1、呼吸機基本使用方法,2,概要,機械通氣的基本原理和目的 呼吸機治療的適應證和禁忌證 呼吸機與患者的連接 呼吸機常用通氣模式及參數調節 呼吸機應用的基本步驟 機械通氣期間的監測 常見問題及處理 關于撤機 機械通氣常見并發癥的預防與處理,基本原理 通過機械的方法建立氣道外口-肺泡壓力差，從而達到肺的人工通氣。主要的形式有兩種。 負壓通氣 正壓通氣,一、機械通氣的基本原理和目的,3,人體處于負壓裝置內，吸氣時負壓導致胸廓及肺向外擴張，氣體被“吸入”肺泡；呼氣時負壓消失，胸廓彈性回縮，肺泡內氣體被排除出體外。此種通氣方式對人體血流動力學影響較大，早已被棄用。,是目前呼吸機最常用的一種方法。吸氣時氣道口

2、、口腔、鼻腔、氣管插管或氣管管切開處，施加大于肺泡的正壓，氣體進入肺泡呼氣時，正壓消失，靠肺泡彈性回縮將肺內氣體排出體外。,基本原理示意圖,雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自經相應的管道吸氣和呼氣. 在吸氣和呼氣管路中均有積水杯. 單肢呼吸回路:簡易型呼吸機用此回路,病人吸氣和呼氣均通過同一管道必然會產生重復呼吸(即呼出氣又被吸入易使CO2蓄積).單肢回路呼吸機可有各種型式漏氣孔,減少重復呼吸.,目的 1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒 2.糾正低氧血癥 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 4.防止肺不張 5.為使用鎮靜和肌松劑保駕 6.穩定胸壁 7.降低顱內壓。 8

3、.肺內霧化吸入治療。 9.減少全身和心肌氧耗。 10.預防性應用。用于大手術后、嚴重創傷、休克等情況下防止呼吸衰竭。,5,呼吸機治療的臨床適應癥 1.氣道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。 2.嚴重的換氣功能障礙。 3.神經肌肉疾病引起的呼吸衰竭。 4.中樞性呼吸衰竭。 5.慢性阻塞性肺疾病導致的呼吸衰竭。 6.對于大手術或嚴重的創傷后出現的呼吸功能異常者，應及早給予呼吸支持，預防 ARDS發生。 7.心肺復蘇術后對于自主呼吸弱或沒有自主呼吸的病人，必須應用呼吸機維持適當的通氣和氣體交換。,二、呼吸機治療的適應證和禁忌證,7,成人使用機械通氣的生理學指標： 呼吸功能：潮氣量（ml/kg） 3 57

4、； 呼吸頻率（次/分） 3540 或68 1220； 分鐘通氣量（L/min）3 或20 610； 肺活量 （ml/kg） 10 70； Vd/Vt 60% 30% 血氣分析： PaO2 70 - 80 mmHg 循環功能：心排量（L/min） 2,禁忌癥 呼吸機治療無絕對禁忌證，患者出現呼吸衰竭，都應進行機械通氣 。但在某些特殊情況下需要先采取必要的處理后再給予呼吸機治療，否則會產生嚴重的后果，視為相對禁忌證。 1、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未經引流的氣胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并發的呼吸衰竭。,三、與患者的連接、呼吸機分類、重要參數

5、,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,CONTENTS,呼吸機的分類,時間參數及其符號,(1)通氣頻率 ( f：0120) bpm (2)吸呼比 (I:E = Ti: Te ) (3)吸氣時間 Ti (s) 、Trise (s) (4)呼氣時間 Te(s) (5)屏氣時間 TP(s) 是吸氣時間的一部分， 通常設定為T的10%，臨床根據病情和呼吸習慣 適當增加或減少。 周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm,流速-時間曲線,容量和流量參數及其符號,(1)分鐘通氣量 (MV，L/min )=VTf (2)潮氣量 (TV/VT，ml) = VTI = VTE=F.dt (3)吸氣

