腎臟替代治療醫學生文獻學習血液透析1腹膜透析2腎移植

可完全恢復腎臟功能3腎臟替代治療方式替代腎臟部分排泄功能01血液透析血液透析（一）原理與裝置血液透析（hemodialysis，HD）常用方式包括：常規血液透析血液透析濾過血液濾過主要替代腎臟對溶質（主要是小分子溶質）和液體的清除功能，利用半透膜原理，通過溶質交換清除血液內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡，清除過多的液體血液透析（一）原理與裝置溶質清除主要依靠彌散和對流，彌散即溶質依半透膜兩側溶液濃度梯度差從濃度高的一側向濃度低的一側移動，對流即依膜兩側壓力梯度，水分和小于膜截留分子量的溶質從壓力高側向壓力低側移動。在常規血液透析中彌散起主要作用，血液濾過時對流起重要作用。血液透析時，血液經血管通路進入體外循環，在蠕動泵的推動下進入透析器與透析液發生溶質交換后再經血管通路回到體內。臨床常用中空纖維透析器，透析膜材料以改良纖維素膜和合成膜為主。成年病人所需透析膜的表面積通常在1.5～2.0m2以保證交換面積。血液透析體外循環示意圖血液透析（一）原理與裝置多用碳酸氫鹽緩沖液，并含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質。鈉離子通常保持在生理濃度，糖尿病病人可使用生理糖濃度透析液。透析液由透析用水處理設備生產，其質量影響病人的透析質量與長期預后。透析用水血液透析（二）血管通路動靜脈內瘺是目前最理想的永久性血管通路，包括自體動靜脈瘺（autogenousarteriovenousfistula，AVF）和移植血管動靜脈瘺（graftarteriovenousfistula，GAF）。常用自體動靜脈瘺選擇橈動脈或肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈吻合，使前臂淺靜脈“動脈化”，血液流速可達500ml/min，內徑≥5mm，便于穿刺。建議在預計開始血液透析前至少3～6個月行內瘺成形術，以便于瘺管成熟、內瘺功能評價或修復，確保有功能的內瘺用于血液透析。對于無法建立自體動靜脈瘺者可行移植血管動靜脈瘺，但血栓和感染發生率相對較高。血液透析（二）血管通路建立血管通路的另一途徑是放置經皮雙腔深靜脈導管，按其類型、用途可分為：無隧道和滌綸套的透析導管（non-cuffedcatheter，NCC）應用于短期緊急使用應用于無法行內瘺手術或手術失敗的長期血液透析病人帶隧道和滌綸套的透析導管（tunneledcuffcatheter，TCC）股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈010203深靜脈置管可選擇血液透析（二）血管通路血栓形成感染靜脈狹窄010203主要并發癥還可應用于難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救,嚴重水、電解質、酸堿平衡紊亂等。急性腎損傷和慢性腎衰竭應適時開始血液透析治療(參見本篇第九章和第十章)。血液透析還可用于急性藥物或毒物中毒,藥物或毒素分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表觀容積小、蛋白結合率低、游離濃度高者(如乙醇、水楊酸類藥物等)尤其適合血液透析治療。0201031.適應證血液透析（三）適應證與治療單擊此處添加標題血液透析時需合理使用抗凝治療以防止透析器和血液管路中凝血。病人存在活動性出血或明顯出血傾向時,可選擇小劑量肝素化、局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方式等。最常用的抗凝劑是肝素或低分子量肝素,肝素一般首劑量0.3~0.5mg/kg,每小時追加5~10mg,根據病人凝血狀態個體化調整。0102032.抗凝治療血液透析（三）適應證與治療3.?透析劑量和充分性

根據殘余腎功能，血液透析一般每周3次，每次4～6小時，需調整透析劑量以達到透析充分。透析不充分是引發各種并發癥和導致長期透析病人死亡的常見原因。血液透析（三）適應證與治療3.?透析劑量和充分性

目前臨床所用的透析充分性概念以蛋白質代謝為核心，尿素清除指數（Kt/V）是最常用的量化指標。其中K代表透析器尿素清除率，t代表單次透析時間，Kt乘積即尿素清除容積，V為尿素分布容積［約等于干體重（透析后體內過多液體全部或大部分被清除后的病人體重）的0.57］。Kt/V表示在該次透析中透析器清除尿素容積占體內尿素分布容積的比例，因此Kt/V可看作是透析劑量的一個指標，以1.2～1.4較為理想。血液透析（四）并發癥

