社區2型糖尿病病例(Li)管理規范第一頁，共三十頁。社區糖(Tang)尿病病例管理流程第二頁，共三十頁。社區糖(Tang)尿病病例管理流程圖說明病例范圍(Wei)2型糖尿病目的早發現規范治療減少并發癥

第三頁，共三十頁。第一節評(Ping)估危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當患者出現意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時,須在緊急處理后立即轉診。問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？上述任何(He)一項癥狀/體征出現異常,須在緊急處理后立即轉診。第四頁，共三十頁。

評(Ping)估（1）檢查人群第一次來機構的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒(Du)空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L,懷疑低血糖,應緊急處理后立即轉診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L）,繼續以下步驟第五頁，共三十頁。

評(Ping)估（2）詢問基(Ji)本信息病歷號,姓名,就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態第六頁，共三十頁。評(Ping)估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規、尿常規、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿(Jiang)纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等第七頁，共三十頁。建(Jian)立健康檔案,填寫記錄表基本情況表（表1,粉紅色表）初診發現血糖高于正常或既往被確診為糖尿病2型糖尿病患者(Zhe)年檢表（表2,橙色表）確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表（表3,黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用第八頁，共三十頁。分(Fen)類根據血糖情況,將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型(Xing)糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常,無藥物副作用和并發癥出現血糖正常,有藥物副作用血糖正常,有新的并發癥出現或并發癥出現異常血糖較差：空腹血糖≥7mmol/L血糖異常,無藥物副作用和并發癥出現血糖異常,有藥物副作用血糖異常,有新的并發癥出現或并發癥出現異常第九頁，共三十頁。處(Chu)理（1）分別對待,個性處理未患糖尿病的居民,要告知居民定期測量(Liang)血糖糖尿病高危人群,要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者,要納入本手冊進行分類管理第十頁，共三十頁。處(Chu)理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應每年監測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方(Fang)式的改進三個月后隨訪。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復查轉診與隨訪第十一頁，共三十頁。處(Chu)理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否(Fou)有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發癥出現或并發癥出現異常血糖控制不滿意是否規律服藥是否存在藥物副作用是否出現新的并發癥或原有并發癥出現異常第十二頁，共三十頁。處(Chu)理（4）患者規律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調整過用藥,仍(Reng)無效——轉診考慮藥物有部分效果調整現用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；第十三頁，共三十頁。處(Chu)理（5）患者未規律服藥藥物(Wu)副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調整過用藥,仍然未達到控制目標——轉診2周內隨訪。經常遺忘或擔心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。第十四頁，共三十頁。處(Chu)理（6）出現新并發癥或并發癥出現異常轉診在2周內隨訪按照(Zhao)上級醫院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉診2周內隨訪第十五頁，共三十頁。處(Chu)理（7）——其他合并癥處理根據相關疾病診療規范管理告訴與教育(Yu)告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發癥的危險因素降低降糖藥物的數量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育,提出改進意見制定個體化治療目標,根據治療目標對患者進行生活方式教育及指導告訴患者糖尿病并發癥的危險性第十六頁，共三十頁。處(Chu)理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥(Zheng)狀：三多一少,既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現并發癥的危險性,特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意第十七頁，共三十頁。處(Chu)理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續嘔(Ou)吐、腹瀉或困乏,應立即到醫院就診第十八頁，共三十頁。處(Chu)理（10）自我監測血糖(Tang)所有糖尿病患者均適用血糖自我監測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監測者監測時間：餐前、臨睡前。監測頻率穩定的病人應每周監測一天或兩天血糖控制差/不穩定的病人或患其他急性病者應每天監測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標均為陰性第十九頁，共三十頁。處(Chu)理(11)告訴患者如有下列異常須立即復診意識改變,出現意識模糊(Hu)、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？視物模糊第二十頁，共三十頁。隨(Sui)訪方式患者到社區衛生服務機構就診社區醫生到患者家中出診電話隨訪重點：主動與患者取得聯(Lian)系第二十一頁，共三十頁。隨訪(Fang)時間緊急轉診一周內隨訪出現新的并發(Fa)癥或原有并發(Fa)癥加重兩周內隨訪血壓/血糖控制不滿意或出現藥物副作用兩周時隨訪若情況未改善,轉診－兩周內隨訪控制滿意一個月時隨訪第二十二頁，共三十頁。社區糖(Tang)尿病病例管理

糖尿病的雙向轉診第二十三頁，共三十頁。轉診(Zhen)原則確保患者的安全和有效治療。盡量減輕患者的經濟負擔。最大限度的發揮社區醫生和專科(Ke)醫生各自的優勢和協同作用。第二十四頁，共三十頁。轉(Zhuan)出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體(Ti)：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診第二十五頁，共三十頁。轉出（由社區衛生服(Fu)務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(Bu)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診第二十六頁，共三十頁。轉出（由(You)社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡(Pu)萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現癥狀的病人應當在嚴密監護下由急救車轉診第二十七頁，共三十頁。轉出（由社區衛(Wei)生服務機構轉向上級醫院）

（二）一般情況的轉診對于初診糖尿病患者,有下列情況之一者應向上級醫院轉診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現代謝紊亂癥狀,如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現的靶器官損害,如心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病,以及下肢疼痛,感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀,以及麻木、針刺、灼熱感,或隱痛、刺痛或燒灼樣痛,夜間及寒冷季節加重。妊娠和哺乳期婦女