6、流量 (F ，l/s)，是一個動態參數， 峰值流速Fpeak ：影響吸呼比和吸氣波形 (4)嘆氣/深吸氣 Sign：1.5或2倍的VT /100次 (5)流量觸發靈敏度 (FT，L/min)，包括吸氣和呼氣觸發靈敏度（需高速動態閥）,流量觸發靈敏度,Esens:在吸氣過程中當流速遞減至峰流速值的25%左右時呼氣閥打開,病人呼氣開始時無阻力感覺,5%至80%均可調。,Esens的舉例波形圖解,流 速,呼吸機流量,吸,呼,Esens增加,設置Esens,壓力參數及其符號,(1)氣道壓力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致) 是一個動態物理參數，波形、光柱： Ppeak ,

7、Pplateau, Pmean（cmH2O或kPa） (2)吸氣壓力水平 (Pi-Level) (3)呼氣末正壓 (PEEP) (4)吸、呼壓力觸發靈敏度 (PT) (5)呼吸機的工作壓力、氣源壓力。 低壓：(6070) cmH2O，高壓：120kPa,壓力參數及壓力觸發靈敏度,壓力-時間曲線,流速-時間曲線,密閉系統：吸入潮氣量=呼出潮氣量,EXP PAUSE:(End Exp Flow 0) 內源性PEEPi, Auto-PEEP 總PEEPtot,INSP PAUSE:肺順應性Comp. = 潮氣量VT / 順應性壓Pcomp ml / cmH2O 氣道阻力Resi. = 阻力壓Pres

8、i / 吸氣流速Insp Flow cmH2O / l / min,四、呼吸機常用通氣模式及參數調節,（一）間歇正壓通氣和同步間歇正壓通氣 1.間歇正壓通氣 （intermittent pcsitivepessureventilation,IPPV ），又稱持續指令通氣 （contionuousmandatoryventilation,CMV）。 指完全由機械通氣來完成通氣過程。呼吸機按預設的參數（潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間及流速等）工作，不考慮患者自主呼吸的情況。吸氣由呼吸機啟動，于氣道口施加正壓完成吸氣，呼氣由患者肺及胸廊的彈性回縮完成。 IPPV分為定容型和定壓型兩類，其中定容型選用較多

9、。 IPPV模式主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。,2.同步間歇正壓通氣（synchronizedintermittentpositivepreessure ventilation,SIPPV ）。是指呼吸機供氣由患者自主呼吸觸發，但整個通氣過程的呼吸形式還是由呼吸機控制。患者吸氣達到觸發靈敏度時 便會觸發呼吸機供給一個預設的 IPPV。為了防止患者不能觸發呼吸機而發生通氣不足， 一般要預設 SIPPV頻率IPPV頻率。 IPPV和 SIPPV結合成為輔助/控制通氣 A/C 模式，患者自主呼吸頻率超過預設頻率時進行輔助通氣，自主呼吸頻率低于預設頻率時則進行控制通氣。,（二 ）間歇指令通氣

10、和同步間歇指令通氣 1.間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation,IMV)指患者自主呼吸時，間斷給予 IPPV通氣。兩次指令通氣之間允許自主呼吸 且自主呼吸的頻率和潮氣量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通氣可能會發生沖突， 易出現人機對抗，目前已少用。,自主呼吸,2.同步間歇指令通氣 sychronizedintermittent mandatory ventilation,SIMV)指呼吸機按預設的呼吸參數進行指令通氣。在觸發窗內出現自主呼吸時便觸發 IPPV通氣，若在觸發窗內無自主呼吸，觸發窗結束時呼吸機便會自動給予 IPPV通氣。觸發窗