多數并發癥均與血液透析間歇性進行，每次透析血尿素氮等溶質清除過快，細胞內、外液間滲透壓失衡相關。透析失衡綜合征心律失常低血壓低血糖血栓出血和急性溶血空氣栓塞透析相關淀粉樣變性痛性肌痙攣蛋白質-能量營養不良透析器首次使用綜合征血小板減少癥發熱血液透析（四）并發癥低血壓：主要因為短時間內超濾過多過快、有效血容量不足、自主神經病變、服用降壓藥、透析中進食、心律失常、心包積液、敗血癥、心肌缺血、透析膜反應等。血液透析相關遠期并發癥：還包括淀粉樣變性、蛋白質-能量營養不良等，往往與透析不充分及中、大分子的毒素清除率偏低有關。對首次透析病人宜采用低效透析，減慢血液流速、縮短透析時間、采用面積較小的透析器等措施可以減少并發癥發生。遠期并發癥的預防主要是提高中、大分子毒素的清除率。血液透析（五）連續性腎臟替代治療連續性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）：是持續、緩慢清除溶質和水分的血液凈化治療技術總稱。傳統上需24小時維持治療，可根據病人病情適當調整治療時間。④可實現床邊治療與急救。③以對流清除為主，中、小分子物質同時清除；0304②可持續清除溶質和水分，維持內環境穩定，并為腸內、外營養創造條件；①對血流動力學影響小，血滲透壓變化小；0102CRRT相比普通血透具有如下特點血液透析（五）連續性腎臟替代治療血液透析（五）連續性腎臟替代治療因此CRRT不僅限于腎臟功能替代，更成為各種危重癥救治的重要器官支持措施。適應證：重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭（如合并急性肺水腫、腦水腫、血流動力學不穩定、高分解代謝等）、多器官衰竭、膿毒癥、心肺體外循環、急性呼吸窘迫綜合征、充血性心力衰竭、重癥急性胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征等。02腹膜透析腹膜透析（一）原理與裝置腹膜透析（peritonealdialysis，PD），利用病人自身腹膜為半透膜，通過向腹腔內灌注透析液，實現血液與透析液之間溶質交換以清除血液內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡，同時清除過多的液體。優勢：無需特殊設備、對血流動力學影響小、對殘余腎功能影響較小、無需抗凝等。腹膜對溶質的轉運主要通過彌散，對水分的清除主要通過超濾。溶質清除效率與毛細血管和腹腔之間的濃度梯度、透析液交換量、腹透液停留時間、腹膜面積、腹膜特性、溶質分子量等相關。水分清除效率主要與腹膜對水通透性、腹膜面積、跨膜壓滲透梯度等有關。腹膜透析（一）原理與裝置腹膜透析裝置主要由腹透管、連接系統、腹透液組成。腹透管：是腹透液進出腹腔的通路，需手術置入，導管末端最佳位置是膀胱（子宮）直腸窩，因此處為腹腔最低位，且大網膜較少，不易被包繞。腹透管外段通過連接系統連接腹透液。腹透液：有滲透劑、緩沖液、電解質三種組分。葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，濃度有1.5%、2.5%、4.25%三種，濃度越高超濾作用越大，相同時間內清除水分越多，臨床上需根據病人液體潴留程度選擇相應濃度腹透液。新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作為滲透劑。多采用乳酸鹽而非碳酸鹽提供堿平衡。對于某些中毒性疾病、充血型心衰等，如無血液透析條件，也可考慮腹膜透析。存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴重腹膜缺損者，不宜選擇腹膜透析。急性腎損傷和慢性腎衰竭應適時開始腹膜透析治療（參見本篇第九章和第十章）。對某些慢性腎衰竭病人可優先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態不穩定，存在明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗，殘余腎功能較好，病人家庭衛生條件較佳等。腹膜透析（二）適應證與治療1.適應癥持續非臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）1日間非臥床腹膜透析2間歇性腹膜透析3自動化腹膜透析42.?腹膜透析療法腹膜透析（二）適應證與治療腹膜透析（二）適應證與治療2.?腹膜透析療法

CAPD是目前最常用的腹膜透析治療方式。透析劑量為每天6～10L，白天交換3～5次，每次留腹3～6小時；夜間交換1次，留腹10～12小時。需個體化調整處方，以實現最佳的溶質清除和液體平衡，并盡可能保護殘余腎功能。腹膜透析（二）適應證與治療3.?腹膜轉運功能評估

腹膜轉運功能采用腹膜平衡試驗（peritonealequilibrationtest，PET）評估。腹膜轉運功能分為高轉運、高平均轉運、低平均轉運、低轉運四種類型。高轉運者往往溶質清除較好，但超濾困難，容易出現容量負荷過多，低轉運者反之。對高轉運者，可縮短留腹時間以保證超濾；對低轉運者可適當增加透析劑量以增加溶質清除。腹膜透析（二）適應證與治療4.?透析充分性評估

CAPD每周尿素清除指數（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，且病人無毒素蓄積或容量潴留癥狀，營養狀況良好為透析充分。3.?疝和腹膜透析液滲漏2.?感染031.?腹膜透析管功能不良0102并發癥腹膜透析（三）并發癥腹膜透析（三）并發癥1.?腹膜透析管功能不良

