跌倒墜床原因分析演講人：日期：目錄CATALOGUE02患者自身因素03護理行為缺陷04設備設施問題05應急處理機制06管理制度漏洞01環境因素01環境因素PART病房布局不合理性病房內家具擺放雜亂影響通行，易導致跌倒。通道狹窄或堵塞設施布局不合理緊急情況下疏散不及，增加跌倒風險。如衛生間、洗手池位置不當，未安裝扶手等。123地面濕滑未及時處理清潔后未及時干燥拖地后地面殘留水漬，增加滑倒風險。030201液體泄漏未清理如患者嘔吐物、排泄物等未及時處理，導致地面濕滑。地面材質問題如地面材料不防滑，易引發跌倒事故。夜間視線不佳，易導致跌倒。夜間照明不足隱患照明設施損壞或亮度不足如走廊、衛生間等夜間常去的地方未設置照明。未設置夜間照明未覆蓋所有通行區域，存在照明盲區。燈光照明范圍有限02患者自身因素PART老年人身體機能逐漸衰退，平衡能力隨之減弱。高齡患者平衡能力退化生理功能減退骨骼脆弱和肌肉力量下降，導致穩定性降低。骨骼肌肉系統退化老年人視力聽力減退，影響對環境判斷。視覺聽力下降神經系統疾病如糖尿病、低血糖等，導致意識狀態改變。代謝性疾病精神疾病如癡呆、抑郁癥等，使認知功能受損，增加跌倒風險。如腦血管意外、帕金森病等，影響大腦對身體的控制。疾病導致的意識模糊藥物副作用引發頭暈如安眠藥、抗焦慮藥等，可抑制中樞神經系統，導致頭暈。鎮靜催眠藥過量或不當使用降壓藥，使血壓過低，引起頭暈。降壓藥用藥不當或劑量過大，導致低血糖反應，出現頭暈。降糖藥03護理行為缺陷PART高危患者評估不足未按規范進行跌倒風險評估未識別患者存在的跌倒風險，或評估不準確，導致預防措施不到位。忽視患者病史和現狀評估工具使用不當未充分了解患者病史、用藥情況、活動能力等，無法準確評估跌倒風險。使用不合適的評估工具，或未按照評估工具的要求進行評估，導致評估結果不準確。123未根據評估結果制定針對性的防護措施，或措施不合理、不實用。未制定有效防護措施制定了防護措施但未得到有效執行，如未放置防滑墊、未拉起床欄等。防護措施執行不力對患者跌倒風險的監督和反饋機制不健全，無法及時發現和糾正問題。監督與反饋不足防護措施執行不到位010203陪護人員培訓缺失培訓不足陪護人員未接受過專業培訓，不了解跌倒預防措施和應急處理方法。培訓內容不全面培訓內容缺乏針對性，未涵蓋跌倒預防、應急處理和患者安全等方面的知識。培訓效果不佳培訓方式不當或缺乏有效的考核機制，導致陪護人員未能掌握相關知識和技能。04設備設施問題PART床欄高度不足床欄的高度設置不合理，無法有效防止患者跌落。床欄固定不穩床欄的固定方式不可靠，容易松動或失效，導致患者跌出床外。床欄高度與固定缺陷呼叫器位置不當呼叫器放置位置過高或過低，患者無法觸及或誤觸。呼叫器失靈呼叫器出現故障或電量不足，無法正常工作，導致患者無法及時呼救。呼叫器放置超出觸達范圍助行器的尺寸、形狀或功能與患者需求不符，無法提供有效的支撐和平衡。助行器與身體不匹配助行器的設計不合理，如穩定性差、操作復雜等，容易導致患者跌倒。助行器設計缺陷助行器具適配性不足05應急處理機制PART未及時評估傷情缺乏科學、規范的處置流程，導致處置措施不恰當、不合理。處置措施不恰當缺乏緊急救援措施跌倒后未能及時啟動緊急救援措施，如呼叫急救人員、轉運患者等。跌倒后未對患者進行全面、及時的評估，導致未能發現潛在傷害。跌倒后處置流程缺失傷情上報系統不完善上報流程繁瑣傷情上報流程復雜、繁瑣，導致信息傳遞不及時、不準確。傷情評估不準確上報意識不強上報傷情時未進行準確、全面的評估，導致后續處理不當。相關人員對傷情上報的意識不強，存在瞞報、漏報等情況。123復發性預防措施滯后預防措施缺乏系統性跌倒后的預防措施缺乏系統性、全面性，未能針對根本原因進行有效預防。030201預防措施執行不到位盡管制定了預防措施，但執行不到位、監管不力，導致措施流于形式。預防措施缺乏針對性預防措施缺乏針對性，未能根據不同患者、不同環境制定個性化的預防措施。06管理制度漏洞PART未考慮所有可能的風險因素，如患者年齡、病情、意識狀態等。風險分級標準未細化風險識別不全面未制定明確的風險等級，導致預防措施不到位。風險分級不明確缺乏科學的風險評估工具和方法。風險評估方法不科學無法及時發現和糾正存在的問題。質量監管周期過長監管頻次不足主要依賴事后檢查，缺乏預防性措施。監管手段單一相關部門無法及時了解監管情況，難以做出決策。監管信息不透明改進方案缺