11、一般為 IPPV呼吸周期的后 25%。兩次指令通氣間歇之間、觸發窗之外出現自主呼吸時，呼吸的潮氣量、流速及吸氣時間由患者自己控制。為防止自主潮氣量過小，一般會給予壓力支持輔助呼吸。SIMV模式允許指令通氣中進行自主呼吸，減少人機對抗，通過調節指令通氣的頻率和潮氣量，可以鍛煉呼吸肌，有利于下一步脫機。指令通氣的頻率不能設置的過高或過低，過高時會抑制自主呼吸，出現呼吸機依，過低則使患者呼吸肌做功增加，出現呼吸肌疲勞。,SIMV是在IMV基礎上的改進, 在SIMV的觸發窗內指令通氣與患者的自主呼吸同步, 指令通氣各參數是預置的, 觸發窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS). 觸發窗期若無自主呼吸

12、, 呼吸機即自動給予一次指令通氣.,（三） 壓力支持通氣 pressuresupportventilation,PSV 是一種以壓力為目標 preessure targeted)的通氣模式 每次通氣均由病人觸發并由呼吸機給予支持。當患者自主呼吸的吸氣負壓達到觸發靈敏度時，呼吸機便提供恒定的氣道正壓。 當自主吸氣流速降至最高流速的 25%時，壓力支持終止，患者開始呼氣。呼吸機預設觸發靈敏度、壓力支持水平、壓力上升時間、流速切換水平、呼吸頻率和呼吸比由患者決定，潮氣量由 PSV水平、患者吸氣力量和胸肺順應性決定。PSV可克服氣道阻力，減少呼吸肌做功，不易發生人機對抗，是無創通氣的常用模式。但當患者

13、呼吸不穩定時，可發生通氣不足或過度， 一般與SIMV合用。,（四） 持續氣道正壓持續氣道正壓 continuous positive airway pressure,CPAP)是指在自主呼吸條件下，整個呼吸周期中氣道內均保持正壓。吸氣時，正壓氣流大于吸氣氣流，有利于克服氣道阻力，增加潮氣量，減少呼吸肌做功；呼氣時，氣道內正壓可以防止小氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中樞功能正常的患者，可以和 SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有創通氣，也可用于無創通氣。氣管插管的病人從 25cmH2O開始，根據需要可增加至 1015cmH2O，最高不超過 15cmH2

14、O。未插管的病人一般210cmH2O。,（五） 呼氣未正壓呼氣未正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP ）指患者呼吸末借助呼吸機氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓，吸氣為自主或呼吸機產生。PEEP的主要作用是使小氣道在呼氣末開放，防止 CO2潴留，同時呼氣末肺泡膨脹增加功能殘氣量，改善氧合。主要應用于 ARDS、COPD、肺炎、肺水腫極大手術后預防肺不張等。PEEP可使胸腔內壓升高，影響血流動力學。PEEP過高時，肺過度膨脹，壓迫肺血管，增加肺血管阻力和右心負荷，使回心血量減少。同時影響門脈系統回流，引起消化道淤血，胸腔內壓的升高。以下情況為 P

15、EEP應用的禁忌證，嚴重的循環功能衰竭、嚴重的肺水腫、低血容量性休克、氣胸或支氣管胸膜等。,（六） 雙水平氣道正壓通氣 bi-level positive airway pressure BiPAP) 是指在患者自主呼吸條件下，分別設置兩個氣道正壓水平和持續時間，兩個壓力水平交替變化，也就是兩個水平的 CPAP。高壓和低壓水平均允許患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可應用。若患者沒有自主呼吸，則 BiPAP就為時間切換的壓力控制通氣。應用 BiPAP時，可設置一定的壓力支持，當在低壓水平出現自主呼吸時，患者可得到壓力支持的輔助。該模式不影響患者的自主呼吸 有利于早期脫機。,BIPAP屬于PC

16、V所衍生的模式, 即在兩個不同壓力水平上患者尚可進行自主呼吸. 圖21左側是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸, 而右側不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基礎上尚可進行壓力支持. 高壓(Phigh)相當于VCV中的平臺壓, 低壓(Plow)相當于PEEP, Thigh相當于呼吸機的吸氣時間(Ti), Tlow相當于呼吸機的呼氣時間(Te), 呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.,（七）壓力調節容量控制 pressure regulated volume control,PRVC) 是一種新型的通氣模式，指在保證預先設置的潮氣量的基礎上，呼吸機中的微電腦能自動連續地測定肺和胸

