第二章、問診

第一節(jié)、概述習(xí)題

一、配對題

I.澄清A.你說你很郁悶，但一直在微笑，能告訴我這是為什么嗎？

2.復(fù)述B.你說你昨天夜里沒有睡好？

3.反問C.你的意思是每次咳嗽都會有少量尿液流出無法控制，是這樣嗎？

4.質(zhì)疑D.你說你覺得很壓抑，能告訴我你所說的意思嗎？

5.解析E.你的父母同時死于車禍，你一定覺得非常傷心。

二、填空題

1.采集病史過程中，有關(guān)記錄病人年齡的規(guī)定是以為準(zhǔn)。

2.患病時間是指的時間。

3.與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀稱為。

4.為明確遺傳和家庭對病人目前健康狀況的影響，在收集家族史過程中應(yīng)注意詢問病人的雙親與兄弟、姐妹及

子女的健康與患病情況，特別是有無患有的疾病及與的疾病。問診過程中，當(dāng)病人不能

很好地表達(dá)時，護(hù)士可以提供的問題己獲取準(zhǔn)確的資料。

三、單項選擇題

1.下列各項屬于癥狀的是（）

A.肝大B.闌尾點壓痛C.心臟雜音D.心悸

2.屬于誘問，在問診中不宜使用的是（）

A.你哪兒疼痛B.你感覺哪兒不舒服

C.你是在什么情況下發(fā)病的D.你上腹痛時向右肩放射嗎

3.屬于醫(yī)學(xué)術(shù)語，在問診中不宜使用的是（）

A.心慌B.心悸C.肚子脹D.喘不上氣

4.屬于病史主體部分的項目是（）

A.一般資料B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史

5.關(guān)于主訴的描述，錯誤的是（）

A.病人感覺最明顯的癥狀B.病人感覺最明顯的體征

C.病人本次就診最主要的原因D.對病人痛苦感受的診斷性用語

四、多項選擇題

1.下列各項屬于誘因的是（）

A.外傷B.中毒C.感染D.氣候改變E.飲食失調(diào)

2.主要癥狀特點的問診包括（）

A.癥狀出現(xiàn)的部位B.癥狀的性質(zhì)C.癥狀持續(xù)的時間

D.癥狀的嚴(yán)重程度E.使癥狀加重或緩解的因素

五、思考題

1.解釋以功能性健康型態(tài)組織護(hù)理問診內(nèi)容的意義。

2.FlorenceNightingale于100多年前曾經(jīng)說過：“不可將護(hù)理與醫(yī)療混淆在一起……:以本節(jié)所學(xué)護(hù)理問診的

目的和內(nèi)容為例，你是贊同還是反對上述說法？為什么？

六、開放性討論題

1.比較并討論本節(jié)介紹的2個不同模式問診內(nèi)容的異同，以護(hù)理的定義為基準(zhǔn)，你認(rèn)為何者更適合于護(hù)理專業(yè)

采集病史的需要？為什么？

2.如何才能從護(hù)理的角度提出問診的要點？

3.通過本節(jié)的學(xué)習(xí)，你能否體會到自己將要，并且應(yīng)該承擔(dān)的專業(yè)責(zé)任是什么？

參考答案

一、配對題

1.D2.C3.B4.A5.E

二、填空題

1.實足年齡2.從起病到就診或入院3.伴隨癥狀4.同樣遺傳有關(guān)5?多項

備選答案的問題

三、單項選擇題

1.D2.D3.B4.C5.D

四、多項選擇題

1.DE2.ABCDE

五、思考題

1.該型態(tài)從獨特的專業(yè)角度，規(guī)定了整體護(hù)理評估所涉及的人的身體功能、生理健康、心理健康和社會健康等

方面的具體內(nèi)容，使問診的內(nèi)容帶有明顯的護(hù)理特征。由此教給學(xué)生的評估知識與技能更有利于培養(yǎng)學(xué)生基于

護(hù)理的以人為中心的整體評估觀念，增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)意識，從而使學(xué)生將護(hù)士在護(hù)理實踐中通過評估確認(rèn)病人

的問題及在此基礎(chǔ)上作出護(hù)理診斷的行為，視為護(hù)理專業(yè)自主的、獨特的、有別于醫(yī)療診斷的職責(zé)和臨床護(hù)理

工作的有機(jī)組成部分。但其在護(hù)理實踐中被接受的程度遠(yuǎn)不如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估模式在醫(yī)療評估過程中使用的那么

普遍。即便如此，功能性健康型態(tài)模式已被越來越廣泛地用于護(hù)理評估，以確定個體整體健康狀況及其護(hù)理的

需求。

2.護(hù)士問診的目的是為了獲取有關(guān)病人對現(xiàn)存的或潛在的健康問題在生理、心理、社會、精神等方面反應(yīng)的感

受，以對病人上述各方面的反應(yīng)作出臨床判斷，確立護(hù)理診斷，而不是對癥狀的診斷與鑒別診斷。為強(qiáng)調(diào)問診

所收集的應(yīng)該是側(cè)重于病人對健康問題或疾病的反應(yīng)的資料，可采用MarjoryGordon的功能性健康型態(tài)組織問

診的內(nèi)容。醫(yī)生問診的目的主要是了解疾病發(fā)生、發(fā)展及其變化的過程，以對疾病的本質(zhì)作出判斷，確立疾病

診斷，所以其問診的框架與具體內(nèi)容更側(cè)重于疾病本身。由此可見，就問診的目的和內(nèi)容而言，基于各自專業(yè)

