根本公共衛生效勞工程豐縣疾病預防控制中心2021年4月十一項根本公共衛生效勞工程內容第一類：面向全體居民的效勞建立居民健康檔案健康教育衛生監督協管第二類：疾病預防控制效勞預防接種傳染病防治高血壓、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三類：重點人群健康管理兒童保健孕產婦保健老年人保健〔一〕城鄉居民健康檔案管理為誰建？重點人群、接受效勞的人群、逐步擴展到全人群〔轄區內常住居民〕怎么建？門診、入戶效勞〔調查〕、疾病篩查、健康體檢等多種方式在自愿的根底上統一、標準：統一檔案編碼、識別碼和健康問題編碼。依據衛生部?健康檔案衛生效勞信息根本數據元標準?〔試行稿〕和標準。內容是什么？個人根本信息主要健康問題〔健康體檢〕重點人群管理記錄和其他醫療衛生效勞記錄管理要求：建立健康檔案管理制度，設施、設備，明確檔案管理責任人。管理方式要易于檢索，實行有效動態管理。注意保護居民隱私。效勞內容〔一〕居民健康檔案的內容：1、個人根本信息〔包括個人根底信息和根本健康信息〕2、健康體檢記錄〔包括健康檢查、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等〕3、相關效勞記錄〔包括重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生效勞記錄〕〔二〕居民健康檔案的建立：建立檔案，填寫記錄，發放信息卡入戶調查、疾病篩查、健康體檢，填寫相應記錄裝檔統一存放〔三〕居民健康檔案的使用：更新、補充城鄉居民健康檔案的根本要求真實性通過調查，如實記錄，真實反映科學性按照醫學科學的通用標準進行記錄完整性各種資料必須齊全〔個人根本信息和健康狀況的開展變化情況及各項效勞記錄〕；每項記錄的內容必須完整。標準化建檔率要到達65%以上。連續性隨訪管理表等的積累，有連續性可用性檔案應該是“活〞的，使用率到達85%以上效勞流程〔一〕：確定建檔對象效勞流程〔二〕：檔案管理效勞要求〔一〕健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原那么，在使用過程中要注意保護效勞對象的個人隱私。〔二〕鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續性。〔三〕統一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定根底。除居民健康檔案封面應填寫完整的17位編碼外，其他需要填寫居民健康檔案編號時，只需填寫后8位數字。城鄉居民健康檔案編碼要求居民健康檔案的考核指標1、健康檔案建檔率＝建檔人數/轄區內常住居民數×100%2、電子健康檔案建檔率＝建檔電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100%3、健康檔案合格率＝抽查填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100%填寫合格的標準包括沒有空項、漏項及邏輯錯誤且填寫內容符合標準要求。4、健康檔案使用率＝抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100%有動態記錄的檔案是指1年內有符合各項效勞標準要求的相關效勞記錄的健康檔案。提供免費血壓測量效勞，并登記存檔對35歲以上居民門診測血壓，對血壓異常者應登記造冊并實施干預。對高血壓患者實施標準化管理：每年至少面對面隨訪4次，進行分類干預。有轉診指征及時轉診。告知患者每年至少進行1次全面健康檢查。及時更新患者健康檔案。標準管理率不低于60%，以后每年遞增。〔二〕高血壓患者管理高血壓患者管理根據?高血壓患者健康管理效勞標準?，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行標準管理1、高血壓患者發現。2、管理：至少4次面對面隨訪〔詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導〕。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機血糖〔指血〕，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。〔有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。〕4、信息記錄：填寫體檢表和隨訪表，一旦確診就要建立高血壓檔案并填寫隨訪表。〔一〕高血壓篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，在其每次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕就診時為其測量血壓。每年的首次就診時應測量雙臂血壓，假設兩臂血壓相差20mmHg以上，疑心有周圍血管疾病，假設不超過20mmHg，囑咐居民今后測量以測定較高一側上臂血壓為準。2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。血壓測量時本卷須知測血壓前，核準血壓計水銀柱是否在零點，有無漏氣現象等。在測壓前，被測者應安靜休息10分鐘以上，并精神放松，不吸煙，不飲酒、茶、咖啡等飲料。初診測量血壓時，應測量雙側上肢血壓，中間應相隔2分鐘以上，取2次讀數的平均值記錄。汞柱式血壓計在讀數時必須以水銀柱液面的頂端最接近的上訪刻度為準，如水銀面在兩個刻度之間，讀數應取上值，且尾數只能為偶數。高血壓患者在血壓超過180mmHg時，也應測量雙側血壓。高危人群的識別具有以下一項及以上危險因素者，視為高危人群：〔1〕血壓高值〔收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg〕；〔2〕超重〔BMI24～27.9kg/m2〕或肥胖〔BMI≥28kg/m2〕,和〔或〕腹型肥胖：腰圍男性≥90cm〔2.7尺〕，女性≥85cm〔2.6尺〕；〔3〕高血壓家族史〔一、二級親屬〕；〔4〕長期過量飲酒[每日飲白酒≥100m1〔2兩〕且每周飲酒≥4次]；〔5〕男性≥55歲，更年期后的女性；〔6〕長期膳食高鹽〔食鹽量≥10克/日〕。高血壓患者隨訪適用對象：已接受健康管理的原發性高血壓患者。目的：對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發現患者的異常，實現對高血壓患者的管理與控制的過程。高血壓患者隨訪流程圖隨訪內容〔一〕對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急病癥，如出現收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕應在2周內主動隨訪轉診情況。血壓水平分組級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90單純舒張期高血壓<140和≥90注：假設患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，那么以較高的級別為準。隨訪內容2.假設不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測量體重、心率，計算體質指數〔BMI〕。4.詢問患者病癥和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。隨訪分類控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無其他異常。患者病情穩定，血壓控制滿意，無藥物不良反響，原有并發癥控制平穩，沒有新的并發癥出現。控制不滿意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒有出現藥物不良反響，原有并發癥控制平穩，沒有新的并發癥出現。出現難以耐受的藥物不良反響或出現新的并發癥或原有并發癥出現異常。這類應歸屬于控制不滿意。隨訪內容6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力針對高血壓患者不同的心理病癥,采用關心、啟發、鼓勵、說服等方式,或請心理醫師給病人專業心理指導等。高血壓的防治高血壓的非藥物治療：對所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議和指導，包括強調合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心理狀態。高血壓的藥物治療：國家根本藥物制度規定，基層降壓藥的選擇應考慮平安有效、使用方便、價格合理和可持續利用的原那么。目前常用的降壓藥物主要有5類：鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕、利尿藥、β受體阻滯劑。特殊人群高血壓的處理老年高血壓65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。糖尿病高血壓血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕高血壓合并冠心病首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑。高血壓合并心力衰竭腦血管病腎臟損害妊娠高血壓考核指標〔一〕高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100％。〔50%以上〕注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率〔通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省〔區、市〕或全國近期高血壓患病率指標〕。〔二〕高血壓患者標準管理率=按照標準要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。〔70%以上〕〔三〕管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。〔50%以上〕〔三〕2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者發現及建檔管理。2、隨訪：詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖〔指血〕測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。4、信息記錄。根據?2型糖尿病患者健康管理效勞標準?，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行標準管理?2型糖尿病患者健康

