工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于______年____月____日在甲方位于______（具體工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷，乙方的傷情為_(kāi)_____（詳細(xì)傷情描述）。二、賠償項(xiàng)目及金額1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣_(tái)_____元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策，甲方需支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：甲方支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元。4.醫(yī)療費(fèi)：乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方核實(shí)并扣除已支付的部分，甲方應(yīng)承擔(dān)剩余費(fèi)用人民幣_(tái)_____元。具體明細(xì)如下（如有）：|日期|醫(yī)院名稱|費(fèi)用明細(xì)|金額|||||||______年____月____日|______醫(yī)院|掛號(hào)費(fèi)____元、檢查費(fèi)____元、治療費(fèi)____元......|______元||......|......|......|......|5.停工留薪期工資：乙方停工留薪期自______年____月____日至______年____月____日，共計(jì)______個(gè)月。按照乙方受傷前月平均工資______元計(jì)算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資人民幣_(tái)_____元。6.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的護(hù)理需求，甲方同意支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元。其中，住院期間護(hù)理費(fèi)按照每天______元的標(biāo)準(zhǔn)，自______年____月____日至______年____月____日，共計(jì)______天，金額為_(kāi)_____元；出院后護(hù)理費(fèi)按照每天______元的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理期限為_(kāi)_____個(gè)月，金額為_(kāi)_____元。7.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：考慮到乙方的傷情，甲方支付乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元。8.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，甲方同意支付人民幣_(tái)_____元。乙方應(yīng)提供有效的交通票據(jù)作為憑證。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。三、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)中的______元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________2.剩余賠償款項(xiàng)人民幣_(tái)_____元，甲方應(yīng)在______年____月____日前支付完畢。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、交通票據(jù)等。在乙方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定的情況下，有權(quán)拒絕支付或追回已支付的賠償款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。承擔(dān)乙方因工傷事故所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，按照法律法規(guī)和本協(xié)議的約定進(jìn)行審核和支付。自本協(xié)議簽訂之日起，不得再就乙方本次工傷事故向乙方主張任何權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)。要求甲方協(xié)助辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，并按照法律法規(guī)和本協(xié)議的約定獲得相應(yīng)的賠償。2.義務(wù)向甲方提供與工傷賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)。遵守國(guó)家法律法規(guī)和本協(xié)議約定，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求。積極配合治療，按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不得因自身原因延誤治療或康復(fù)進(jìn)程。在獲得工傷保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)后，應(yīng)按照本協(xié)議約定將相應(yīng)款項(xiàng)返還給甲方（如有）。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方提出超出本協(xié)議約定范圍的賠償要求，或者拒絕配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照本協(xié)議賠償總額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因處理乙方違約行為所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.如一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。