的角度，護(hù)士與醫(yī)生雖然采用同樣的方法去問診，但問診的目的與內(nèi)容是不同的。綜上所述，我贊同F(xiàn)lorence

Nightingale有關(guān)不可將護(hù)理與醫(yī)療混淆在一起的說法。

第二節(jié)、常見癥狀問診

三、水腫習(xí)題

一、配對題

1.心源性水腫A.初為晨起眼瞼與顏面部水腫，以后可發(fā)展至全身2.腎源性水腫B.以腹水為主要表現(xiàn)，頭面部及

上肢多無水腫

3.肝源性水腫C.非凹陷性，以口唇、眼瞼及下肢脛前明顯

4.黏液性水腫D.首先出現(xiàn)于身體下垂部位，以后發(fā)展到全身

二、填空題

1.液體在組織間隙內(nèi)呈彌漫性分布，稱為。

2.全身性水腫組織間隙內(nèi)液體積聚量較少，雖有水腫，檢查時不易發(fā)現(xiàn)者，稱為。

3.組織間隙內(nèi)液體積聚量達(dá)4~5kg以上，外觀和指壓凹陷明顯，稱為。

4.與全身嚴(yán)重水腫伴大量胸腔積液相關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷為。

5.與嚴(yán)重水腫致使皮膚水皰形成相關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷為。

三、單項選擇題

1.心源性水腫見于（）

A.左心房衰竭B.左心室衰竭

C.右心室衰竭D.全心衰竭

2.黏液性水腫見于（）

A.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)B.腎上腺皮質(zhì)功能減退

C.甲狀腺功能亢進(jìn)D.甲狀腺功能減退

3.可引起水腫的藥物是（）

A.阿司匹林B.腎上腺糖皮質(zhì)激素

C.吠塞米D.氫氯嘎嗪

4.心源性水腫與腎源性水腫鑒別的要點為（）

A.水腫初始部位B.水腫嚴(yán)重程度C.水腫的性質(zhì)D.水腫與體位的關(guān)系

5.觀察水腫最有價值的指標(biāo)是（）

A.指壓后組織平復(fù)速度B.全身組織水腫范圍C.24小時尿量變化D.體重增減

四、多項選擇題

1.可引起全身水腫的疾病有（）

A.右心衰竭B.失代償性肝硬化C.腎臟疾病D.甲狀腺功能減退E.絲蟲病

2.可引起局部水腫的疾病有（）A.營養(yǎng)不良B.經(jīng)前期緊張綜合征C.甲狀腺功能減退D.下肢深靜脈栓塞

E.絲蟲病

五、思考題

1.評估嚴(yán)重水腫臥床不起的病人時，應(yīng)特別注意什么問題？為什么？

2.大量胸腔積液或大量腹腔積液對病人可產(chǎn)生哪些影響？說明其發(fā)生機(jī)制。

一、案例分析題

病例簡介女性，60歲，有心臟病史20余年，近來全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有水

皰形成，尿量減少，500~600ml/d,臥床不起。

1.該病人水腫程度如何？多由哪種病因所致？

2.該病人進(jìn)一步評估的要點有哪些？

3.就該病例簡介中的資料?，列舉該病人初步的護(hù)理診斷假設(shè)/合作性問題假設(shè)及其相關(guān)因素或危險因素。參考

答案

一、配對題

1.D2.A3.B4.C

二、填空題

1.全身水腫2.隱性水腫3.顯性水腫4.活動無耐力5.皮膚完整性受損

三、單項選擇題

1.C2,D3.B4.A5.D

四、多項選擇題

1.ABC2.CDE

五、思考題

I.在評估嚴(yán)重水腫臥床不起的病人時，應(yīng)以水腫對病人的影響為重點。水腫可致水腫區(qū)域組織細(xì)胞營養(yǎng)不良，

對感染的抵抗力下降，易發(fā)生皮膚潰瘍和繼發(fā)感染，一旦破潰后傷口不易修復(fù)。此外，臥床不起本身也是導(dǎo)致

皮膚完整性受損的高危因素。因此，對嚴(yán)重水腫臥床不起的病人進(jìn)行評估時，應(yīng)特別注意其有無對皮膚潰破和

繼發(fā)感染等情況。

2.大量胸腔積液可壓迫肺組織，是呼吸面積減少，影響換氣功能；大量腹水可使橫隔抬高，限制呼吸運動，兩

者均可導(dǎo)致呼吸困難，使病人的活動和運動功能減退。

六、案列分析題1.該病人為全身水腫。臨床上根據(jù)全身水腫的程度將其分為：①輕度：水腫僅見于眼瞼、眶下

軟組織，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷，平復(fù)較快；有時早起全身性水腫者可僅有體重迅速增

加而無水腫征象。②中度：全身疏松組織均可見明顯水腫，指壓后組織凹陷較深，平復(fù)緩慢。③重度：全身組

織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位的皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，可伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔積液，外陰部亦可

見明顯水腫。由該病例簡介中可知，病人全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有水皰形成，

按上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)屬于重度水腫。此外，病人有心臟病史20余年，且水腫以身體低垂部位明顯，此符合心源性水腫

的臨床表現(xiàn)特點，所以就水腫的病因而言，最可能是心臟疾病所致的重度心源性水腫。

2.（1）水腫對病人的影響：包括：①近期有無體重增加，若有，增加了多少，以作為“體液過多：水腫，與心

功能不全所致水鈉潴留有關(guān)”的現(xiàn)存性護(hù)理診斷的依據(jù)；②每日尿量，有無減少，以作為“體液過多：水腫，

與心臟功能不全所致水鈉潴留有關(guān)”的現(xiàn)存性護(hù)理診斷的依據(jù)；③有無脈搏增快、血壓升高、活動后氣促等容

量負(fù)荷過重的情況，以作為“活動無耐力，與心臟功能不全所致容量負(fù)荷過重有關(guān)”的現(xiàn)存性護(hù)理診斷的依據(jù)；

④有無活動受限、呼吸困難或不能平臥等情況，以作為“活動無耐力，與大量胸腔積液所致呼吸困難有關(guān)”的

現(xiàn)存性護(hù)理診斷的依據(jù)；⑤水皰的處理情況，有無皮膚破潰和繼發(fā)感染情況，以作為“皮膚完整性受損”的現(xiàn)

存性護(hù)理診斷的依據(jù)。（2）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過：重點為：①每日飲食、飲水和鈉攝入的情況，有無限制水、

鈉攝入及其具體情況；②目前治療情況，是否采用利尿治療，若有，藥物名稱、給藥途徑、劑量及效果如何，

有何不良反應(yīng)，以作為進(jìn)一步制訂護(hù)理計劃的參考。

3.（1）體液過多：水腫與心臟功能不全所致水鈉潴留有關(guān)。

（2）皮膚完整性受損與嚴(yán)重水腫所致皮膚水皰形成有關(guān)。

此外，與病人有關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷或合作性問題還包括“活動無耐力”、“潛在并發(fā)癥：急性肺水腫”等，但

應(yīng)在進(jìn)一步收集資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)結(jié)果方可予以確定或排除。

五、呼吸困難習(xí)題

一、配對題

1.吸氣性呼吸困難A.呼吸淺快，吸氣與呼氣均感費力

2.呼氣性呼吸困難B.吸氣費力，時間明顯延長，重者出現(xiàn)“三凹征”

3.混合型呼吸困難C.呼氣費力、呼氣時間明顯延長或緩慢二、填空題

1.三凹征的特征為吸氣時、和明顯凹陷。

2.酸中毒呼吸困難的特征為o

3.呼吸淺表、緩慢，可有節(jié)律異常如間停呼吸所致呼吸困難的特征.

4.呼吸變慢變深，常伴有鼾聲和呼吸節(jié)律異常如呼吸遏制、雙吸氣樣呼吸為______所致呼吸困難的特征。

5.病人多于熟睡中突感胸悶、憋氣，被迫坐起，驚恐不安,伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、