17、廓的順應性以及容積 /壓力關系，并反饋、調節下一次的吸氣壓力，盡可能地降低氣道壓力，防止出現氣壓傷。設定參數中無壓力支持，屬完全指令通氣。可應用于無自主呼吸或自主呼吸弱的患者。該模式下，人機關系協調好，不易出現人機對抗，臨床醫師不必對呼吸機頻繁地調節。,（八） 反比通氣反比通氣 inverseratio ventilation,IRV)指吸氣時間長于呼氣時間吸呼比1：1 一般 I:E=(1 4):1。吸氣時間的延長可以使氣體在肺內停留時間長 使陷閉的小氣道和肺泡復張，改善換氣和通氣功能，主要應用于 ARDS 和肺纖維化的患者。但由于該模式違背呼吸生理 易產生人機對抗，常需要應用鎮靜或肌松藥。,

18、（九） 壓力控制通氣( pressure controllde ventila-tion,PCV)是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，預設吸氣壓力和吸氣時間。吸氣時，氣體迅速進入肺達到預設吸氣壓時，氣體流速變慢，維持設置的壓力水平至吸氣末 轉為呼氣。該模式可與 IPPV、SIMV、PSV合用。優點是氣壓傷風險小，且有利于不易充盈的肺泡充氣，主要應用于嚴重的通氣/血流比失調的患者及新生兒、嬰幼兒、ARDS或 COPD導致的呼吸衰竭。缺點是易產生通氣不足或過度。,呼吸模式： 輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontan

19、eous),控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持續正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support,醫生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。但吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時), 容易引起氣壓傷和心肺對抗。,可減少氣壓傷的發生率，當病人順應性發生變化時，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人)。如吸氣時間延長，病人可能需要使用鎮靜劑或麻醉劑。,輔助/控制模式(A/C):機控呼吸,臨床應用：病人基本沒有自主呼吸 呼吸機根據臨床醫生的設定

20、參數供氣： 潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時間 呼吸頻率 由機器啟動，也可由病人同步觸發通氣,Time,Pressure,半自主型:同步間歇指令通氣 (SIMV),臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸 由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成 強制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(SIMV) 在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率,Time,Pressure,病人觸發的強制通氣,病人觸發,自主呼吸,機器啟動的強制通氣,自主型(Spontaneous),臨床應用：病人有足夠的自主呼吸頻率 定義 要求有主動的自主呼吸驅動力 連續氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個自主呼吸過程中

21、 可提供或不提供吸氣支持(PSV),呼吸機監測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間 如果這個時間超過了操作者設定的窒息通氣間隔時間(默認值：20秒)，窒息通氣開始按照預設值（壓力控制或容量控制方式）工作 當呼吸機監測到病人有二次連續的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣,窒息通氣雙向轉換 (Apnea Ventilation),四大參數：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。 1. 潮氣量：潮氣量在成人一般為 5 12ml/kg。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：患者體型、基礎潮氣量、胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓時容積、氧合狀態、通氣功能和發生器壓縮的危險性。8 12ml/

22、kg是最常用的范圍并根據動脈血氣分析結果作出相應調整。但在肺大皰、可疑壓氣胸、低血容量休克等情況下，應降低潮氣量 8 10ml/kg。潮氣量設置過程中，為防止發生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過 3035cmH2O。,參數調節,2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分，嬰兒3040次/分，年長兒2030次/分，成人1220次/分。呼吸頻率的設定應考慮通氣模式、潮氣量的大小、無效腔率、代謝率、PaCO2目標水平和患者自主呼吸強弱等因素。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率 （20/min）。機械通氣 1630/min或以后，應根據 PaO2、PaCO2和 p

23、H 進一步調整通氣頻率。,3. 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通氣障礙可調至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至1：1。 1）存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為11.512。2）對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監測患者血流動力學的改變。3）吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重對循環的干擾。臨床應用中需注意。,4. 流速及波形 只有在容量控制通氣中才直接設定流速和

