一、概述1、醫療保險精算的概念醫療保險精算是指利用保險精算學的基本原理和方法，對醫療保險方案和商業醫療保險產品的保險費進行科學測算。11/29/202312、醫療保險基金測算的基本思想人們通過對疾病風險的研究，可以測算出一定時期內健康損失風險發生的概率和損失額，據此即可確定補償損失所需的成本保險費＝疾病發生概率×賠付額度；疾病發生次數（N）通常指住院發生次數；醫療保險的實際賠付（X）實際上只是實際損失額的一部分；必須根據過去的歷史資料來擬合模型，估計參數，并用適當的統計方法來檢驗其合理性。11/29/202323、醫療保險精算與壽險精算的區別壽險精算依據死亡率指標來衡量風險，但醫療保險不可能以一個指標來客觀的衡量風險大小；醫療保險賠付不可能像壽險中那樣事先確定。壽險精算中的給付可以表示為一系列統一的隨機變量，而醫療保險賠付，具體表現為醫療費用的支付，不可能用某一隨機變量表示出來。11/29/20233醫療費用支付中索賠調查費用占一定的比例，因為疾病風險的發生不像死亡那樣確切，同時，醫療保險中存在更大的道德風險；由于大多數醫療保險的保險期限比較短，對投資收益和利息的考慮不如壽險精算中重要，但對保險費測算結果的監測和調整則非常重要。11/29/202344、醫療保險費計算原理滿足的性質防損性（超均值性）：保險費要大于期望賠付，可以避免刺激投保人“制造損失”；無欺性（無剝奪性）：風險保費不應超過保險公司對隨機風險的最大可能賠付，否則保險公司就獲得了一筆必然的利潤。可加性：對于相對獨立的隨機風險，它們一起投保的風險保費應該等于各自分別投保時的風險保費之和。11/29/20235平移不變性（協調性、一致性）

如果風險增加一個固定的損失C，則相應的風險保費也應增加一個常數C。H(S+C)=H(S)+C累次性：H[R]=H[H(R/X)]11/29/202365、社會醫療保險基金測算的基本原則基本醫療需求原則；社會共同承擔責任和分擔風險原則；公平和效率相結合原則；“以收定支，量入為出，收支平衡，略有節余”原則；可行性原則；非營利性原則。11/29/20237二、社會醫療保險基金的測算1、社會醫療保險費的構成社會醫療保險費＝醫藥補償費＋附加保費醫藥補償費是用來補償被保險人疾病醫療費用的；附加保費指用于抵抗意外風險的儲備金。11/29/202382、醫藥補償費的測算（P80）人均醫藥補償費＝醫藥費基數×增長系數×補償比×保險因子人均醫藥補償費：人均純保險費醫藥費基數：前幾年的人均門診和住院費；增長系數：反映醫藥價格的上漲、人們對衛生服務需求的自然增長和由于衛生服務條件改善引起的醫藥費用的增長程度；11/29/20239補償比：又稱賠付率，即保險機構對投保者發生的保險范圍內的醫藥費用的補償比例；保險因子：反映實施保險后對醫療衛生服務利用的影響程度，主要受賠付率影響，是一個反映醫療費用隨保險賠付率變化的敏感指標。11/29/202310（1）醫藥費用基數測算方法回顧調查法；保險運行前登記；低補償比運行；同類借用法。11/29/202311（2）增長系數的測算方法比值法（人均費用或次均費用的比值）；處方重復劃價法：對上年實際發生的處方按照當年的價格重新計算其平均價格，兩者之間的比值即為增長系數；統計加權移動平均法：是對簡單比值法的改進，通過加權移動的統計方法來消除由于其他因素引起的價格偶然波動；模型法；藥價增長指數法。11/29/202312（3）補償比的測算①進行補償比測算需要考慮以下三個問題：了解保險覆蓋人群的疾病風險分布特征考慮不同補償水平對供需雙方行為和衛生資源配置的長期影響，合理確定補償比例，一般的合理補償范圍為20％～80％；根據年人均繳費能力，為保證資金運轉的“收支平衡”，要對補償模式的可行性進行論證。