緩解，為_______的特點。

三、單項選擇題

1.夜間陣發(fā)性呼吸困難主要見于（）B.廣泛肺部病變，呼吸面積減少

A.右心衰竭B.急性左心衰竭C.全心衰竭D.肺C.細(xì)支氣管痙攣、狹窄，氣流呼出不暢

氣腫D.呼吸中樞興奮性降低

2.吸氣性呼吸困難產(chǎn)生的主要原因為（）4.呼氣性呼吸困難產(chǎn)生的主要原因為（）

A.喉、氣管、大氣管狹窄或阻塞，氣流進(jìn)入肺部不A.喉、氣管、大氣管狹窄或阻塞，氣流進(jìn)入肺部不

暢暢

B.廣泛肺部病變，呼吸面積減少B.廣泛肺部病變，呼吸面積減少

C.細(xì)支氣管痙攣、狹窄，氣流呼出不暢C.細(xì)支氣管痙攣、狹窄，氣流呼出不暢

D.呼吸中樞興奮性降低D.呼吸中樞興奮性降低

3.混合型呼吸困難產(chǎn)生的主要原因為（）5.左心衰竭呼吸困難產(chǎn)生的主要原因為（）

A.喉、氣管、大氣管狹窄或阻塞，氣流進(jìn)入肺部不A.肺淤血B.體循環(huán)淤血C.氣道阻塞D.呼吸

暢中樞受抑制

四、多項選擇題

1.心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點為（）

A.活動時出現(xiàn)或加重B.休息后減輕或緩解

C.坐位減輕D.仰臥位加重E.重者端坐呼吸

2.重度呼吸困難的表現(xiàn)為（）

A.高登及上樓時氣急B.重度活動后呼吸困難

C.洗臉、穿衣時感呼吸困難D.休息時感呼吸困難

E.日常生活完全依賴他人幫助

五、思考題1.比較呼氣性呼吸困難、吸氣性呼吸困難與混合性呼吸困難臨床表現(xiàn)的異同。

2.判斷呼吸困難嚴(yán)重程度的主要依據(jù)是什么？簡述不同程度呼吸困難病人的臨床表現(xiàn)特點。

六、案例分析題

病例簡介男性，58歲，吸煙40年，每日1包煙，咳嗽咳痰30余年。近3天來發(fā)熱、喘息，經(jīng)抗感染治療喘

息不緩解，動則加劇。體格檢查：體溫37.8℃,呼吸30次/分，口唇發(fā)組，呼吸費力，呼氣時間延長，聽診兩

肺可聞及哮鳴音，右下肺較多濕啰音。

1.該病人最可能發(fā)生的是什么問題？推測其類型并闡明理由。

2.該病人還需要通過進(jìn)一步問診明確的問題有哪些？

3.就該病人病例簡介中的資料?，列舉該病人初步的護(hù)理診斷假設(shè)及依據(jù)。

參考答案

一、配對題4.重癥顱腦疾病

l.B2.C3.A5.夜間陣發(fā)性呼吸困難

二、填空題三、單項選擇題

1.胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙1.B2.A3.B4.C5.A

2.呼吸深長而規(guī)則可伴有鼾聲四、多項選擇題

3.嗎啡巴比妥類藥物1.ABCDE2.CDE

五、思考題

1.無論何種呼吸困難類型的病人均可有空氣不足、呼吸費力的感覺。吸氣性呼吸困難者主要表現(xiàn)為吸氣費力，

時間明顯延長，重者可出現(xiàn)“三凹征”；呼氣性呼吸困難者主要表現(xiàn)為呼氣費力，呼氣時間明顯延長或緩慢，常

伴哮鳴音；混合型呼吸困難者吸氣與呼氣均感費力，呼吸淺快，常伴呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。

2.臨床上通常以病人完成日常生活活動情況來判斷呼吸困難的程度。

輕度呼吸困難者可在平地行走，登高或上樓時感氣急，于中度或重度體力活動后可出現(xiàn)呼吸困難；中度呼吸困

難者平地慢步行走中途需休息，輕體力活動時感到呼吸困難，日常生活完全依賴他人幫助。

六、案例分析題

1.病人喘息，動則加劇，體格檢查呼吸30次/分，所以最可能發(fā)生的是呼吸困難。根據(jù)病人有吸煙史40年，咳

嗽咳痰30余年等資料，可推測其呼吸困難是由于呼吸困難系統(tǒng)疾病所致。肺源性呼吸困難常見的有吸氣性呼吸

困難、呼氣性呼吸困難和混合性呼吸困難3種類型。該病人呼氣費力，呼氣時間延長，聽診兩肺哮鳴音，符合

支氣管痙攣所致呼氣性呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點。此外，病人有發(fā)熱，右下肺聽診聞及較多濕啰音，所以還應(yīng)

考慮其有無因肺炎導(dǎo)致呼吸面積減少而引起的混合型呼吸困難。

2.對于該病人還需要進(jìn)一步問診明確的問題主要是呼吸困難的嚴(yán)重程度及對日常生活活動的影響，有無因呼吸

困難引起言語困難、意識障礙等表現(xiàn)，有無緊張、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，有無因呼吸困難所致睡眠障礙，以

及診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過，重點為吸氧情況、效果如何，有無使用解痙藥物、藥物名稱及其效果如何。

3.（1）低效性呼吸型態(tài)。依據(jù)：呼吸費力，呼氣時間延長，呼吸30次/分，口唇發(fā)綃，聽診兩肺可聞及哮鳴音，右

下肺較多濕性啰音。

（2）活動無耐力。依據(jù)：病人呼吸困難，動則加劇。

六、咳嗽與咳痰習(xí)題

一、配對題

1.無色透明痰A(chǔ).多見于支氣管肺癌、肺結(jié)核和肺淤血

2.黃色或黃綠色痰B.多見于急性肺水腫

3.粉紅色泡沫痰C.多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘

4.鐵銹色痰D.多見于化膿性細(xì)菌感染

5.分層痰E.多見于肺炎球菌肺炎和肺梗死

6.粉色或粉紅色痰F.多見于支氣管擴(kuò)張和肺膿腫

二、填空題

1.咳嗽時間小于3周稱為。

2.咳嗽時間大于3周稱為。

3.咳嗽短促、斷續(xù)、音調(diào)高，可單發(fā)、散發(fā)或陣發(fā)性咳嗽為的臨床表現(xiàn)特點。

4.咳嗽伴痰液稱為。

5.夜間咳嗽多見于病人。

6.極度衰弱或聲帶麻痹者咳嗽的音色特點為。

7.骨質(zhì)疏松者可因劇烈咳嗽導(dǎo)致。

8.不能有效咳痰者，痰液潴留可誘發(fā)或加重肺部感染，使肺功能受損。三、單項選擇題

1.引起咳嗽與咳痰最常見的病因是（）6.與無力咳嗽及咳痰相關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷為（）

A.呼吸系統(tǒng)疾病B.心血管疾病C.血液系統(tǒng)疾病D.A.清理呼吸道無效B.營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量

消化系統(tǒng)疾病C.睡眠型態(tài)紊亂D.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸

2.突然發(fā)生的咳嗽多見于（）7.與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加有關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)

A.呼吸道異物B.慢性支氣管炎C.支氣管擴(kuò)張D.肺理診斷為（）

結(jié)核A.清理呼吸道無效B.營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量

3.長期慢性咳嗽多見于（）C.睡眠型態(tài)紊亂D.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸

A.吸入刺激性氣體B.呼吸道異物C.氣管或支氣管分8.與夜間頻繁咳嗽有關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷為（）

叉部受腫瘤壓迫D.慢性支氣管炎A.清理呼吸道無效B.營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量

4.濃痰伴惡臭提示（）C.睡眠型態(tài)紊亂D.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸

A.肺炎球菌感染B.厭氧菌感染C.結(jié)核菌感染D.化9.與劇烈咳嗽有關(guān)的合作性問題為（）

膿性細(xì)菌感染A.清理呼吸道無效B.營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量

5.咳嗽伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，見于（）C.睡眠型態(tài)紊亂D.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸

A.肺氣腫B.肺結(jié)核C.左心功能不全D.右心功能不10.咳嗽聲音嘶啞多見于（）

全A.極度衰弱B.聲帶麻痹C.喉癌D.肺結(jié)核

四、多項選擇題

1.咳嗽與清晨或夜間變動體位時加劇伴咳痰，多見于（）A.慢性支氣管炎B.支氣管擴(kuò)張癥C.肺膿腫D.肺結(jié)核

E.急性肺炎

2.劇烈咳嗽者應(yīng)警惕有無并發(fā)（）

A.自發(fā)性氣胸B.高血壓C.肺不張D.肺氣腫E.咯血

五、思考題

1.簡述支氣管擴(kuò)張病人咳嗽咳痰的特點。

2.簡述長期慢性咳嗽、咳痰對病人的影響。

六、案例分析題

病例簡介男性，70歲。有吸煙史50年，慢性咳嗽咳痰30年，每年冬季發(fā)病。1周前因天氣驟然變冷，發(fā)熱、

咳嗽、咳痰癥狀加重，到醫(yī)院就診。體格檢查：T38.5C,脈搏96次/分，呼吸24次/分，血壓110/80mmHg,胸

部視診呈桶狀胸，觸診雙側(cè)語顫減弱，叩診呈過清音，聽診兩肺可聞及散在干啰音，左下肺聞及濕啰音。

1.為進(jìn)一步確認(rèn)該病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題，還需要進(jìn)一步通過問診收集哪些資料？

2.通過進(jìn)一步收集資料獲得的結(jié)果為：病人咳嗽的時間較長，有30年病程，逐漸加重，每年冬季發(fā)作，每

次持續(xù)3個月余，為慢性咳嗽。咳嗽多伴咳痰為濕性咳嗽，痰的性質(zhì)一般為白色黏液性，偶有黃色濃痰。1周

來食欲有所下降，夜間咳嗽頻繁導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，活動后感胸悶、氣急。平時經(jīng)常服用“止咳化痰藥”，上述

癥狀時輕時重。請在分析和綜合資料的基礎(chǔ)上，列舉該病人的護(hù)理診斷假設(shè)及其相關(guān)因素。參考答案

一、配對題

1.C2,D3.B4.E5.F6.A

二、填空題

1.急性咳嗽2.慢性咳嗽3.干性咳嗽4.濕性咳嗽5.左心衰竭和肺結(jié)核

6.低微或無聲7.肋骨骨折8.通氣與換氣

三、單項選擇題

l.A2.A3.D4.B5.C6.A7.B8.C9.D10.C

四、多項選擇題

1.ABC2.AE

五、思考題

1.支氣管擴(kuò)張病人的咳嗽通常為濕性咳嗽，于清晨或夜間體位變動時明顯。濃痰、量大，每日可達(dá)100ml以上，

靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或混濁黏液，底層為壞死組織，有惡臭味。

2.長期劇烈、頻繁咳嗽可致呼吸肌疲勞、酸痛，使病人不敢有效咳嗽和咳痰，并可致頭痛、失眠，或因食欲減

退、機(jī)體能量消耗增加引起明顯消瘦。劇烈咳嗽可因臟層胸膜破裂引起自發(fā)性氣胸，或因呼吸道黏膜上皮受損

產(chǎn)生咯血，也可使近期胸、腹部手術(shù)者傷口裂開，骨質(zhì)疏松者可因劇烈咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折。不能有效咳痰者，

痰液潴留可誘發(fā)或加重肺部感染，并可使肺通氣與換氣功能受損。

六、案例分析題

1.為進(jìn)一步確認(rèn)該病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題，需進(jìn)一步問診的內(nèi)容包括咳嗽與咳痰的特點，如咳嗽時間、

咳痰性質(zhì)、咳痰節(jié)律和音色，咳痰的量、痰的性狀、顏色及氣味等，以及能否有效咳嗽與咳痰，咳嗽與咳痰對

病人影響，診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過。

2.該病人的可能的護(hù)理診斷假設(shè)及其相關(guān)因素如下：

（1）清理呼吸道無效與不能有效咳痰有關(guān)。

（2）活動無耐力與肺功能不全有關(guān)。

（3）睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。

七、咯血習(xí)題

一、配對題

1.少量咯血A.每日咯血量達(dá)500ml以上

2.中量咯血B.每日咯血量在100ml以內(nèi)

3.大量咯血C.每日咯血量100~500ml

二、填空題

1.咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并經(jīng)口排出者，包括大量咯血、血痰或。

2.肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、出血性疾病等所致的咯血，顏色多o

3,左心衰竭肺水腫所致的咯血為。

4.肺梗死引起的咯血為。

5.肺炎球菌性肺炎引起的咯血為.

三、單項選擇題

1.我國咯血的首要原因為（）

A.支氣管擴(kuò)張B.肺結(jié)核C.二尖瓣狹窄D.血液病

2.大咯血過程中咯血突然減少或中止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，最可

能發(fā)生的情況是（）

A.窒息B.肺不張C.繼發(fā)感染D.失血性休克

3.咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紐，呼吸音減弱或消失，最可能發(fā)生的情況是（）A.窒息B.肺不張C.

繼發(fā)感染D.失血性休克

4.大咯血后出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等，最可能發(fā)生的情況是（）

A.窒息B.肺不張C.繼發(fā)感染D.失血性休克

5.大咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴肺部局限性干、濕啰音，最可能發(fā)生的情況是（）

A.窒息B.肺不張C.繼發(fā)感染D.失血性休克

6.大咯血直接致死的重要原因為（）

A.窒息B.肺不張C.繼發(fā)感染D.失血性休克

四、多項選擇題

1.與大量咯血有關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷或合作性問題是（）

A.恐懼B.潛在并發(fā)癥：肺不張C.潛在并發(fā)癥：窒息

D.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克E.潛在并發(fā)癥：肺部感染

2.大咯血是指（）

A.每日咯血量在100ml以上B.每日咯血量100~500mlC,每日咯血量達(dá)500ml以上D.一次咯血100~300mlEL

次咯血300~500ml

五、思考題

1.少量咯血，如何與鼻咽部出血相區(qū)別？

2.如何鑒別咯血與嘔血？

3.哪些病人在大咯血過程中應(yīng)特別注意有無并發(fā)窒息？出現(xiàn)哪些表現(xiàn)應(yīng)考慮發(fā)生窒息的可能。

六、案例分析題

病例簡介女性，58歲。1天前，晨起感喉癢不適，劇咳后突然大口咯出鮮紅色血液數(shù)次，每次約50~100mL

有血塊，幾小時內(nèi)總量約達(dá)600ml,自覺頭暈、心慌、氣急，感到非常緊張、焦慮，即到醫(yī)院就診。病人50年

前患麻疹合并肺炎后，開始咯血止血治療后好轉(zhuǎn)。體格檢查：體溫37.2℃,脈搏100次/分，呼吸24次/分，血

壓100/60mmHg,意識清楚，呼吸略促。口唇不發(fā)維，無頸靜脈怒張。視診胸部呈桶狀胸，叩診呈過清音，左肺

下野聞及大、中水泡音和散在干啰音。心臟聽診心率100次/分，心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝

脾未觸及。雙下肢無水腫，可見杵狀指（趾）。

1.請根據(jù)病人咯血的情況估計其咯血的量。

2.為進(jìn)一步確認(rèn)該病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題，進(jìn)一步重點評估的內(nèi)容是什么？

