甲狀腺機能亢進,病因和類型,1,外科學中的分類,原發(fā)性甲狀腺功能亢進繼發(fā)性甲狀腺功能亢進高功能腺瘤：是指由甲狀腺內單發(fā)或多發(fā)的高功能的腺瘤而引起甲狀腺功能亢進癥狀的一類疾病。,2,外科學中的病因,原發(fā)性甲亢的病因尚未完全明確。目前多數(shù)認為，原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因，也未完全明了，可能與結節(jié)本身自主的分泌紊亂有關。,3,甲亢病因分類如下：,（一）甲狀腺性甲亢 1Graves病 2多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 （攝碘功能呈不均勻分布，外源性TSH和甲狀腺激素不改變攝碘功能） 3自主性高功能甲狀腺腺瘤 4甲狀腺濾泡樣或乳頭樣癌 5碘源性甲狀腺功能亢進癥,4,（二）垂體性甲亢（TSH甲亢） 由于垂體腫瘤分泌過多TSH，常同時有肢端肥大癥，部分可因下丘腦產(chǎn)生TRH多分引起血清泌乳激素增多（三）異位TSH綜合征 絨毛膜上皮癌、葡萄胎、肺癌和直腸癌等惡性腫瘤均可分泌TSH樣物質而引起甲亢,5,（四）卵巢甲狀腺腫伴甲亢 卵巢畸胎瘤中含有甲狀腺組織，可引起甲亢。（五）炎性甲亢 1亞急性甲狀腺炎 2橋本甲狀腺炎 3放射性甲狀腺炎（六）藥源性甲亢 左甲狀腺素鈉和碘致甲亢,6,Graves病,簡稱GD，又稱diffuse toxic goiter毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥群外，尚有突眼、脛前粘液性水腫以及指端粗厚等。,7,病因 發(fā)病機制,一、自身免疫 TSAbTRAb TSBAb TGITRAb：TSH受體抗體 TSH-receptor antibodyTSAb：TSH受體刺激性抗體 thyroid stimulating antibodyTSBAb：TSH刺激阻斷性抗體 TSHstimulating blocking antibody TGI: 甲狀腺生長免疫球蛋白 thyroid growth immunoglobinlins,8,產(chǎn)生TRAb 的機制尚未完全闡明。目前認為有易感基因(特異HLA 類抗原基因) 的人群的甲狀腺狀腺細胞，在受到一些觸發(fā)因子的刺激下甲狀腺細胞表面具有TSH 受體片段類抗原分子表達，在免疫耐受缺陷時形成成TRAb。,9,也有人提出“獨特型-抗獨特型免疫網(wǎng)絡”理論來作如下解釋： 血中TSH 可因免疫缺陷等因素形成TSHAb， 此種特異性免疫球蛋白分子中的抗原結合部部分 (即其分子中的可變區(qū)) 本身具有特異的抗原決定簇，稱“獨特型”，可導致“抗獨特型抗體”的產(chǎn)生。在此過程中，TSH被稱為“影響”抗原，空間構象與TSH抗體互補的抗獨特型抗體稱為“影像”抗體，能模擬TSH與其受體結合。,10,針對TSH受體的自身抗體TRAb包括的前述刺激和阻斷二類的即可表現(xiàn)刺激活性，又可表現(xiàn)抑制活性，不間濃度TSAb和TSBAb及其相互作用導致自身免疫性甲狀腺疾病如的多種病理生理變化。當刺激活性的抗體占優(yōu)勢時，可激活TSH受體在甲狀腺內通過腺苷環(huán)化酶cAMP和 (或) 磷脂酰肌醇.Ca2兩個級聯(lián)反應途徑而產(chǎn)生生物學效，使T3，T4合成，分泌增加而導致甲亢。而抑制住抗體占優(yōu)勢時則臨床表現(xiàn)為特發(fā)性粘液性水腫。將基因型獨特型-抗獨特型(idiotrpe-auitiaiotype) 原理擴大應用，可解釋Gravee 病和重癥肌無力等疾病時受體抗體的形成。如在重癥肌無力，配體(乙酰膽堿) 能和細胞表面受體及其相應抗體(抗-乙酰膽堿，即基因型) 相結合，因而受體和抗體具有柏同的可與配體結合的結構,11,TSAb與TSHR結合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，引起甲亢和甲狀腺腫。95%未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽性，母體的TSAb也可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。TSBAb阻斷TSH對甲狀腺的刺激做喲就能夠，甲狀腺激素產(chǎn)生減少，甲狀腺萎縮。是導致甲減的原因之一。TGI與TSHR結合后僅促進甲狀腺重大，而不促進TH的合成和釋放。,12,二、遺傳因素部分患者有家族史，同卵雙生相繼發(fā)生GD者高達30%60%（異卵雙生為3%9%）可能與組織相容性復合體基因相關,13,三、環(huán)境因素環(huán)境因素可能參與了GD的發(fā)生，如細菌感染，耶爾森腸桿菌、性激素、精神因素