工傷工人仲裁協議書模板?甲方（申請人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________住址：______________________聯系電話：__________________乙方（被申請人）：單位名稱：__________________法定代表人：________________地址：______________________聯系電話：__________________鑒于甲方在為乙方工作期間發生工傷事故，雙方就工傷賠償事宜，經平等、自愿、充分協商，達成如下仲裁協議：一、工傷事故概述甲方于____年__月__日在乙方工作場所因[具體工作事項]，遭受[詳細工傷情形，如重物砸傷、化學物質灼傷等]，導致身體受到傷害。事故發生后，甲方被送往[醫院名稱]進行救治，經診斷為[具體傷情診斷結果]。乙方已支付了部分醫療費用，但對于工傷賠償的其他事宜雙方未能協商一致，故甲方依據相關法律法規向[仲裁機構名稱]申請仲裁。二、仲裁請求1.請求裁決乙方支付甲方因工傷產生的醫療費共計人民幣______元（已扣除乙方已支付部分）。2.請求裁決乙方支付甲方停工留薪期工資，按照甲方受傷前月平均工資______元計算，共計______個月，金額為人民幣______元。3.請求裁決乙方支付甲方一次性傷殘補助金，依據甲方工傷等級[具體等級]，按照甲方受傷前月平均工資______元計算，共計______個月，金額為人民幣______元。4.請求裁決乙方支付甲方一次性工傷醫療補助金，按照當地上年度職工月平均工資______元計算，共計______個月，金額為人民幣______元。5.請求裁決乙方支付甲方一次性傷殘就業補助金，按照當地上年度職工月平均工資______元計算，共計______個月，金額為人民幣______元。6.請求裁決乙方支付甲方住院伙食補助費，按照每天______元的標準，住院______天，共計人民幣______元。7.請求裁決乙方支付甲方護理費，按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準每天______元計算，護理期限為______天，共計人民幣______元。8.請求裁決乙方支付甲方勞動能力鑒定費人民幣______元。9.請求裁決乙方承擔本案仲裁費用。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照國家法律法規及本協議約定支付工傷賠償款項。有權在仲裁過程中充分陳述自己的意見，提供相關證據，維護自身合法權益。2.義務如實向乙方及仲裁機構陳述工傷事故發生的經過及自身傷情，提供真實有效的證據材料。積極配合乙方及仲裁機構進行調查、調解等相關工作，按照要求參加仲裁庭審。在獲得乙方支付的工傷賠償款項后，不得就本次工傷賠償事宜再向乙方主張其他權利。（二）乙方權利與義務1.權利有權對甲方提出的仲裁請求及證據進行質證、反駁，維護自身合法權益。有權要求甲方提供真實有效的證據材料，對甲方提供的證據進行核實。2.義務按照國家法律法規及本協議約定，承擔甲方的工傷賠償責任，及時足額支付各項賠償款項。向仲裁機構提供與工傷事故相關的證據材料，如勞動合同、工資發放記錄、事故報告等。積極配合仲裁機構進行調解、仲裁等工作，按照要求參加仲裁庭審。四、賠償款項支付方式及時間1.乙方應在本仲裁協議生效之日起______日內，向甲方支付醫療費、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、勞動能力鑒定費等共計人民幣______元。2.乙方應在甲方勞動能力鑒定結論作出之日起______日內，向甲方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金共計人民幣______元。乙方應將上述賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權要求乙方一次性支付全部未支付款項及違約金，并有權通過法律途徑追究乙方的違約責任。2.若甲方違反本協議約定，向乙方主張本協議約定以外的權利，乙方有權拒絕，并要求甲方返還已支付的賠償款項。甲方應按照乙方已支付款項的____%向乙方支付違約金。若甲方的違約行為給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本仲裁協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本仲裁協議過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向[仲裁機構名稱]申請仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。3.在仲裁期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本仲裁協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本仲裁協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：____年__月__日乙方（簽字/蓋章）：________