3.列舉該病人護(hù)理診斷或合作性問題的假設(shè)及相關(guān)因素或危險因素。

參考答案一、配對題

l.B2.C3,A

二、填空題

1.痰中帶血2.鮮紅3.漿液性粉紅色泡沫樣4.黏稠暗紅色血痰5.鐵銹色血痰

三、單項選擇題

l.B2.A3.B4.D5.C6.A

四、多項選擇題

l.ABCDE2.CE

五、思考題

1.鼻出血多自鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，病人因血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁

下流而有咽部異物感。

2.咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛肺炎、肺膿腫、心臟病等出

血性胃炎、胃癌等

出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等

出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀

血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物痰液、泡沫食物殘渣、胃液

酸堿反應(yīng)堿性酸性

黑便除非咽下血液，否則沒有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后咳痰情況常有血痰數(shù)日無痰

3.窒息為咯血直接致死的重要原因，常發(fā)生于急性大咯血、極度衰竭無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)咳藥及精神極度

緊張者。有上述情況的大咯血病人在咯血過程中若出現(xiàn)咯血突然減少或中止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊

張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫等情況時，應(yīng)考慮窒息的可能。

六、案例分析題

1.估計咯血程度依據(jù)是病人的咯血量，每日咯血量在100ml以內(nèi)，為少量咯血，每日咯血量在100~500ml為中

等量咯血，每日咯血量達(dá)500ml以上，或一次咯血達(dá)300~500ml,伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼

白、緊張不安和恐懼感等為大量咯血。該病人大口咯血，一天咯血量600ml左右，伴頭暈、心慌、氣急、緊張，

屬于大量咯血。

2.雖然咯血量的多少與病情的嚴(yán)重程度不完全一致，但大量咯血者因血液在支氣管內(nèi)滯留或失血，可產(chǎn)生各種

并發(fā)癥，常見有：①窒息：表現(xiàn)為大量咯血過程中咯血突然減少或中止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、

驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙；②肺不張：表現(xiàn)為咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)綃，呼

吸音減弱或消失；③繼發(fā)感染：表現(xiàn)為咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴肺部局限性干、濕啰音；④

失血性休克：表現(xiàn)為大量咯血后出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等。所以該病人進(jìn)一步

評估的重點是通過檢測不病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫、及意識的變化，有無肺部呼吸音減弱、消失或干、

濕啰音，有無血容量不足的表現(xiàn)等，及早發(fā)現(xiàn)病人有無上述并發(fā)癥的表現(xiàn)。此外，還應(yīng)觀察病人咯血的轉(zhuǎn)歸，

是停止還是繼續(xù)咯血，程度如何。

3.根據(jù)病例簡介，病人焦慮情緒是現(xiàn)存的；病人咯血不止、量多，精神非常緊張，存在大咯血所致的室息的危

險，以及大咯血后因血塊堵塞支氣管所致肺不張的危險；病人頭暈、心慌、氣急、血壓偏低、有低熱，可以推

測其存在的組織灌注量改變的情況；此外，也不能排除咯血后血液滯留于支氣管所致肺部繼發(fā)性感染的可能。

（1）焦慮與大量咯血不止有關(guān)。

（2）潛在并發(fā)癥：窒息。

（3）潛在并發(fā)癥：休克。

（4）潛在并發(fā)癥：肺不張。

（5）潛在并發(fā)癥：肺部繼發(fā)感染。

八、發(fā)綃習(xí)題

一、配對題

1.嚴(yán)重休克所致的發(fā)維A.中心性發(fā)維

2.心肺疾病導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低引起的發(fā)維B.周圍性發(fā)綃

3.大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜所致的發(fā)緡C.腸源性發(fā)組

二、填空題

1.血液中脫氧血紅蛋白（舊稱還原血紅蛋白）增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚黏膜青紫的現(xiàn)象，

稱為。

2.中心性發(fā)絹是指由于心、肺疾病導(dǎo)致引起的發(fā)維。

3.肺性發(fā)綃是指由于呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺通氣、換氣或彌散功能障礙，使氧氣不能進(jìn)入或不能進(jìn)行交換，血中

引起發(fā)綃。

4.左心、右心和全心衰竭所致的發(fā)絹多為。

5.由大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起的發(fā)絹，稱為。三、單項選擇題

1.可見皮膚黏膜青紫，毛細(xì)血管內(nèi)脫氧血紅蛋白絕對量通常超過（）

A.50g/LB.l00g/LC.l50g/LD.200g/L

2.可見皮膚黏膜青紫，血液中高鐵血紅蛋白通常達(dá)（）

A.IOg/LB.20g/LC.30g/LD.40g/L

3.可見皮膚黏膜青紫，血液中硫化血紅蛋白通常達(dá)（）

A.5g/LB.10g/LC.15g/LD.20g/L

4.臨床所見，即使血紅蛋白都處于還原狀態(tài)，也不足以引起發(fā)絡(luò)的疾病是（）

A.肺氣腫B.法洛四聯(lián)癥C.心力衰竭D.嚴(yán)重貧血

5.臨床所見雖然脫氧血紅蛋白絕對量超過正常但發(fā)組較輕，易被忽視的是（）

A.肺氣腫B.法洛四聯(lián)癥C.心力衰竭D.休克

四、多項選擇題

1.中心性發(fā)組的特點是（）

A.全身性發(fā)絹B.發(fā)絹部位皮膚溫暖C.靜脈血呈深棕色

D.常伴杵狀指（趾）E.紅細(xì)胞可增多

2.周圍性發(fā)絹的特點是（）

A.肢體末梢與下垂部位發(fā)絹B.發(fā)絹部位皮膚溫度低C.按摩或加溫后發(fā)維可消失D.常伴杵狀指（趾）E.紅細(xì)胞

可增多

3.高鐵血紅蛋白血癥發(fā)細(xì)的特點為（）

A.急驟出現(xiàn)B.暫時性C.病情危重D.靜脈血呈深棕色E.經(jīng)氧療后紫青可消退

4.最易觀察到發(fā)組的部位是（）

A.舌B.口唇C.鼻尖D.頰部E.甲床

五、思考題

1.為確認(rèn)病人有無發(fā)綱，重點應(yīng)觀察哪些部位？為什么？

2.比較中心性發(fā)絹和周圍性發(fā)絹臨床表現(xiàn)特點的異同。

六、案例分析題

由于護(hù)士關(guān)注的不是先天性心臟病的診斷和處理，而是疾病可能導(dǎo)致的病兒活動、睡眠、情緒等方面問題的護(hù)

理，所以進(jìn)一步問診的重點應(yīng)為發(fā)綃對病人的影響，包括病兒親屬對發(fā)維的情緒和應(yīng)對方面的反應(yīng)及對病兒病

情的了解。病例簡介男性，5歲，3天前因感冒后咳嗽、咳痰、氣促、口唇青紫入院.患兒自幼有發(fā)組，主要

分布于口唇及甲床，在哭吵或感冒時出現(xiàn)并逐年加重，平時不愛活動，喜歡蹲踞，行走20~30米或登樓即有氣

促。本次發(fā)病較重，嚴(yán)重影響休息、睡眠與活動，患兒父母對此焦慮萬分。體格檢查：體溫37.4℃,脈搏115

次/分，呼吸30次/分，血壓110/70mmHg,面部及口唇、甲床發(fā)綃，頸靜脈怒張。呼吸急促，兩下肺聞及細(xì)濕

啰音。新濁音界向左擴(kuò)大，心前區(qū)呈抬舉性搏動，心率115次/分。胸骨左緣第二肋間有2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜

音，雙下肢輕度凹陷性水腫，可見杵狀指（趾）。

1.該病兒發(fā)絡(luò)可能的類型和原因是什么？需進(jìn)一步問診的重點是什么/

2.根據(jù)現(xiàn)有資料，列舉該病兒的護(hù)理診斷假設(shè)及其依據(jù)。

參考答案

一、配對題

l.B2,A3.C

二、填空題

1.發(fā)綃2.動脈血氧飽和度降低3.脫氧血紅蛋白增多4.混合性發(fā)絹

5.腸源性發(fā)絹

三、單項選擇題

1.A2.C3.A4.D5.D

四、多項選擇題

l.ABDE2.ABC3.ABCD4.ABCDE

五、思考題

1.為確認(rèn)病人有無發(fā)細(xì)，重點觀察的部位包括舌、口唇、鼻尖、耳垂、面頰部和甲床等處。

因為上述部位都是皮膚較薄、色素較少且毛細(xì)血管豐富的末梢，視診發(fā)組較其他部位明顯。

2.中心性發(fā)絹和周圍性發(fā)絹的相同點為血液中脫氧血紅蛋白均增高。中心性發(fā)維和周圍性發(fā)縉的不同點為：中

心性發(fā)絹為全身性發(fā)緡，除四肢與顏面外，亦可見于舌、口腔黏膜和軀體皮膚，發(fā)絹部位皮膚溫暖，常伴有杵

狀指（趾）及紅細(xì)胞增多。周圍性發(fā)組為肢體末梢與下垂部位發(fā)組，如肢端、耳垂與鼻尖，發(fā)絹部位皮膚溫度

低，按摩或加溫后發(fā)組可消失。

六、案例分析題

1.病兒主要癥狀為發(fā)州伴呼吸困難。病兒自幼有發(fā)絹，主要分布于口唇及甲床，在哭吵或感冒時出現(xiàn)并逐年加

重，常取蹲踞體位，行走20~30米或登樓即有氣促。體格檢查見有心臟擴(kuò)大、心臟雜音和杵狀指（趾）。據(jù)此可

推測病兒以先天性發(fā)組性心臟疾病所致中心性發(fā)組的可能性大，呼吸道感染加重是引起發(fā)綃的誘因。

2.（1）氣體交換受損。依據(jù)：病兒呼吸急促、心率增快、焦躁不安。

（2）活動無耐力。依據(jù)：病兒因心臟疾病出現(xiàn)發(fā)絹伴呼吸困難。

（3）照顧著角色緊張。依據(jù)：病兒本次發(fā)病較重，其父母緊張萬分。

九、心悸習(xí)題

一、配對題

I.心律失常所致心悸A.由自主神經(jīng)功能紊亂引起

2.心臟搏動增強(qiáng)所致病理性心悸B.由心動過緩、期前收縮、心房顫動等引起

3.心臟神經(jīng)官能癥所致心悸C.由心排血量增加的疾病引起

二、填空題

1.一般認(rèn)為心悸發(fā)生的基礎(chǔ)是。

2.心悸時心率可快可慢，心律可。

3.心律失常所致心悸其嚴(yán)重程度與心臟病變程度常。

4.心悸病人可因心悸所致焦慮、恐懼、失眠等不適影響工作、學(xué)習(xí)、睡眠和日常生活，但一般

5.與心悸發(fā)作所致疲乏無力有關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷是o

三、單項選擇題

I.心悸病人常見的主訴為心臟跳動時的（）

A.痛感B.針刺感C.有節(jié)奏的起伏感D.不適感或心慌感

2.由心臟搏動增強(qiáng)引起的生理性心悸，其臨床表現(xiàn)的特點為（）

A.持續(xù)時間長B.反復(fù)發(fā)作C.常伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、暈厥等癥狀

D.一般不影響正常活動

3.由心臟搏動增強(qiáng)引起的病理性心悸，其臨床表現(xiàn)特點為（）

A.心悸發(fā)生常與焦慮、精神緊張、情緒激動等精神因素有關(guān)

B.持續(xù)時間較長或反復(fù)發(fā)作

C.常伴神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)D.一般不影響正常活動

4.心臟神經(jīng)官能癥所致的心悸，其臨床表現(xiàn)特點為（）

A.心悸發(fā)生常與焦慮、精神緊張、情緒激動等精神因素有關(guān)

B.持續(xù)時間較長或反復(fù)發(fā)作

C.嚴(yán)重發(fā)作者可發(fā)生猝死

D.常伴胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、暈厥等癥狀

5.突然發(fā)生的心律失常如陣發(fā)性心動過速，心悸多（）

A.非常明顯B.比較明顯C.不太明顯D.不明顯

6.慢性心律失常如心房顫動，心悸多（）

A.非常明顯B.比較明顯C.不太明顯D.不明顯

四、多項選擇題

1.可引起生理性心悸的藥物有（）

A.腎上腺素B.阿托品C.甲狀腺素D.氨茶堿E.普蔡洛爾

2.生理性心悸的常見誘因有（）

A.精神過度緊張B.飲酒C.喝濃茶D.喝咖啡E.大量吸煙

五、思考題

1.比較生理性與病理性因素所致心悸在病因和臨床表現(xiàn)方面的異同。

2.嚴(yán)重心律失常所致心悸病人評估時應(yīng)特別注意什么？為什么？

六、案例分析

病例簡介女性，40歲。訴近來工作負(fù)荷過重、情緒不佳，今天中午于飽餐后突然感到心臟亂蹦、難以忍受，

伴心前區(qū)不適、胸悶氣短和頭暈，自測脈搏細(xì)弱，具體數(shù)不清，臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)，遂來就診。病人訴疲乏

無力，仍感心臟亂蹦，害怕反復(fù)發(fā)作后會有生命危險，因此心情非常緊張、焦慮，不敢活動，一活動起來就氣

短。既往無類似發(fā)作。體格檢查:T36.9'C,脈搏200次/分，呼吸22次/分，意識清晰，心率200次/分，律齊，

心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，心音稍低。心電圖示預(yù)激綜合征、陣發(fā)性室上性心動過速。

1.該病人最可能發(fā)生的是什么情況？

2.列舉心悸發(fā)作對病人現(xiàn)存的或潛在的影響。

3.列舉該病人初步的護(hù)理診斷假設(shè)及相關(guān)因素。

參考答案一、配對題

l.B2.C3.A

二、填空題5.活動無耐力

1.心臟活動過度三、單項選擇題

2.規(guī)則或不規(guī)則1.D2.D3.B4.A5.B6.C

3.不一致四、多項選擇題

4.無危險l.ABCD2.ABCDE

五、思考題

1.無論是生理性還是病理性心悸，就病因而言都是由于心肌收縮力增強(qiáng)所引起。不同的是生理性心悸多由劇烈

活動、或精神過度緊張時、大量吸煙，飲酒、濃茶或咖啡，以及應(yīng)用某些藥物如麻黃素、氨茶堿、腎上腺素、

阿托品、甲狀腺片等生理性因素所誘發(fā)；病理性心悸則因器質(zhì)性或先天性心臟病所致心室肥大或增大，以及甲

狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血、低血糖癥等可使心排血量增加的疾病所引起。就臨床表現(xiàn)而言，兩者都表現(xiàn)為心