管理效勞標準?轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。效勞對象效勞內容一、２型糖尿病篩查

對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。糖尿病患者效勞流程圖效勞內容二、對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕要提供每年至少4次的面對面隨訪。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急病癥，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速〔每分鐘心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生效勞中心〔站〕應在2周內主動隨訪轉診情況。效勞內容2.假設不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測量體重，計算體質指數〔BMI〕，檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。糖尿病的非藥物治療膳食控制體重進行有規律的體育鍛煉戒煙保持良好的心理狀態適量選擇作為每餐的基礎，如小麥、大米、扁豆、豆莢、蔬菜、新鮮水果（含糖量少的）適量吃適量富含蛋白質的食物，如魚、海產品、瘦肉、去皮雞肉、堅果、低脂奶制品少吃盡量少攝入脂肪、糖和酒精，如肥肉、黃油、油料等糖尿病患者食物選擇參考少做盡量避免坐式活動，如看電視、上網、長時間使用計算機等按時做從事娛樂性運動，如快走、園藝、門球、舉重、騎車、羽毛球等每天做養成健康的習慣，如步行而不是坐車去商店、爬樓梯而不使用電梯、在辦公室走到同事那里而不使用電話、遛狗等運動類型糖尿病的藥物治療目前，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，需要持續的醫療照顧。糖尿病的治療應是綜合性的治療，包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運動、藥物治療和血糖監測。必須強調糖尿病治療要全面達標，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正常或接近正常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態。生活方式干預是2型糖尿病的根底治療措施，應該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥，二四雙胍應一直保存在糖尿病的治療方案中。不適合二四雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑〔磺脲類和格列奈類藥物〕或α-糖苷酶抑制劑。使用血糖快速檢測儀〔適用任何型號〕必須注意的事項1.試紙條編碼〔CODE〕必須和儀器現插的芯片編碼一致，一般同一廠家的同批次產品是一個編碼號；2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺針，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第二滴血檢測；3.血一般是用虹吸現象吸進去的，不能加于血槽外表；4.電池電量缺乏時，一定要及時更換新電池，我在超市里見過，有賣的，在網上買可能更廉價。5.如果長時間不用儀器，把電池取出來。考核指標〔一〕糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100％。〔50%以上〕注：轄區內糖尿病患者總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率〔通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省〔區、市〕或全國近期2型糖尿病患病率指標〕。〔二〕糖尿病患者標準健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。〔70%以上〕〔三〕管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。〔50%以上〕有專業或接受過重性精神病管理相關培訓的專〔兼〕職人員，負責對轄區內精神病患者進行分類登記并實行連續管理；有方便開展心理健康指導的場所。管理率到達80%以上，以后逐年增加。對已確診的在家居住的病情穩定和根本穩定患者:納入管理時—1次全面評估、建立健康檔案。納入管理后—在專科機構指導下每年至少隨訪4次，至少進行1次綜合評價。發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。標準管理率不低于60%，以后逐年增加。為病情穩定的患者開展社區康復訓練指導。〔四〕重性精神疾病患者管理一、效勞對象轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性病癥，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。重性精神疾病分類

