因病就醫補償協議書范本?甲方（補償方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（受補償方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方因病需要就醫治療，產生了相應的醫療費用及其他相關損失，甲方基于一定的原因，愿意對乙方的就醫費用等給予補償。雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定，達成如下因病就醫補償協議：一、就醫情況及補償標的物或服務具體描述（一）就醫情況說明乙方于______年______月______日因______疾病在______醫院（以下簡稱"該醫院"）進行治療，具體診斷為______。乙方在該醫院接受了包括但不限于門診檢查、住院治療、手術、藥物治療等一系列醫療行為。（二）補償標的物或服務具體描述1.醫療費用補償：甲方同意對乙方在該醫院就醫期間實際發生的符合國家醫保報銷范圍及相關規定的醫療費用進行補償。該醫療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、手術費等。乙方應提供真實、完整、有效的醫療費用票據及相關病歷資料作為費用計算及補償的依據。2.其他相關費用補償：除上述醫療費用外，甲方還同意對乙方因就醫產生的以下費用進行補償：交通費用：乙方因前往該醫院就醫所發生的合理交通費用，包括但不限于公交車費、出租車費、地鐵費等。乙方應提供相應的交通票據，按照實際發生金額進行補償。護理費用：若乙方在就醫期間需要專人護理，甲方同意對乙方實際支付的護理費用進行補償。護理費用的計算標準按照當地同級別護理服務市場價格確定，乙方應提供護理人員的身份證明、護理費支付憑證等相關資料。營養費用：根據乙方的病情及醫生建議，甲方同意對乙方就醫期間所需的合理營養費用進行補償。營養費用的補償標準按照每日______元計算，補償期限為自乙方開始就醫之日起至醫生建議的營養補充結束之日止。乙方應提供醫生出具的營養證明及相關購買營養品的票據。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、完整、有效的就醫相關資料，包括但不限于醫療費用票據、病歷、診斷證明、交通票據、護理費用支付憑證、營養證明及購買營養品票據等，以便甲方核實補償金額的真實性和合理性。在乙方提供的資料存在虛假或不完整的情況下，甲方有權拒絕支付相應的補償費用，并要求乙方承擔因此給甲方造成的損失。2.義務按照本協議約定的方式和期限向乙方支付補償費用。對乙方提供的就醫相關資料負有保密義務，未經乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的補償費用。有權要求甲方對補償費用的計算及支付情況進行說明。2.義務向甲方提供真實、完整、有效的就醫相關資料，確保資料的真實性和合法性。如因乙方提供虛假資料導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。在獲得甲方補償費用后，不得就已獲補償的部分再次向甲方或其他任何第三方主張相同或類似的補償權利。積極配合甲方辦理補償費用支付的相關手續，提供必要的協助。三、補償費用的支付方式及期限（一）支付方式甲方應通過銀行轉賬的方式將補償費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________（二）支付期限甲方應在收到乙方提供的完整就醫相關資料并核實無誤后的______個工作日內，將補償費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的期限向乙方支付補償費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已逾期未付的補償費用及違約金，同時承擔乙方因主張權利所產生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若甲方支付的補償費用金額低于本協議約定的金額，甲方應在乙方提出異議后的______個工作日內補足差額部分，并按照差額部分的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方提供的就醫相關資料存在虛假或不完整的情況，導致甲方支付了不應支付的補償費用，乙方應在甲方發現后的______個工作日內全額退還甲方已支付的補償費用，并按照已支付補償費用金額的______%向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方因支付補償費用而產生的利息損失、因調查資料真實性所產生的費用等。2.若乙方違反本協議約定的保密義務，向第三方披露甲方提供的就醫相關資料，乙方應向甲方支付違約金______元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，若出現不可抗力或其他不可預見、不可避免的因素導致本協議無法繼續履行或部分無法履行，雙方應及時協商解決，并根據實際情況決定是否變更或解除本協議。（二）協議生效與終止1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協議約定的補償事宜全部履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年______月______