悸，但生理性心悸持續(xù)時間較短，可伴有胸悶等其他不適，一般不影響正常活動，病理性心悸則持續(xù)時間長或

反復(fù)發(fā)作，常伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、暈厥等心臟病的表現(xiàn)。

2.因少數(shù)嚴(yán)重心律失常所致心悸病人可發(fā)生猝死，所以評估中應(yīng)特別注意有無血壓下降、大汗、意識障礙、脈

搏細(xì)數(shù)不能觸及等表現(xiàn)。一旦發(fā)生，及時與醫(yī)師聯(lián)系，以使病人得到及早救治。

六、案例分析題

1.根據(jù)病例簡介，病人自覺心臟亂蹦，心電圖結(jié)果顯示預(yù)激綜合征、陣發(fā)性室上性心動過速，可以推測病人最

可能發(fā)生的是由于心律失常引起的心悸。

2.心悸發(fā)作對病人的影響主要表現(xiàn)在身體上出現(xiàn)疲乏無力及情緒上出現(xiàn)緊張和焦慮。雖然除少數(shù)嚴(yán)重心律失常

所致心悸者可發(fā)生猝死外，一般無生命危險，但若心悸得不到及時控制而頻繁發(fā)作，則會對病人的工作、學(xué)習(xí)、

睡眠及日常生活造成影響。

3.該病人既往無類似發(fā)作史，突然出現(xiàn)心臟亂蹦、難以忍受，加上害怕反復(fù)發(fā)作后會有生命危險，從而出現(xiàn)緊

張、焦慮情緒。病人自感疲乏無力，不敢活動，并且活動后氣短，因此病人初步的護(hù)理診斷假設(shè)及相關(guān)因素有：

（1）焦慮與心悸發(fā)作所致不適及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

（2）活動無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。

十、惡心與嘔吐習(xí)題

一、配對題

1.低位腸梗阻嘔吐的特點A.嘔吐呈噴射狀

2.顱內(nèi)高壓嘔吐的特點B.嘔吐物為宿食

3.幽門梗阻嘔吐的特點C.嘔吐頻繁，可有膽汁

4.高位腸梗阻嘔吐的特點D.嘔吐物有糞臭味

二、填空題

1.進(jìn)食過程中或餐后即刻發(fā)生少量多次嘔吐為所致嘔吐的特點。

2.低位腸梗阻者嘔吐物有味。

3.高位腸梗阻者嘔吐頻繁且量多，嘔吐物常含有較多。

4.幽門梗阻者嘔吐物多為宿食，有味，常于數(shù)餐后或夜間發(fā)生。

5.與嘔吐物誤吸入肺內(nèi)有關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷為o

6.與嬰幼兒、老人及意識障礙者嘔吐有關(guān)的合作性問題為。

7.與嘔吐引起體液丟失有關(guān)的危險性護(hù)理診斷為。

8.與嘔吐引起體液丟失有關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷為。

9.與長期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)的現(xiàn)存性護(hù)理診斷為。

三、單項選擇題

1.下列各項屬于反射性嘔吐的是（）

A.糖尿病酮癥酸中毒B.腦出血C.急性胃腸炎D.使用化療藥物

2.下列各項屬于中樞性嘔吐的是（）

A.糖尿病酮癥酸中毒B.急慢性胃炎C.暈動病D.青光眼

3.有惡心先兆，胃排空后仍干嘔不止，最常見于（）

A.急性胰腺炎B.腦炎C.偏頭痛D.顱腦損傷

4.顱內(nèi)高壓所致的嘔吐常伴有（）

A.明顯惡心B.劇烈頭痛C.大汗淋漓D.眩暈

5.幼兒發(fā)生劇烈嘔吐時，護(hù)士應(yīng)首先評估（）

A.嘔吐物的性狀B.嘔吐時的體位C.飲食情況D.血壓有無波動6.意識不清臥床病人發(fā)生嘔吐時，護(hù)士應(yīng)首先評

估（）

A.嘔吐物的性狀B.血壓有無波動C.意識障礙有否加重D.嘔吐時的體位

四、多項選擇題

1.嘔吐時易發(fā)生誤吸的是（）

A.幼兒B.老年人C.危重病人D.意識障礙者E.肥胖者

2.嘔吐可導(dǎo)致哪些類型水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（）

A.脫水B.代謝性酸中毒C.低鉀血癥D.低鈉血癥E.低氯血癥

五、思考題

1.不同水平胃腸道梗阻所致的嘔吐有何不同？

2.一位1歲病兒發(fā)生劇烈嘔吐，為了了解嘔吐對該病兒的影響，還需具體評估哪些內(nèi)容？

六、案例分析題

病例簡介男性，55歲。2個月前開始，無明顯誘因出現(xiàn)餐后上腹脹，飯后4~5小時嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物,

有酸臭味。近幾天來嘔吐加重，夜間明顯，3~5次/天，總量約1500~2000mL嘔吐物中含綠色苦水。

1.該病人最可能為哪段消化道梗阻所致的嘔吐？

2.該病人進(jìn)一步評估的要點有哪些？

3.就病例簡介中的資料，列舉該病人現(xiàn)存性護(hù)理診斷、危險性的護(hù)理診斷、合作性問題以及可能的護(hù)理診斷,

陳述其相關(guān)因素，并闡明理由。

參考答案

一、配對題

1.D2.A3.B4.C

二、填空題

1.精神因素2.糞臭3.膽汁4.酸臭5.有誤吸的危險6.潛在并發(fā)癥：窒息

7.有體液不足的危險8.體液不足9.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

三、單項選擇題

l.C2.A3.A4.B5.B6.D

四、多項選擇題

1.ABCD2.ACDE

五、思考題1.低位腸梗阻的嘔吐物可有糞臭味；高位腸梗阻的嘔吐物常含較多膽汁，且嘔吐頻繁，量多；幽門

梗阻的嘔吐物多為宿食，有酸臭味，且常于數(shù)餐后或夜間發(fā)生。

2.為了解嘔吐對病兒的影響，需重點評估：①病兒的體位、面色、有無嗆咳及呼吸道通暢情況；②嘔吐頻繁、

嘔吐量、出入液量以及有無眼眶下陷、皮膚干燥無彈性、尿量減少等脫水表現(xiàn)；③是否影響進(jìn)食，有無體重下

降。

六、案例分析題

1.該病人嘔吐次數(shù)不多，量大，多發(fā)生于飯后4~5小時，夜間明顯，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有酸臭味，由此可考

慮幽門梗阻，但近來來嘔吐加重，且嘔吐物中含有綠色苦水，說明梗阻發(fā)生于十二指腸乳頭以下。因空腸梗阻

的嘔吐頻繁，而本病例嘔吐次數(shù)不多，故應(yīng)在空腸之上。

2.該病人進(jìn)一步評估的要點包括：有無與惡心、嘔吐有關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素；有無脫水、營養(yǎng)不良的癥狀與

