男科醫院退款協議書范本?甲方（患者姓名/家屬姓名）：身份證號碼：聯系地址：聯系電話：乙方：[男科醫院名稱]統一社會信用代碼：地址：聯系電話：鑒于甲方在乙方處接受了男科相關的醫療服務，現因[具體退款原因]，雙方經友好協商，就退款事宜達成如下協議：一、醫療服務內容及費用說明（一）服務項目及內容甲方在乙方處接受的男科醫療服務項目包括但不限于[詳細列舉各項服務，如男科檢查（前列腺液檢查、精液分析等）、治療手段（藥物治療、物理治療等）]。乙方按照其醫療服務流程及專業判斷，為甲方提供了相應的診斷和治療服務。（二）費用明細甲方因上述醫療服務共向乙方支付費用總計人民幣[X]元，具體費用明細如下：1.檢查費用：[各項檢查費用金額及明細，如前列腺液檢查費[X]元、精液分析費[X]元等]，共計[X]元。2.治療費用：藥物治療費：使用的藥物[列舉藥物名稱]，費用為[X]元。物理治療費：采用的[物理治療手段名稱]，每次費用[X]元，共進行[X]次，費用總計[X]元。其他治療費：[如有其他治療項目，詳細說明及費用]，共計[X]元。3.其他費用：[如掛號費、診療費等費用明細及金額]，共計[X]元。二、退款原因及退款金額（一）退款原因甲方表示因[詳細說明退款原因，如治療效果未達預期、自身經濟狀況變化等]，認為繼續接受乙方的醫療服務已無必要，故要求乙方退還已支付的部分費用。（二）退款金額計算經雙方共同核算，乙方同意退還甲方人民幣[X]元。該退款金額系基于以下因素確定：1.甲方已接受的部分服務，按照乙方的收費標準進行相應扣除。其中，已完成的檢查項目費用不予退還，但對于尚未開始或未完成的檢查項目費用[具體金額]予以扣除；已實際發生的治療費用，按照實際發生金額計算，對于已支付但尚未進行的后續治療費用[具體金額]予以扣除。2.考慮到乙方為甲方提供服務過程中所產生的成本，包括但不限于醫療耗材、醫護人員勞務等，經雙方協商，扣除一定比例的成本費用[X]元。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定退還相應款項。有權對退款過程及相關事宜進行咨詢和監督。2.義務向乙方提供真實、準確的個人信息及相關病歷資料，以便乙方核實退款事宜。配合乙方完成退款手續的辦理，如簽署相關文件、提供銀行賬戶信息等。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供必要的證明材料以核實退款原因及金額。在甲方未按照本協議約定履行義務時，有權暫停退款流程并要求甲方履行義務。2.義務按照本協議約定的退款金額及方式，及時、足額地向甲方退還相應款項。對甲方的個人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方。向甲方提供詳細的退款明細及相關憑證。四、退款方式及時間（一）退款方式乙方將通過以下方式向甲方退還款項：1.銀行轉賬：乙方應在本協議生效后的[X]個工作日內，將退款金額人民幣[X]元轉賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方姓名]賬號：[銀行賬號]2.其他方式（如有）：[詳細說明其他可能的退款方式，如支票支付等，并注明相關要求]（二）退款時間如無特殊情況，乙方應嚴格按照上述退款方式及時間要求進行退款操作。如因乙方原因導致退款延遲，每逾期一日，乙方應按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。但因不可抗力或銀行系統故障等不可預見、不可避免的原因導致退款延遲的除外。在出現上述不可抗力等情況時，乙方應及時通知甲方，并在不可抗力等情況消除后的合理時間內完成退款。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實，導致乙方做出錯誤退款決定的，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方已退還的款項、乙方因退款遭受的其他經濟損失（如銀行手續費等）以及乙方為處理該事宜而支出的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.甲方未按照本協議約定配合乙方辦理退款手續，導致退款延遲或無法完成的，責任由甲方自行承擔。乙方有權暫停退款流程，并要求甲方在合理期限內履行義務。如甲方在乙方指定的合理期限內仍未履行義務，乙方有權解除本協議，并要求甲方返還已退還的款項，同時甲方應按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.乙方未按照本協議約定的退款金額、方式及時間向甲方退還相應款項的，每逾期一日，應按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方立即退還全部已支付款項及按照未退款金額的[X%]支付違約金，同時乙方應承擔甲方為維護自身權益而支出的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.乙方在退款過程中，如因自身過錯導致甲方個人信息或病歷資料泄露，給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經濟損失以及精神損害賠償（如適用）。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。七、其他條款（一）協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。（二）協議變更與補充本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關協議。變更或補充協議作為本協議的組成部分，與本協議具有同等法律效力。（三）協議終止本協議在以下情況下終止：1.雙方按照本協議約定完成退款事宜。2.經雙方協商一致，提前解除本協議。3.因一方嚴重違約，另一方依據本協議約定行使解除權而解除本協議。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：___