精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執性精神病雙相障礙癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙

精神分裂癥常見病癥1〕反復出現的言語性幻聽2〕明顯的思維內容障礙如妄想；3〕思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語詞新作；4〕情感不協調如倒錯，或明顯的情感冷淡；5〕緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；6〕明顯的意志減退或缺乏。雙相障礙也稱雙相情感障礙以持續而顯著的情緒低落或高漲為主要表現，伴有相應的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現形式，可以單獨發生，也可以交替或混合〔雙相〕。一般為發作性病程，間歇期完全正常雖有反復發作的傾向，但一般不出現精神衰退躁狂狀態心境高漲是核心病癥，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現為：顯著的自我感覺良好，豁達樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創造力突發意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……

但是……夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久〔隨境轉移〕，做事虎頭蛇尾，行為不當抑郁狀態3個典型病癥：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他病癥：集中注意困難自我評價降低無用感和自罪觀念認為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降偏執性精神障礙

1.一組以系統妄想為主要表現的精神障礙

2.病因不明

3.可有幻覺，但不是主要病癥

4.如不涉及妄想，其它心理領域無明顯異常

5.多起病于30歲以后分裂情感性精神障礙臨床特點：〔1〕有典型的抑郁或躁狂相，同時具有精神分裂癥病癥。這兩種病癥同時存在，或先后在發病中出現。〔2〕病程呈間歇發作，病癥緩解后不留明顯缺陷。〔3〕起病較急，起病可存在應激誘因。病前個性無明顯缺陷，局部病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。二、效勞內容〔一〕建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。二、效勞內容二、效勞內容〔二〕隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的：提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。效勞流程隨訪具體內容:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反響和嚴重軀體疾病。假設有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。隨訪具體內容:2.分類干預：假設無上述危重情況，那么進一步對患者原有的病情進行評估。A:檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；B:詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；隨訪具體內容:C:根據患者的精神病癥是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反響或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預措施：隨訪具體內容:3.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助，并及時填寫?重性精神疾病患者隨訪效勞記錄表?。隨訪具體內容:4.

重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區：建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。隨訪具體內容:5.建議有條件的地區增加對患者的隨訪次數。考核指標〔一〕重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊確實診重性精神疾病患者數/〔轄區內15歲及以上人口總數×患病率〕×100％。〔50%以上〕〔二〕重性精神疾病患者標準管理率=每年按照標準要求進行管理確實診重性精神疾病患者數/所有登記在冊確實診重性精神疾病患者數×100％。〔80%以上〕〔三〕重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊確實診重性精神疾病患者數×100％。〔50%以上〕掌握轄區65歲以上人口數量及分布，并進行登記管理。每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。老年居民健康管理率應到達90%以上，以后逐年增加，健康體檢表完整率應到達80%以上。對發現的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對高危人群要進行有針對性的健康教育，告知要定期隨訪。〔五〕老年人保健三、效勞流程1、對轄區內65歲及以上老年人進行登記管理。2、每年進行1次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評估。健康飲食、適度運動、防止傷害、良好狀態。4、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。5、輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能〔血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。6、干預〔健康指導〕：告知健康體檢結果并進行相應指導。7、健康教育。健康飲食1、平衡膳食食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其制品；經常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；飲食與體力活動要平衡，適宜體重；吃清淡少鹽的膳食；飲酒應限量；吃清潔衛生、不變質的食物。2、飲食制度科學合理形成規律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時定量，少量多餐。早餐應占總熱量的