24、波形，應結合患者吸氣用力水平和每分通氣量來設置流速 一般成年人選擇 40100L/min,平均 60L/min。對COPD患者可選擇 100L/min。流速波形分為方波、遞減波、遞增波、正弦波其中常用方波和遞減波。,5. 吸氧濃度吸氧濃度 FiO2 設置范圍 21% 100% 其設置主要考慮 PaO2目標水平、PEEP水平， PaO2目標為 60mmHg或 SaO2 90%,更高常無必要。為達到理想的氧合有時最初 FiO2為 100%， 而后逐漸降低。對嚴重氧合障礙的患者，在 PEEP足夠高的情況下，有時不得不應用高濃度氧 60% 100% ，此時可能并發肺損傷。,6. 呼氣末正壓 PEEP

25、PEEP的調節原則為從小漸增，最佳 PEEP應對循環影響小 而又能達到最大肺順應性、最小肺內分流、最低 FiO2時的最小 PEEP值。一般從2.5cmH2O開始，逐漸增加至能有效改善氧合，而血壓無明顯下降。PEEP 15cmH2O主要是維持肺泡膨脹、增加功能殘氣量， 5 20cmH2O用于 FiO260%仍不能使 PaO2使保持在 60mmHg者， 20cmH2O用于頑固的低氧血癥，由于對循環影響較大，不宜應用時間過長。,7. 觸發靈敏度 吸氣觸發分壓力觸發和流量觸發兩種。一般情況下壓力觸發靈敏度設置在-0.5 -1.5cmH2O ，流量觸發靈敏度設置在 25L/min。過高會增加呼吸機做功，

26、導致呼吸肌疲勞，過低會出現誤觸發，導致人機對抗。呼氣觸發靈敏度指從吸氣相進入呼氣相的吸氣峰流速下降的百分比， 一般為 25%。,43,1.確定是否有機械通氣的指征。 2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。 3.確定控制呼吸或輔助呼吸。 4.確定機械通氣方式（ A/C 、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、 IPPV ）。,五、呼吸機應用的基本步驟,44,5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。 6.確定補充機械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間 (IT)。 7.確定FiO2 ：結合呼氣末正壓調整吸氧濃度從而達到目標血氧飽和度(88-90%).,45,8.確定PE

27、EP：當高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環影響。 9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數不同，參照說明書調節。一般將報警限設置為正常范圍上下的 30%。氣道壓安全閥或壓力限制一般調在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。 10.調節溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36攝氏度。 11.調節同步觸發靈敏度。根據病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-0.5 -1.5cmH2O或 13L/min 根據患者吸氣力量調整。,成人呼吸功能不全通氣方式的選擇,呼吸功能不全 有機械

28、通氣指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 機械輔助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 HFJV 肌松劑 TV100ml 200ml 300ml 300ml PRVC 鎮靜劑 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制劑 PSV SIPPV SIMV MMV CPAP SIMV+PSV VCV,六、機械通氣期間的監測,1、基本監測項目 2、呼吸生理指標 3、血氣分析指標 4、循環功能指標 5、實驗室指標 6、效果觀察,1口唇指端顏色。 2觀察胸廓起伏節律判斷潮氣量。 3聽診判斷有無肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣。 4甲床按壓后循環恢復時間判斷末梢血流灌注情況。

29、 5頸外靜脈怒張程度間接判斷胸內壓和右心功能狀態。,常規經驗監測,1肺泡通氣量=每分鐘通氣量-無效腔呼吸頻率 2死腔量/潮氣量：(Vd/Vt)=(PaCO2-PECO2)/PaCO2 3肺泡氧分壓(PAO2) PAO2(mmHg)=(大氣壓-47)FiO2-PaCO21.25 海平面,呼吸室內空氣可按粗略計算：PAO2(mmHg)=150-PaCO2 4肺泡-動脈血氧分壓差：P(A-a)O2= PAO2-PaCO2 5肺內分流量：Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2) CaO2(動脈血氧含量)=1.39HbSaO2+0.0031PaO2 CvO2(靜脈血氧含量)=1.39H

