工傷仲裁協議合同模板?甲方（申請人）：姓名：______________________性別：______________________民族：______________________出生日期：______________________身份證號碼：______________________住址：______________________聯系電話：______________________乙方（被申請人）：單位名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方在為乙方工作過程中遭受工傷事故，雙方就工傷賠償事宜，經平等、自愿、充分協商，達成如下仲裁協議：一、工傷事故概述（一）事故經過[具體日期]，甲方在乙方位于[工作地點]從事[工作內容]時，因[詳細事故原因]導致身體受到傷害。事故發生后，甲方被立即送往[醫院名稱]進行救治，經診斷為[具體傷情]。（二）工傷認定情況甲方的此次受傷經[工傷認定部門名稱]認定為工傷，工傷認定決定書編號為[工傷認定決定書編號]，認定日期為[認定日期]。二、標的物或服務具體描述（一）賠償事項1.乙方同意按照國家法律法規及相關政策規定，向甲方支付因工傷產生的各項費用，包括但不限于醫療費、停工留薪期工資、護理費、傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等。2.醫療費以甲方實際發生的、符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用為準，憑有效票據報銷。3.停工留薪期工資按照甲方受傷前[x]個月的平均工資計算，支付期限根據甲方的實際停工留薪期確定，但最長不超過[x]個月。4.護理費根據甲方的護理依賴程度，按照統籌地區上年度職工月平均工資的一定比例支付，具體比例為：完全護理依賴[x]%、大部分護理依賴[x]%、部分護理依賴[x]%。5.傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金根據甲方的傷殘等級，按照[當地具體標準]計算支付。甲方的傷殘等級經[勞動能力鑒定委員會名稱]鑒定為[傷殘等級]，鑒定日期為[鑒定日期]。（二）支付方式乙方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內，向甲方支付工傷賠償款的[x]%作為預付款；在甲方提供完整的工傷理賠資料且經乙方審核無誤后的[x]個工作日內，支付剩余的工傷賠償款。支付方式為銀行轉賬，甲方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________三、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定支付工傷賠償款。有權要求乙方協助辦理工傷理賠相關手續，包括但不限于提供證明材料、填寫申請表等。有權就工傷賠償事宜咨詢專業法律意見。2.義務如實向乙方陳述工傷事故經過及傷情，提供真實有效的證明材料。積極配合乙方辦理工傷理賠相關手續，按照乙方要求提供所需資料。在停工留薪期內，遵守乙方的規章制度，服從乙方的工作安排（如因工傷無法工作的除外）。按照本協議約定的時間和方式領取工傷賠償款。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實陳述工傷事故情況，提供真實有效的證明材料。有權對甲方提供的工傷理賠資料進行審核。在甲方違反本協議約定時，有權要求甲方承擔違約責任。2.義務按照國家法律法規及相關政策規定，及時、足額向甲方支付工傷賠償款。協助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷理賠等相關手續，提供必要的證明材料和文件。妥善保管與工傷事故相關的資料和記錄，以備查閱和核實。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假的工傷事故情況或證明材料，乙方有權解除本協議，并要求甲方返還已支付的工傷賠償款。同時，甲方應承擔由此給乙方造成的一切損失，包括但不限于乙方為處理工傷事故所支付的費用、因甲方欺詐行為導致乙方面臨的法律風險及經濟賠償責任等。2.若甲方未按照本協議約定的時間和方式領取工傷賠償款，每逾期一日，應按照未領取金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權將工傷賠償款提存，并視為乙方已履行支付義務。3.若甲方違反本協議約定的其他義務，應承擔由此給乙方造成的損失，損失賠償額應相當于因甲方違約行為給乙方造成的直接損失和間接損失之和。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向甲方支付工傷賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部工傷賠償款及違約金。同時，乙方應承擔甲方因主張權利而產生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方拒絕協助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷理賠等相關手續，導致甲方無法及時獲得工傷賠償，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于工傷賠償款、因延誤獲得賠償而產生的利息損失、甲方為主張權利而產生的合理費用等。3.若乙方違反本協議約定的其他義務，應承擔由此給甲方造成的損失，損失賠償額應相當于因乙方違約行為給甲方造成的直接損失和間接損失之和。五、爭議解決（一）協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商期限為自爭議發生之日起[x]個工作日內。（二）仲裁解決若雙方協商不成，任何一方均有權向[仲裁委員會名稱]申請仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。仲裁費用由敗訴方承擔，但仲裁庭另有裁決的除外。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。六、其他條款（一）協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。（二）協議變更與解除本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。在履行本協議過程中，若一方提出解除協議，需提前[x]日書面通知對方，并經對方同意。因解除協議給對方造成損失的，提出解除方應承擔相應的賠償責任。（三）保密條款雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。（四）通知與送達雙方在本協議中填寫的聯系地址和聯系電話為各自的有效送達地址。任何一方的聯系地址、聯系電話發生變更的，應在變更后的[x]個工作日內書面通知對方。因一方未及時通知對方導致通知無法送達的，由未通知方承擔由此產生的不利后果。本協議簽訂于