就診協議書范本?甲方（患者或其監護人）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構）：名稱：______________________地址：______________________聯系電話：______________________法定代表人：______________________鑒于甲方有就診需求，乙方具備提供醫療服務的資質和能力，甲乙雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方在乙方處就診事宜達成如下協議：一、就診服務內容1.醫療服務項目乙方將為甲方提供全面的醫療服務，包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、手術治療（如有必要）、護理服務以及康復指導等。具體服務項目將根據甲方的病情和診斷結果，由乙方專業醫療人員按照醫療規范和標準進行確定。2.服務標準乙方承諾按照國家衛生健康委員會頒布的相關醫療質量標準和診療規范為甲方提供服務，確保醫療服務的安全性、有效性和合理性。乙方的醫療人員應具備相應的專業資質和臨床經驗，嚴格遵守職業道德和醫療操作規程，為甲方提供優質、高效的醫療服務。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、診斷結果、治療方案及預后情況，乙方應如實向甲方提供相關信息。有權自主選擇治療方案，但需在乙方專業醫療人員的指導下進行決策。有權要求乙方保護其個人隱私和醫療信息安全，乙方應嚴格遵守相關法律法規，對甲方的隱私信息予以保密。在醫療服務過程中，如對乙方的醫療行為、服務質量等存在疑問或不滿意，有權向乙方提出意見和建議，并要求乙方給予合理答復和解決。2.義務如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的信息，積極配合乙方的診斷和治療工作。如因甲方隱瞞或不實告知導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。按照乙方的要求支付醫療費用，如有欠費情況，應及時補繳。遵守乙方的醫院規章制度，尊重乙方的醫療人員，配合乙方進行各項檢查、治療和護理工作。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與病情相關的信息，以便準確診斷和治療。根據甲方的病情和診斷結果，按照醫療規范和標準，合理確定治療方案，并有權要求甲方配合實施。按照國家規定的收費標準收取醫療費用，有權要求甲方按時足額支付。2.義務為甲方提供符合國家規定的醫療服務設施和環境，確保醫療服務的正常開展。組織專業的醫療人員為甲方進行診斷和治療，制定科學合理的治療方案，并根據病情變化及時調整治療方案。對甲方的病情、治療過程和醫療信息嚴格保密，不得泄露甲方的隱私信息，否則應承擔相應的法律責任。在醫療服務過程中，如發現甲方的病情可能出現重大變化或存在其他特殊情況，應及時告知甲方及其監護人，并采取相應的醫療措施。為甲方提供必要的醫療指導和健康咨詢服務，幫助甲方提高健康意識和自我保健能力。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用明細乙方應按照國家規定的收費標準向甲方收取醫療費用，并向甲方提供詳細的費用清單。費用清單應包括各項檢查、治療、藥品、護理等項目的名稱、數量、單價及總價等信息。2.支付方式甲方應在就診時或按照乙方的要求及時支付醫療費用。支付方式可選擇現金、銀行卡、移動支付等乙方認可的方式。如甲方需要醫保報銷，應按照醫保相關規定辦理報銷手續，乙方應予以協助。四、醫療風險告知1.乙方應在甲方就診前或就診過程中，向甲方充分告知醫療風險醫療行為本身存在一定的風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、病情惡化等。乙方應根據甲方的病情和治療方案，詳細告知甲方可能面臨的醫療風險，并在甲方或其監護人簽署《醫療風險知情同意書》后，方可進行相應的醫療行為。2.《醫療風險知情同意書》應包括以下內容醫療風險的具體描述，如手術可能出現的出血、感染、麻醉意外等；藥物可能引起的過敏反應、肝腎功能損害等。針對不同醫療風險乙方擬采取的防范措施。甲方或其監護人對醫療風險的認知和接受程度聲明。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停對甲方的醫療服務，直至甲方支付全部費用及違約金。若甲方違反乙方的醫院規章制度，影響醫療秩序或對其他患者造成損害的，應承擔相應的賠償責任。若甲方故意隱瞞或不實告知病情信息，導致乙方誤診或誤治，甲方應承擔由此產生的全部醫療費用及賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的服務標準為甲方提供醫療服務，導致甲方受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等。如造成甲方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費等；如造成甲方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若乙方泄露甲方的隱私信息，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照約定及時告知甲方病情變化或采取相應的醫療措施，導致甲方病情延誤或加重的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次就診結束并結清所有醫療費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