30、bSvO2+0.0031PvO2 CcO2(肺終末毛細血管血氧含量)=1.39(1-HbCO%)Hb+0.0031PAO2 HbCO%為與一氧化碳結合的血紅蛋白含量,假定為1.5% 粗略估算Qs/Qt，吸純氧15-20min后：Qs/Qt=(700-PaO2)/1005%,呼吸功能監測,6氣道阻力和順應性：通過胸肺順應性及阻力的監測,了解氣道阻塞、肺間質水腫纖維化嚴重程度，對治療有重要的參考價值。 氣道阻力=（最大吸氣壓力-吸氣平臺壓）/流速 動態順應性=潮氣量/（吸氣峰壓-PEEP） 靜態順應性=潮氣量/（吸氣平臺壓- PEEP）,7最大吸氣壓力、吸氣平臺壓、平均氣道壓 （1）最大吸氣壓力取

31、決潮氣量、吸氣流速和氣道阻力。 （2）吸氣平臺壓應用改善氣體肺內分布，并可用以計算氣道阻力、順應性。時間過長則影響循環系統。 （3）平均氣道壓是反映呼吸機通氣條件的綜合性指標，取決于最大吸氣壓力、 PEEP、吸氣時間、I:E、潮氣量等。一定范圍內平均氣道壓和氧合效果呈線性關系。,呼吸機治療后15-30行動脈血氣析，了解機械通氣效果,適當調整呼吸機,調整合理后每天1-2次。 1.呼吸性酸中毒; 肺通氣量不足引起：pH值, PaCO250mmHg，ABSB；治療：解除呼吸道梗阻,增加通氣量。 2.呼吸性堿中毒; 肺通氣量過多引起：pH值,Pa明顯, ABSB 治療：對因治療、適當鎮靜劑及呼吸抑制藥

32、、合理調節呼吸機、加用面罩或延長機械死腔管以增加CO2重吸入。,血氣分析,通過置于手指末端等處的紅外線傳感器來測量氧和血紅蛋白含量，影響測定的因素主要為局部皮膚顏色、末梢灌注狀態和皮膚角化層厚度。,無創傷血氧飽和度監測,對于呼吸道分泌物多、肺部聽診有羅音或體溫較高者應行床旁胸部X光檢查，及時發現肺不張、氣壓傷和肺內感染的存在。,胸部X光檢查,七、常見問題及處理,（一）機械通氣與自主呼吸不協調 1、表現：人機對抗 2、常見原因：不合作、病情變化、并發癥出現（氣胸、肺栓塞、循環障礙）等,（二）與氣管插管、氣管切開有關的并發癥 1、插管初期并發癥 （1）損傷 （2）循環系統紊亂 2、導管存留期間的并

33、發癥 （1）導管阻塞 （2）導管誤入一側總支氣管 （3）導管脫出 （4）嗆咳 （5）氣管粘膜潰瘍 （6）皮下、縱隔氣腫：多見氣管切開患者,（三）機械呼吸直接引起的并發癥 1、通氣不足 2、通氣過度或呼吸性堿中毒 3、氣壓傷 4、低血壓、休克、心輸出量減少 5、心律不齊 6、胃腸充氣膨脹 7、肺不張 8、深部靜脈血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,（四）肺部感染及其防治措施 1、嚴格執行氣管插管和氣管切開的無菌技術，盡量避免氣道損傷。 2、呼吸機管道要消毒。 3、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌。 4、濕化器和霧化器中應使用無菌蒸餾水或生理鹽水。 5、在呼吸機應用初期可預防性應用抗菌素。 6

34、、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素B。,7、氣管切開處的紗布要經常無菌更換。 8、注意室內空氣的消毒，防止交叉感染。 9、提高機體抵抗力，保證水分、營養供給，維持組織器官的血液及氧供應。 10、若發生感染，應行痰細菌培養和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。 11、及時治療氣道閉陷、肺不張。,（五）呼吸機常見報警原因及處理,八、關于撤機,(一)撤離呼吸機的指征 1、病人一般情況好轉、生命體征穩定、導致呼吸衰竭的病因基本去除。 2、呼吸功能明顯改善 3、血氣分析穩定、血紅蛋白維持10g/dl以上。 4、水、電解質及酸堿失衡得到糾正。 5、肝、腎功能正常。 6、病人在脫機過程中能夠配合,（二）呼吸

