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文檔簡介

1-附件2山西省科技成果轉化示范基地申報書示范基地名稱：申報單位名稱：（蓋章）聯系人：聯系方式：組織管理部門：（蓋章）申報日期:年月日山西省科學技術廳二○二三年制8-申報書填報說明一、名稱：山西省科技成果轉化（園區簡稱）示范基地二、申請單位基本情況表中所需填報數據均為上年度數據；三、所有欄目均應認真填寫，空格不夠可加頁；數值欄目按規定單位填寫，有小數的一律保留一位小數；四、主導產業指在產業結構中，處于主要的支配地位，比重較大，綜合效益較高，包括：煤炭、煤化工、煤層氣、冶金、電力、化工、新能源、新能源汽車、新材料、裝備制造、電子信息、節能環保、生物技術、現代農業、食品加工、醫藥衛生、交通運輸、現代服務業、公共安全、其他等；五、創新平臺包括：國家級和省級重點實驗室、工程技術研究中心、國際科技合作基地、工程研究中心、企業技術中心、臨床醫學研究中心和其他，其他平臺請注明；六、組織管理部門為各地市科技局、省直有關部門、省級以上高新區；七、本申報書須上報一式5份，同時報送電子版。

一、申報單位及示范基地基本情況表單位名稱組織機構代碼通信地址郵編法人代表電話手機郵箱擬申請示范基地負責人電話手機郵箱聯系人職務手機郵箱主導產業領域企業數（家）主導產業企業數（家）規上企業數（家）高新技術企業數（家）科技型中小企業數（家）科技中介服務機構數（家）創新服務平臺總數（家）省級以上創新服務平臺數（家）從業人員總數（人）科技人員數（人）擬成立基地管理服務機構人數（人）成果轉化管理服務機構人數（人）上年度科技成果轉化專項計劃額度（萬元）科技成果轉化引導基金總額（萬元）上年度經濟指標（萬元）總收入利稅出口創匯（萬美元）研究與試驗發展（R&D）經費投入二、開發（園）區內省級及以上科技創新平臺明細表序號平臺名稱依托單位級別組建時間注：表格不夠可另附頁三、申報內容一、申報單位的基本情況（管理體制和運行機制、促進科技成果轉化相關制度和專項計劃、創新服務體系、交易服務平臺、區內企業和產業發展及在區域或行業中地位與作用等）：二、申報示范基地的優勢：三、資金投入及效益情況（經濟效益、社會效益、生態效益）：四、發展規劃（年度工作目標及三年規劃目標，包括培育高新技術企業，轉化成果數量，示范、引導、輻射、帶動目標群體與范圍等）：

四、審核意見鄭重承諾：本申報書不存在虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，本單位未能勤勉盡責的，將承擔連帶責任。申報單位及負責人：擬申報示范基地負責人（簽字）單位負責人（簽字）（公章）年月日組織管理部門意見：負責人（簽字）

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