靜脈出血。 硬化治療術 (EVS)原理（1）血管內注射：硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流； （2）血管旁注射：是使靜脈血管內形成無菌性炎癥反應導致血栓形成。,17,18,19,20,EV選擇EVS的適應癥和禁忌癥（2003年診治指南）（1）適應癥： 急性EV破裂出血。既往有EV破裂出血史。 外科手術后EV再發者。 不適于手術治療者。（2）禁忌癥：同胃鏡禁忌癥；肝性腦病2期；伴嚴重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。,21,并發癥,常見并發癥：異位栓塞、食管潰瘍等，且易發生拔針時針孔噴血或涌血。局部并發癥：潰瘍、出血、狹窄、食管運動功能障礙、吞咽痛、撕裂傷，區域并發癥為縱膈炎、穿孔、胸膜滲出、門脈高壓型胃病的出血風險增高。全身并發癥：膿毒血癥、吸入性肺炎、缺氧、自發性細菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成。,22,2、內鏡下曲張靜脈套扎術(EVL),1986年Stiegrnann首先采用了內鏡下食管靜脈曲張套扎治療技術。1988年出現了替代硬化治療的內鏡下皮圈套扎法。,23,24,25,注意點： 對中重度食管靜脈曲張采取由下而上螺旋上升方式對每條曲張靜脈結扎，結扎器應盡可能接近曲張靜脈的目標結扎點，使每個點均結扎得飽滿， 密集套扎,26,27,操作方法：包括單發結扎術、多發連結扎術、尼龍繩結扎術。通過套扎術可即時阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達到止血和減少再出血的目的。被結扎的曲張靜脈繼發形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。,28,套扎壞死后壞死脫落時間約12周，術后1周可因局部潰瘍造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機械切割出血等 結扎術靜脈曲張根除快，并發癥少，但靜脈曲張復發比例偏高。,29,30,31,EVL目的是通過套扎曲張靜脈阻斷血流，使曲張靜脈消失或基本消失。經套扎后局部組織形成淺潰瘍，隨后逐漸被成熟的瘢痕組織取代。 EVL能阻斷胃左靜脈一食管靜脈一腔靜脈的出血側支，但食管靜脈血流阻斷后胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管擴張，血流增加，隨時間延長復發率升高，故常需反復多次套扎鞏固治療。,32,EV選擇EVL的適應癥和禁忌癥：2003年診治指南 （1）適應癥：同EVS（2）禁忌癥： 同胃鏡禁忌癥； EV伴明顯GV； 伴有嚴重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃 疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細 小者。,33,3、內鏡下組織膠注射（栓塞）治療術 1981年Gotlib首先使用組織黏合劑行內鏡下 栓塞治療術，1986年Sochendra等首次報道了內鏡下注射氰丙烯酸酯，治療胃底靜脈曲張出血。,34,組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質，靜脈注射后與血液接觸即發生聚合反應和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。 該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發癥主要為肺動脈和門靜脈栓塞，但發生率很低。,35,組織黏合劑在微量陰離子存在的情況下，能產生瞬間聚合反應而固化，且在生物組織上固化的速度最快。 目前組織膠注射最常使用“三明治”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油或高滲糖。,36,37,38,39,六內鏡治療在預防首次出血中的作用 EVS對預防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有爭議,有研究表明無益甚至縮短生存期。因此,只有出血高危患者才考慮預防性EVS。 大多數研究資料表明EVS在EV第一次出血預防中不僅沒有優勢反而增加了病死率。美國消化內鏡學會的ASGE指南和2003年中華消化內鏡學會制定的食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案都不推薦使用EVS的預防性使用。美國ASGE指南則根據前瞻性對照研究推薦EVL用于預防EV的首次出血。,40,七EV急性出血中的內鏡治療 EVS治療急性EV出血的有效率為75-90，內鏡直接引導下準確止血，使用操作簡便、費用低，缺點主要是有穿孔、潰瘍、狹窄等局部并發癥。 美國ASGE指南根據前瞻性對照研究結果推薦EVL用于現有或既往EV出血者，療效優于EVS, 但活動性出血時因視野暴露差或術者經驗不足,EVL操作較EVS難,對EVL治療失敗者專家推薦EVS治療。,41,八再出血的內鏡預防 由于首次出血后的患者在2年中再出血的危險性為80%,故應充分重視再出血的預防。 