35、機撤離的方法 1、直接撤離 2、分次或間斷撤離 （1）準備 （2）改變通氣模式 （3）間斷脫機 （4）拔除人工氣道 （5）嚴密觀察病情,（三）脫機失敗的原因 1、原發病因未解除 2、呼吸肌長期廢用 ，未得到充分的營養和鍛煉。 3、應用鎮靜劑期間。 4、病情不穩定，或原發病加重，再度出現呼吸障礙。 5、氣道分泌物多、肺部感染未控制。 6、病人在心理上產生依賴。 7、不具備撤機條件。,（一）氣管插管或切開直接導致的并發癥氣管插管：1.損傷 口唇或鼻腔至氣管各個部位的損傷， 要求操作時動作輕柔。2.心血管反應 由于機械刺激，可引起交感-腎上腺素系統興奮，導致血壓升高、心率加快或出現心律失常等，為一過

36、性表現，可給予呼吸道粘膜麻醉預防。,九、機械通氣常見并發癥的預防與處理,氣管切開： 1.出血 是最常見的早期并發癥。凝血機制障礙的患者，術后出血發生率更高。切口的動脈性出血需打開切口，術后止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般 24h內可改善。2.皮下氣腫或縱隔氣腫 多見于頸部，與氣體進入頸部筋膜下疏松結締組織有關。氣體也可進入縱隔，導致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命，但有可能伴發張力性氣胸，需密切觀察。3.氣胸胸腔頂部胸膜受損可發生氣胸，多見于兒童、肺氣腫等。4.空氣栓塞 較少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關。損傷時，空氣可被吸入血管，導致空氣栓塞。氣管切開時患者采用

37、平臥位有助于防止空氣栓塞。,（二）氣管插管或套管長期留置的并發癥 氣管插管 1.氣道黏膜潰瘍 主要由于氣囊壓力過大壓迫氣管壁所致，還與導管與氣管間的機械摩擦、氣管插管的壓迫、吸痰負壓過大或次數過頻等有關。應針對以上原因預防處理。 2.導管易位 插管過深易進入右主支氣管 可造成左側肺不張及同側氣胸。插管后應立即聽診雙肺，一旦發現氣胸應立刻處理，同時行胸部 X線片確認導管位置。 3.人工氣道梗阻 是人工氣道最嚴重的并發癥 ，常危及生命。原因包括導管扭曲、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管。一旦發生氣道梗阻，應采取以下措施：調整人工氣道位置、抽出氣囊氣體、加強吸痰

38、。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即重新建立人工氣道。,氣管切開 1.切口感染 較常見，感染切口的細菌可能侵襲至下呼吸道，需加強局部護理。 2.氣管切開后期出血 與感染組織侵蝕切口周圍血管有關。如無名動脈破裂出血會危及生命。 3.氣道梗阻 氣管套管被黏稠分泌物附著或形成結痂、氣囊偏心疝入管道遠端、氣管套管遠端開口頂住氣管壁等均可導致氣道梗阻。一旦發生，需緊急處理。 4.吞咽困難 與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關。氣囊抽氣或拔除氣管切開管后可緩解。 5.氣管食管瘺 主要由氣囊長時間壓迫及局部低灌注引起。,（三）機械通氣直接引起的并發癥及處理 1.通氣不足 病人因素： 分泌物排出不暢 氣道阻塞：氣管痙攣，導管扭曲，氣囊移位 機械通氣參數設置不合理 診斷依據 血氣分析 PaCO2或PaO2 處理 分析原因 去除誘因 調節呼吸機參數：TV、MT、I:E,2.通氣過度 誘發因素 病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張 機械通氣參數設置不合理，自主呼吸增多