11/29/202313②平均賠付率的測算(P81)③平衡系數R的測算醫藥費基數×補償比×增長系數×保險因子年人均保費×參保人數R＝1－保險運營費比率－儲備金比率－11/29/202314（4）保險因子的測算預測醫藥費用和計算保險因子可以通過建立醫藥費用預測模型來完成。f(R)=1+BR或者f(R)=1+B(R-R0)f(R)為保險因子，R為補償比，B為待定系數，R0為對比補償點。11/29/2023153、風險儲備金的測算(P83)定義：風險儲備金是保險機構用于對超常風險損失進行賠償和給付的費用。影響因素：保險覆蓋面、保險對象、風險波動程度、超常風險發生的概率、保險基金籌集方式等。計算方法根據均方差決定（假設風險損失服從正態分布）根據各年度保險基金赤字境況決定11/29/2023164、管理費的測算(P83)定義：管理費是保險機構維持正常運營所需要的費用。影響因素：保險覆蓋面，投保人越多，管理費率越低；保險管理體制，強制險低于自愿險；保險項目，住院醫療保險管理費率低于門診醫療保險管理費率；管理手段。我國社會醫療保險的管理費用由各級財政解決，所以可以不加考慮。11/29/2023174、社會醫療保險基金測算的基本方法（1）粗估法：根據歷史數據結合經驗估計對醫療保險費率做出的預測。主要包括兩種方法：時間序列預測法：根據歷史數據的變動趨勢進行外推，其根據是醫療費用在短期內會有相對穩定的變化趨勢。平衡收支粗估法：確定一個具有代表性的樣本人群，收集上一年的醫藥費用，根據醫療價格上漲和保險刺激因素估計增加系數。評價：需要的資料簡單，操作簡便易行，但精度較低，適用于起步階段或資料缺乏階段。11/29/202318（2）灰色系統法含義：根據灰色系統理論對原始的醫療費用序列數據進行處理，建立灰色系統模型，對醫療費用的變化趨勢進行預測。主要步驟：根據原始的序列數據生成累加數列，然后建立微分方程模型，灰色系統預測一般是給出未來的可能范圍。評價：需要的資料簡單，計算繁瑣，可對未來幾年的費率作出模糊測算，預測精度較低，適用于起步階段。11/29/202319（3）分部模型精細法模型組成：門診利用的概率模型；門診利用者的費用模型；住院利用的概率模型；住院利用者的費用模型。方法：其中概率模型用邏輯（logistic）回歸擬合，費用模型用指數多元線性回歸擬合。評價：全面研究，科學性強，測算精度高，但對資料要求較高，適用于醫療費用影響因素的詳細研究。11/29/202320（4）風險模型精細法含義：對以往幾年或幾十年的保險費進行研究建立個體風險模型或集體風險模型。評價：較成熟，測算精確度高，科學性較強，適用于比較成熟的保險。11/29/202321三、城鎮職工醫療保險基金的測算城鎮職工醫療保險基金測算的依據城鎮職工醫療保險基金測算所需的數據城鎮職工醫療保險基金測算的方法11/29/2023221、城鎮職工醫療保險基金測算的依據確定繳費率、補償比例的基本依據：地方財政實力企業承受能力職工經濟上和心理上的承受能力。考慮保險因子和增長系數。11/29/2023232、城鎮職工醫保基金測算所需數據前3年公費醫療支出數；前3年勞保醫療支出數；前3年職工工資總額，資料來源于國家統計局的統計資料；前3年享受公費醫療的離休人員、老紅軍醫療費實際支出；前3年企業離休人員醫療費用支出數。11/29/2023243、城鎮職工醫療保險基金測算方法用人單位繳費率＝前3年全市職工醫療費實際支出前3年全市在職職工工資總額×100%11/29/202325四、新型農村合作醫療基金的測算新型農村合作醫療的特點新型農村合作醫療基金測算的依據新型農村合作醫療基金測算所需的數據新型農村合作醫療基金測算的方法11/29/2023261.