工傷就診協(xié)議書(shū)范本?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作過(guò)程中遭受工傷，為保障乙方工傷救治及后續(xù)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方工傷就診事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方工作場(chǎng)所內(nèi)，因______（具體事故原因）導(dǎo)致身體受到傷害，經(jīng)甲方初步判斷為工傷。事故發(fā)生后，甲方及時(shí)將乙方送往______醫(yī)院進(jìn)行救治。二、就診安排1.甲方負(fù)責(zé)安排乙方在具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行工傷救治。乙方應(yīng)積極配合甲方及醫(yī)院的各項(xiàng)安排，遵循醫(yī)囑接受治療。2.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方工傷救治期間符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。3.對(duì)于超出工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，若雙方另有約定或甲方自愿承擔(dān)的，按照約定執(zhí)行；若無(wú)約定且甲方不承擔(dān)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)。4.乙方在治療期間如需轉(zhuǎn)院，必須經(jīng)甲方書(shū)面同意，并由甲方協(xié)助辦理相關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)甲方書(shū)面同意擅自轉(zhuǎn)院的，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用及后果由乙方自行承擔(dān)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷相關(guān)信息及醫(yī)療資料，以便核實(shí)工傷情況及費(fèi)用支出。對(duì)乙方的工傷治療過(guò)程及費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方有不合理的治療行為或費(fèi)用支出，有權(quán)提出異議并要求乙方作出合理解釋。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付乙方工傷救治所需費(fèi)用，確保乙方得到及時(shí)有效的治療。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和信息支持。負(fù)責(zé)與乙方溝通工傷治療進(jìn)展情況，解答乙方關(guān)于工傷待遇等方面的疑問(wèn)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷救治費(fèi)用及相關(guān)待遇。在工傷治療過(guò)程中，有權(quán)要求甲方及醫(yī)院提供必要的便利條件和合理的照顧。有權(quán)了解自己的工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果享受相應(yīng)的工傷待遇。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷發(fā)生的經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方及醫(yī)院進(jìn)行工傷治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)囑，按時(shí)服藥、接受檢查和治療。在工傷治療結(jié)束后，及時(shí)向甲方提交完整的醫(yī)療資料及費(fèi)用清單，以便甲方進(jìn)行費(fèi)用核算和報(bào)銷(xiāo)。四、費(fèi)用支付1.甲方應(yīng)在收到乙方提交的有效醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料后的____個(gè)工作日內(nèi)，按照本協(xié)議約定完成費(fèi)用審核，并將應(yīng)支付的費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。2.如因甲方原因未能按時(shí)支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)暫停治療，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方承擔(dān)。3.乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后及時(shí)出具收款憑證，如因乙方原因?qū)е沦M(fèi)用支付延遲或出現(xiàn)其他問(wèn)題，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。五、工傷認(rèn)定與勞動(dòng)能力鑒定1.甲方應(yīng)在乙方工傷事故發(fā)生之日起____日內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并按照要求提供相關(guān)材料。如因甲方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請(qǐng)逾期提出，由此產(chǎn)生的不利后果由甲方承擔(dān)。2.乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定申請(qǐng)，提供必要的協(xié)助和證明材料。在工傷認(rèn)定過(guò)程中，如需要乙方補(bǔ)充材料或配合調(diào)查，乙方應(yīng)在接到通知后的____日內(nèi)完成。3.工傷認(rèn)定結(jié)論作出后，雙方應(yīng)按照結(jié)論執(zhí)行。如對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)論有異議，雙方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。4.甲方應(yīng)在工傷認(rèn)定結(jié)論作出且乙方病情相對(duì)穩(wěn)定后，及時(shí)向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，并協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)。乙方應(yīng)配合甲方及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的工作，按時(shí)參加鑒定。5.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，雙方應(yīng)根據(jù)鑒定結(jié)論確定乙方應(yīng)享受的工傷待遇，并按照本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未按時(shí)支付費(fèi)用、未協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)等，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。損失包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療延誤導(dǎo)致的病情加重?fù)p失、精神損害賠償?shù)取?.若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞工傷真實(shí)情況、擅自轉(zhuǎn)院、不配合治療或提供虛假醫(yī)療資料等，甲方有權(quán)暫停支付費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的不合理費(fèi)用。乙方還應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于因乙方違約導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷理賠手續(xù)而產(chǎn)生的損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)在違約行為發(fā)生之日起____日內(nèi)支付違約金。違約金的具體數(shù)額根據(jù)違約行為給對(duì)方造成的損失情況確定，但不得低于協(xié)議約定的應(yīng)履行金額的____%。如違約金不足以彌補(bǔ)對(duì)方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方的全部損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為