臨床動脈粥樣硬化斑塊疾病定義、疾病分期、治療原則及治療要點動脈粥樣硬化斑塊動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）是一種由低密度脂蛋白和殘粒脂蛋白沉積而引發的脂質驅動過程，也是一種發生在動脈局部病灶的活動性炎癥，特別是動脈分支處的非層流擾動部位。動脈粥樣硬化被認為是導致心臟事件、卒中和周圍動脈疾病等動脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的主要原因。正常動脈壁由內膜、中膜和外膜3層構成，動脈粥樣硬化斑塊大體解剖上有的呈扁平的黃斑或線狀（脂質條紋），有的呈高起內膜表面的白色或黃色橢圓形丘（纖維脂質性斑塊）。前者（脂質條紋）見于5～10歲的兒童，后者（纖維脂質性斑塊）始見于20歲以后，在脂質條紋基礎上形成。根據病理解剖，可將粥樣硬化斑塊進程分為6期：第I期初始病變（initiallesion），單核細胞黏附在內皮細胞表面，并從血管腔面遷移到內皮下。第Ⅱ期脂質條紋期（fattystreak），主要由含脂質的巨噬細胞（泡沫細胞）在內皮細胞下聚集而成。第Ⅲ期粥樣斑塊前期（pre-atheroma），Ⅱ期病變基礎上出現細胞外脂質池。第Ⅳ期粥樣斑塊期（atheroma）兩個特征是病變處內皮細胞下出現平滑肌細胞，以及細胞外脂質池融合成脂核。第V期纖維斑塊期（fibroatheroma）在病變處脂核表面有明顯結締組織沉著形成斑塊的纖維帽。有明顯脂核和纖維帽的斑塊為Va型病變；有明顯鈣鹽沉著的斑塊為Vb型病變；主要由膠原和平滑肌細胞組成的病變為Vc型病變。第Ⅵ期復雜病變期（complicatedlesions）此期又分為3個亞型：Ⅵa型病變為斑塊破裂或潰瘍，主要由Ⅳ期和Va型病變破潰而形成；Ⅵb型病變為壁內血腫，是由于斑塊內出血所致；Ⅵc型病變指伴血栓形成的病變，多由于在Ⅵa型病變的基礎上并發血栓形成，可導致管腔完全或不完全堵塞。根據粥樣硬化斑塊的進程可將動脈粥樣硬化的臨床過程分為4期，但其是非線性發展的臨床過程，各期之間可能重疊。無癥狀期或隱匿期其過程長短不一，對應于I～Ⅲ期病變及大部分Ⅳ期和Va型病變，粥樣硬化斑塊已形成但尚無管腔明顯狹窄，因此無組織或器官缺血的臨床表現。缺血期由于動脈粥樣硬化斑塊導致管腔狹窄、器官缺血所產生。對應于Vb和Vc及部分Va型病變。根據管腔狹窄程度及所累及的靶器官不同，所產生的臨床表現也有所不同。壞死期由于動脈管腔急性堵塞或血管腔內急性血栓形成而產生靶器官組織壞死的一系列癥狀冠狀動脈閉塞表現為急性心肌梗死。下肢動脈閉塞可表現為肢體壞疽。纖維化期組織壞死后可經纖維化愈合，但不少患者因長期缺血可不經壞死期而直接進入纖維化期而在纖維化期的患者也可發生缺血期的表現。靶器官組織纖維化、萎縮而引起癥狀。心臟長期缺血纖維化，可導致心臟擴大、心功能不全、心律失常等。長期腎臟缺血、纖維化可導致腎萎縮并發展為腎衰竭。斑塊的治療原則首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生，如已發生應積極治療，防止病變發展并爭取逆轉，已發生器官功能障礙者，應及時治療，防止其惡化，延長患者壽命。斑塊的藥物治療1、降脂治療降脂治療應成為多種危險因素干預措施的組成部分，當對飽和脂肪和膽固醇限制飲食的反應不足時，需要考慮藥物治療。大量證據支持他汀類藥物在CAD的二級預防中的應用，并且近期療效已擴展到包括對平均膽固醇水平患者進行CAD的一級預防。對于患有動脈粥樣硬化性心血管疾病或低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）水平為190mg/dL或更高（例如由于家族性高膽固醇血癥的患者）且無禁忌癥的患者，應開具高強度他汀類藥物療法以使LDL降低至少50%膽固醇。在40至75歲的糖尿病患者中，應使用中等強度的他汀類藥物將LDL降低30%至49%。在動脈粥樣硬化性心血管疾病的10年風險超過7.5%的那些患者中，高強度他汀類藥物是一個合理的選擇。對于40至75歲且無心血管疾病或糖尿病但10年臨床事件風險＞7.5%且LDL水平為70～189mg/dL的個體，應使用中度或高強度他汀類藥物。2、抗血小板治療抗血小板藥物可防止血栓形成，防止血管阻塞性抗血小板黏附和聚集的病變的發展。針對頸動脈中度及以上狹窄患者均推薦行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。針對斑塊很小，沒有形成明顯狹窄（狹窄<50%），且不合并冠心病、腦梗和下肢動脈嚴重狹窄等情況，可暫不予阿司匹林治療。對于CCS患者，抗血小板治療是其治療的基石。可考慮應用環氧化酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）抑制劑、P2Y12受體抑制劑長期治療。3、控制血壓為控制血壓，需要使用2種或以上藥物，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和血管擴張劑。應同患者強調，控制好血壓可預防卒中，理想血壓應低于130/85mmHg。ACEI類藥物會影響內皮功能，通過激肽介導的途徑增加其釋放并減少其分解而增加了一氧化氮的水平。此外，ACEI類藥物可降低血漿1型纖溶酶原激活劑抑制劑的水平，增加組織型纖溶酶原激活劑的釋放，有利于纖維蛋白溶解的平衡。心臟病預防評估（HOPE）研究表明，ACEI類藥物對動脈粥樣硬化的直接作用可能與血壓降低無關。4、血糖控制糖尿病是動脈硬化發生發展的重要危險因素，對于合并糖尿病的患者，必