新型農村合作醫療的特點加大了政府的支持力度；以大病統籌為主；以縣為統籌單位；農民自愿參加；政府負責和建立組織協調機構；建立醫療救助制度，照顧到了弱勢人群。11/29/2023272.新型農村合作醫療基金測算的數據當地政府的財政及社會經濟發展狀況;鄉村集體組織的經濟狀況，鄉鎮及村衛生院資金來源、基本設施及開展衛生服務的情況；居民收入及參保意愿情況；農民健康狀況，如患病率，患病日數等；農民醫療服務利用情況；醫療費用支出情況。11/29/2023283.新型農村合作醫療基金測算的基本內容（1）合作醫療基金測算的基本原則“以收定支，收支平衡”（2）合作醫療基金的補償模式大病統籌基金大病統籌基金＋家庭賬戶基金大病統籌基金＋家庭賬戶基金＋大病基金大病統籌基金＋家庭賬戶基金＋防保基金大病統籌＋家庭賬戶＋防保基金＋大病基金11/29/202329（3）大病的定義(P93自習15分鐘）新型農村合作醫療制度關于“大病”的界定，應該是投保農民患病后支付多少金額的醫療費用就可能淪為貧困人群；住院不一定都是大病；一些非住院的長期、反復性發作的疾病也可能對農民的經濟生活構成威脅；大病不能以農民疾病費用支出的絕對數的大小來劃分，而要結合收入水平，根據農民的最大支付能力而定。11/29/202330（4）風險臨界線的確定風險臨界線的含義：風險臨界線是人均收入與貧困標準之間的距離，是農民對醫療費用支出的最大承受能力；貧困標準有絕對貧困和相對貧困之分；當醫療費用超過風險臨界線時，必須給予保險補償，確保農民醫療費用支出最多不超過風險臨界線水平。11/29/202331風險臨界線確定的方法：以個人為單位的大病風險界定風險臨界線1＝人均收入-收入平均數法最低生活費風險臨界線2＝人均收入-基數法最低生活費以家庭為單位的大病風險界定風險臨界線3風險臨界線4以全人群大病風險界定策略風險臨界線5風險臨界線611/29/202332風險臨界線水平確定舉例表4-3不同風險臨界線下人群支付能力比較11/29/202333（5）醫療補償費醫療補償費的測算主要包括以下內容：補償給付線；補償封頂線；補償比；基本用藥目錄使用基本藥物目錄的藥品，要堅持“先口服，后針劑”、“先單用，后聯合”、“先低價、后高價”和“先保證關鍵治療后兼顧輔助用藥”等原則。11/29/2023344.新型農村合作醫療基金測算的方法P=M+C+H+RP：合作醫療基金；M：合作醫療補償費用；C：大病救助基金；H：年內沒有動用過合作醫療基金而安排的常規性體檢費用；R：風險儲備金。11/29/202335合作醫療補償費的測算（1）合作醫療補償費測算公式醫藥補償費＝門診補償費＋住院補償費門診補償費＝各級醫院門診費用×相對應的補償比例×增加系數×保險因子總和住院補償費＝各級醫院住院費用×相對應的補償比例×增加系數×保險因子總和門診費用＝門診次均費用×年門診就診率住院費用＝住院次均費用×年住院率11/29/202336（2）門診住院次均費用測算門診次均費用＝門診總費用/門診總人次住院次均費用＝住院總費用/住院總人次11/29/202337（3）門診住院就診率測算兩周門診就診率＝2周內就診人次數調查人數×100%年住院率＝年住院人次數調查人數×100%年門診就診率＝兩周就診率×2611/29/202338（4）保險因子四部模型只適合已經實行醫療保險地區保險因子的測算；為了解決新開展合作醫療地區保險因子的估計，需要用到需求釋放來代替保險因子；需求釋放是指實施合作醫療后人群醫療服務需求的增加量。11/29/202339需求釋放主要來源于兩個方面：一是實行合作醫療后，解決了部分農民因經濟困難未就診住院問題；二是實施保險補償后“道德損害”