如腹膜透析管移位、腹膜透析管堵塞等。可采用尿激酶溶栓、增加活動、使用輕瀉劑等方法以保持大便通暢，如無效需手術復位或重新置管。腹膜透析（三）并發癥2.?感染

腹膜透析相關感染包括腹膜透析相關性腹膜炎、腹膜透析導管出口處感染和隧道感染，是腹膜透析最常見的急性并發癥，也是造成技術失敗和病人死亡的主要原因之一。腹膜透析相關腹膜炎的診斷標準為：①腹痛、腹透液渾濁，伴或不伴發熱；②透出液白細胞計數＞100/mm3，且中性粒細胞占50%以上；③透出液培養有病原微生物生長（3項中符合2項或以上）。腹膜透析（三）并發癥2.?感染

腹膜炎一旦診斷明確需立即抗感染治療。經驗抗生素選擇需覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌（如第一代頭孢菌素或萬古霉素聯合氨基糖甙類或第三代頭孢菌素），腹腔內給藥，及時根據藥敏試驗調整抗生素。療程至少2周，重癥或特殊感染需3周或更長。如敏感抗生素治療5天仍無改善者，需考慮拔除腹膜透析管。如真菌感染，需立即拔管。腹膜透析（三）并發癥2.?感染

腹膜透析導管出口處感染和隧道感染統稱腹膜透析導管相關感染，表現為出口處出現膿性或血性分泌物，周圍皮膚紅斑、壓痛或硬結，伴隧道感染時可有皮下隧道觸痛。常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，根據藥敏試驗使用抗生素，療程2～3周。腹膜透析（三）并發癥3.?疝和腹膜透析液滲漏由于大量腹膜透析液留置于腹腔，引起腹內壓升高，造成病人腹壁薄弱區形成疝。切口疝最常見，其次是腹股溝疝、臍疝等。對形成疝的病人，應減少腹膜透析液留腹量，或改為夜間透析，同時手術修補。腹膜透析液滲漏也與腹腔壓力增高有關，腹膜透析液通過導管置入處滲入腹壁疏松組織，或通過鞘狀突進入陰囊、陰莖，引起生殖器水腫；或自膈肌薄弱區進入胸膜腔，導致胸腹瘺，常需改換為血液透析，如胸腔積液不消退需手術修補。03腎移植腎移植概述腎移植是將來自供體的腎臟通過手術植入受者體內，從而恢復腎臟功能。成功的腎移植可全面恢復腎臟功能，相比于透析病人生活質量最佳、維持治療費用更低、存活率更高，已成為終末期腎病病人首選治療方式。目前腎移植手術已較為成熟，對其相關內科問題的管理是影響長期存活率的關鍵。腎移植（一）腎移植供、受者評估腎移植可由尸體供腎或活體供腎，后者腎移植的近、遠期效果（人/腎存活）均更好，原因：供腎缺血時間短、等待移植時間短、移植時機可選擇、親屬活體供腎易獲得理想的組織配型、術后排斥反應發生率較小等。所有供腎，均需排除可能傳播給受者的感染性疾病和惡性腫瘤，并詳盡評估腎臟解剖和功能狀態。腎移植（一）腎移植供、受者評估腎移植適用于各種原因導致的終末期腎病，但需術前全面評估受者狀態，包括：心肺功能、預期壽命，以及是否合并活動性感染（如病毒性肝炎、結核等）、新發或復發惡性腫瘤、活動性消化道潰瘍、進展性代謝性疾病（如草酸鹽沉積癥）等情況。對其他臟器（如心、肺、肝、胰等）存在嚴重慢性功能障礙的病人可考慮行器官聯合移植。腎移植（二）免疫抑制治療腎移植受者需常規使用免疫抑制劑抑制排斥反應。排斥反應發生機制復雜，單一免疫抑制劑無法完全防止或抑制免疫應答的各個機制，因此不同作用位點的免疫抑制劑常常聯合使用。作用互補，可有效抑制排斥反應；同時可避免單一藥物大劑量使用而導致副反應增加。用于移植腎延遲復功、高危排斥、二次移植等病人，常采用ATG、抗CD25單克隆抗體等，繼以環孢素或他克莫司為主的免疫抑制治療。誘導治療常采用以鈣調磷酸酶抑制劑（環孢素或他克莫司）為的二聯或三聯方案（聯合小劑量糖皮質激素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、西羅莫司等）長期維持；貝拉西普已被批準用于腎移植排斥治療，以防止鈣調磷酸酶抑制劑的長期用藥的毒性。預防性用藥常采用甲潑尼龍、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）或抗淋巴細胞球蛋白（ALG）等沖擊治療。治療或逆轉排斥反應020103腎移植免疫抑制治療腎移植（二）免疫抑制治療腎移植（三）移植物排斥反應是腎移植主要并發癥，分為超急性排斥反應加速性排斥反應急性排斥反應慢性排斥反應01020304由于術前受者體內存在針對供者的抗體。一般發生在移植腎血管開放后即刻或48小時內。1病理表現腎小球毛細血管和微小動脈血栓形成，可致廣泛腎皮質壞死。2目前尚無有效治療，可通過術前檢測受者群體反應性抗體水平、供受者淋巴毒試驗等進行預防。31.?超急性排斥反應腎移植（三）移植物排斥反應機制未完全清楚,可能與受者體內存在針對供者抗體有關。1常