體征；以及病人的意識與體位。

3.（1）現(xiàn)存性護(hù)理診斷

舒適度減弱與十二指腸梗阻致惡心、嘔吐有關(guān)。

病人存在餐后上腹脹、嘔吐等不適癥狀，故可作出“舒適度減弱”這一現(xiàn)存性護(hù)理診斷。

（2）可能的護(hù)理診斷

1）體液不足/有體液不足的危險與嘔吐引起體液丟失及攝入量不足有關(guān)。

病人每日嘔吐量為1500~2000ml,導(dǎo)致液體大量丟失，此可能引起機(jī)體脫水。但根據(jù)目前的資料尚不能確定病

人已發(fā)生脫水，是作出現(xiàn)存性護(hù)理診斷“體液不足”還是危險性護(hù)理診斷“有體液不足的危險”需進(jìn)一步收集

資料加以明確，如出入液量、脈搏、血壓、以及其他脫水體征。若存在脫水可作出“體液不足”的診斷，否則

應(yīng)給予“有體液不足的危險”的診斷。

2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期嘔吐有關(guān)

病人嘔吐病程已2個月，嘔吐物為胃內(nèi)容物，且近幾天嘔吐頻繁，故很可能存在營養(yǎng)不良，但根據(jù)目前的資料

尚不能確定病人己發(fā)生營養(yǎng)不良，需要進(jìn)一步評估其營養(yǎng)狀態(tài)以明確。

4^一、嘔血與黑便習(xí)題

一、配對題

1.嘔血示胃內(nèi)積血量超過A.5ml

2.黑便示消化道出血量超過B.250ml

3.糞便隱血試驗陽性示消化道出血量超過C.50ml

二、填空題

1.黑便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱為。2.血液在胃內(nèi)停留時間較長時，嘔吐的血液呈_________。

3.通常幽門以上部位出血以為主并伴有黑便。

4.幽門以下部位出血多以為主。

5.出血量大或腸蠕動快時，血液在腸道內(nèi)停留時間短，可形成暗紅色或紫紅色稀薄血便，而非o

6.出血停止后，若每日排便1次，糞便顏色將在_____天后轉(zhuǎn)黃。

三、單項選擇題

1.某病人于排黑便一次后除頭暈、畏寒外，無血壓、脈搏的變化，其出血程度為（）

A.輕度B.中度C.重度D.極重度

2.某病人于嘔血后出現(xiàn)冷汗、四肢濕冷、心悸、脈搏增快等急性失血癥狀，其出血程度為（）

A.輕度B.中度C.重度D.極重度

3.某病人于大量嘔血后出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促、尿量減少等休克表現(xiàn)，其出血程度為（

A.輕度B.中度C.重度D.極重度

4.黑便與飲食飲食所致糞色發(fā)黑的區(qū)別在于（）

A.前者無光澤，后者有光澤

B.前者有光澤，后者無光澤

C.前者糞隱血陰性（免疫法），后者糞隱血陽性（免疫法）

D.前者糞隱血陽性（免疫法），后者糞隱血陰性（免疫法）

5.引起嘔血的最常見病因是（）

A.消化性潰瘍B.胃底曲張靜脈破裂C.食管噴門黏膜撕裂D.急性胃炎

6.判斷嘔血或黑便嚴(yán)重程度最有價值的指標(biāo)是（）

A.血壓和心率B.外周血中紅細(xì)胞計數(shù)C.嘔血或黑便的顏色D.嘔血或黑便的總量

四、多項選擇題

1.真性黑便與服用鈿劑所致假性黑便的鑒別方法包括（）

A.觀察糞便光澤B.觀察糞便顏色C.糞便隱血試驗

D.糞便的顯微鏡檢查E.詢問近期用藥情況

2.嘔血病人的常用護(hù)理診斷或合作性問題包括()

A.活動無耐力B.組織灌注量無效C.體液不足D.潛在并發(fā)癥：休克E.恐懼)五、思考題

1.簡述上消化道出現(xiàn)時影響糞便顏色與性狀的決定因素。

2.臨床多根據(jù)什么評估嘔血與黑便病人的出血量？為什么？哪些情況提示出血量較大或出血加重？

六、案例分析題

案例簡介男性，56歲，食管胃底靜脈曲張破裂出血。嘔鮮血1次，量約600ml，伴頭昏、乏力、心悸。測量脈

搏108次/分，呼吸24次/分，血壓86/68mmHg?

1.根據(jù)現(xiàn)有資料評估該病人出血的嚴(yán)重度，有何依據(jù)？

2.就嘔血與黑便這一癥狀的后續(xù)評估重點是什么？

3.就病例簡介中的資料，列舉該病人現(xiàn)存性護(hù)理診斷、合作性問題以及可能的護(hù)理診斷，陳述其相關(guān)因素，

并闡明理由。

參考答案

一、配對題

1.A2,C3.A

二、填空題

1.柏油便2.咖啡色3.嘔血4.黑便5.黑便6.3

三、單項選擇題

1.A2.B3.C4.C5.A6.A

四、多項選擇題

l.ACE2.ABDE

五、思考題

1.上消化道出現(xiàn)時，黑便的顏色與性狀取決于出血量、腸蠕動的快慢。出血量大或腸蠕動快時，血液在腸道內(nèi)

停留時間短，形成紫紅色稀便；出血量小或腸蠕動較慢時，血液在腸道內(nèi)停留時間長，則形成較稠厚的黑便。

2.臨床多根據(jù)病人的全身反應(yīng)估計出血量，因為嘔血與黑便常混有嘔吐物與糞便，難以估計失血量。提示出血

量較大的情況包括：①由臥位變?yōu)樽换蛄⑽粫r出現(xiàn)頭暈、黑朦、心悸、口渴、冷汗提示血容量不足，出血量

較大。②若排便次數(shù)增加、量增多、顏色變紅，糞質(zhì)變稀提示出血加重。

六、案例分析題

1.該病人的出血量估計已達(dá)循環(huán)血量的20%以上，屬于中度出血。依據(jù)：該病人的脈搏為108次/分，大于正常

值的上限100次/分，但未超過120次/分；收縮壓為86mmHg,低于正常值的下限90mmHg,但未低于80mmHg,

未達(dá)到休克狀態(tài)。故估計其出血量為循環(huán)血量的20%以上，但低于30%以下，為中度出血。2.后續(xù)評估重點包

括：嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀及其變化；心率、血壓等反映循環(huán)狀況的指標(biāo)；以及有無緊張、焦慮

和恐懼等負(fù)性情緒。

3.(1)現(xiàn)存性護(hù)理診斷

1)組織灌注量無效與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)。

該病人嘔血量較多，并出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降等表現(xiàn)，說明其出血已經(jīng)導(dǎo)致循環(huán)血容量不足，影響到組織臟

器的正常血液供應(yīng)，故可作出“組織灌注量無效”這一現(xiàn)存性護(hù)理診斷。

2)活動無耐力與嘔血所致循環(huán)血量減少以及貧血有關(guān)。

該病人出血后出現(xiàn)明顯的頭昏、乏力、心悸等活動耐力下降的表現(xiàn)，故可作出“活動無耐力”這一現(xiàn)存性護(hù)理

診斷。根據(jù)嘔血的病史，可判斷其原因是大量出血致循環(huán)血量減少以及貧血。

(2)合作性問題

潛在并發(fā)癥：休克。

該病人嘔血量較多，并已出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降。若繼續(xù)出血且未得到及時補(bǔ)液，輸血等治療措施，該病人

有可能發(fā)生休克，故根據(jù)目前資料可作出“潛在并發(fā)癥：休克”這一合作性問題。

(3)