EVS采用多次多點注射使血管腔完全閉塞預防再出血，每10-14d治療一次，通常需5-6次才能使曲張靜脈完全消失。有研究表明EVS減少EV再出血的年發病率，但不能降低總體病死率。,42,行EVL應將胃食管交界處上5cm內曲張靜脈盡可能一次全部結扎，2周后復查補充結扎至曲張靜脈全部消失，閉塞率可達70-80，對EVS失敗和分斷流術后再出血者，EVL均能止血，EVL復發出血率為33-43。 目前認為,EVL是預防再出血的首選方法 ,但有較高的靜脈曲張復發率,對細小曲張靜脈治療有一定困難,此時應用 EVS更為適宜。目前的研究趨向于聯合治療,認為其療效優于單一治療,但尚缺乏可靠的資料。,43,十關于聯合治療 國內有人主張內鏡下聯合治療術 ,有EVL與EVS聯合,組織粘合劑聯用EVS,金屬止血夾與EVS聯合等 ,但尚需進行多中心、大樣本及雙盲對照的前瞻性研究。 有研究表明套扎聯合硬化劑治療較單獨使用套扎或硬化劑治療有更滿意的止血效果。但美國ASGE指南認為EVS-EVL聯用并不比單獨EVL效果更好。,44,各階段護理,45,1、了解和評估患者的心理狀態、社會關系、性格特點等，采取相適應的護理措施；2、向患者耐心講解有關套扎治療的過程和可能有的感覺，告訴患者如何有效配合才能減輕不適；、耐心說明套扎治療的優越性、安全性和療效，并介紹過去 治療成功的病例，增強患者的勇氣，樹立戰勝疾病的信心；4、取得患者及家屬同意后簽定相關告知書。,心理護理,46,禁食；對于急性食管靜脈曲張破裂出血的患者要在術前積極進行抗休克治療，待血液動力學穩定后盡早實施內鏡止血治療；術前抽血檢查血常規、血型、出凝血時間、肝。腎功能、心電圖等，交叉配血并備血單位；在患者右上肢用留置針建立靜脈通路條，固定牢固，保持輸液通暢，以備術中大量輸液、輸血用，對外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管；,基礎護理,47,術前用微量注射泵泵入醋酸奧曲肽等降低門靜脈壓力的藥物，減少術中出血。藥物要準備充足，微量泵性能良好，保證整個套扎過程順利進行；必要時術前肌注山莨菪堿或阿托品.5，并肌注或靜脈注射地西泮；,基礎護理,48,病情觀察,術中密切觀察患者反應，并注意血壓、脈搏、心電及血氧飽和度等的監測。保持呼吸到通暢，吸引器處于功能狀以備用。,49,從賁門齒狀線開始套扎治療，吸引適度、套扎，過早靜脈球太小，橡皮圈易滑脫，過晚靜脈球過大可能使靜脈破裂引起大出血。各套扎點應斜行交叉,不在同一水平位置,以免靜脈球阻塞食管腔,互相摩擦出血。 術中如有曲張靜脈破裂出血，可試套扎止血。囑患者不要緊張避免大出血誤吸導致窒息。若出血量較大，隨時準備輸血。若出血無法控制，可下三腔二囊管壓迫止血或急診轉外科行手術治療。,術中操作,50,常規護理,嚴密觀察患者生命體征的變化,監測血壓、呼吸、脈搏每小時1次,待病情平穩可改為24 h /次；術后24 h指導患者絕對臥床休息,將床頭抬高1530,以減輕胃酸反流對食管的侵蝕。2周內避免劇烈運動。指導患者床邊備便器，床上大小便，嚴密觀察患者大便顏色、量、性狀；保持大小便通暢,避免腹壓增高。,51,術后治療,準確執行醫囑,保持兩條靜脈通路通暢,術后2448 h持續使用輸液泵入奧曲肽降降門脈壓力,補充血漿、白蛋白以利套扎形成的靜脈球脫落愈合。輸液速度不能過快,量不宜過多。,52,術后飲食護理：術后7-10天是復發出血的高危期，在絕大多數復發出血患者中，80%以上是由飲食不當而引起。所以飲食護理至關重要。術后應禁食2-48，2-48后可進流食，觀察患者病情穩定無出血,可指導進食。開始進食主要以溫涼的流質飲食為主。3天后改為無渣半流質飲食, 2周后再逐漸過渡到少渣半流質飲食。等病情完全穩定可進食質軟、易消化、無刺激的高營養、高維生素、高碳水化合物食物,囑患者應細嚼慢咽,少食多餐,營養均衡,保持水、電解質的平衡。但勿食過熱、過硬、粗糙及刺激性食物。藥物磨成粉狀后服用。,飲食指導,53,并發癥護理,感染出血疼痛吞咽困難,54,肝硬化患者通常免疫力降低,易發生各種感染。應保持病室內空氣新鮮,溫度適宜,減少陪員及探訪,防止交叉感染。做好口腔護理,防止口腔潰瘍或真菌感染;做好皮膚護理,保持床鋪清潔、干燥、平整,協助患者2 h翻身1次,防止發生壓瘡。,感染,55,是的嚴重并發癥，較罕見，術后1周是早期再出血發生的高危時期床邊備吸引器械,密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化,注意嘔吐物與大便的性狀、顏色和量,發現血壓下降、嘔血、黑便、血紅蛋白下降,表示患者再次出血,應及時通知醫師給予處理。套扎后嚴格控制飲食可預防此并發癥產生。,出血,56,套扎術治療后患者可能會出現不同程度的胸骨后及上腹部疼痛, 多為一過性疼痛，發生于術后，持續周后可自行消失，一般不需特殊處理。癥狀重者可適當應用一些鎮靜止痛藥。如有胸骨后疼痛劇烈,并發胸悶、氣急等癥狀時需排除發生穿孔可能,及時通知醫師,必要時做好手術準備。,疼痛,57,術后患者常有吞咽困難,早期可能與結扎機械性阻塞食管腔及刺激引起痙攣所致,隨著結扎組織壞死脫落可逐漸消失。故應做好患者心理護理,進食溫流質飲食可減輕癥狀。,吞咽困難,58,出院指導,1、加強飲食教育飲食控制和指導是疾病恢復的關鍵，要反復向患者及家屬講解控制飲食的重要性，使患者能主動配合，以減少并發癥的發生。出院后進食質軟、易消化的食物,以清淡為宜,禁食粗糙、生、冷、干