肺動脈栓塞的診治作者:一諾

文檔編碼:bo1UhRKm-Chinai4deWr9R-ChinaZ9QB4XVb-China肺動脈栓塞概述定義與基本概念PE的核心機制涉及Virchow三要素：血液高凝狀態和血流淤滯及血管壁損傷。栓子隨靜脈回流至右心，最終嵌頓于肺動脈分支，造成局部缺血。急性期可引發肺梗死灶，慢性反復發作則導致肺動脈高壓和右心室肥厚。診斷需結合臨床表現和D-二聚體檢測及影像學檢查。PE的分類依據栓子性質與病程階段：按栓子類型分血栓性和脂肪或空氣栓塞；按病程分為急性和亞急性和慢性。典型癥狀包括突發呼吸困難和胸痛及咯血，但約%患者無特異性表現。診斷需排除其他肺部疾病，確診依賴CTPA顯示血管內充盈缺損，超聲心動圖可評估右心功能異常，核素通氣/灌注掃描適用于碘過敏者。肺動脈栓塞是由于內源性或外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支，導致肺循環障礙的急性疾病。常見血栓多源自下肢深靜脈血栓脫落，少數由脂肪和空氣或腫瘤細胞構成。其病理特征包括肺血管床突然減少和肺泡通氣/血流比例失調及右心負荷驟增，臨床表現為突發呼吸困難和胸痛和咯血，嚴重時可引發休克甚至猝死。全球肺動脈栓塞年發病率為-例/萬人，歐美國家發病率顯著高于亞洲及非洲地區，差異可能與診斷水平和人口老齡化程度及靜脈血栓風險因素分布相關。美國數據顯示歲以上人群發病率超例/萬人，且女性患者比例近年上升，提示激素替代治療和口服避孕藥使用需警惕潛在風險。PE是醫院內死亡的第三大心血管病因，約%-%病例未被臨床識別。深靜脈血栓形成合并PE的發生率高達-%，惡性腫瘤患者發生率較普通人群高-倍。妊娠期女性風險升高倍，產后周內仍持續高危，提示需加強特定人群的預防篩查。發達國家院內PE死亡率已從%降至%-%，但總體病死率仍達%-%，主要與診斷延遲相關。亞太地區研究顯示農村患者確診時間平均晚于城市患者天，發展中國家因經濟因素抗凝藥物使用不足的問題突出，提示需優化基層診療流程和醫保覆蓋范圍。全球發病率及流行病學特征

疾病嚴重性與死亡率肺動脈栓塞的嚴重程度直接影響患者預后及治療策略選擇。通過臨床預測模型可將患者分為低危和中高危或高危組，其中高危PE死亡率可達%以上，需緊急溶栓或手術干預。早期風險分層有助于優化資源分配并降低病死率。未接受規范抗凝治療的PE患者院內死亡率顯著升高，而及時抗凝可將死亡率降至%-%。合并惡性腫瘤和慢性心肺疾病或復發性栓塞者，長期生存率進一步下降。此外，右心室功能障礙和持續低氧血癥是急性期死亡的獨立危險因素，需動態監測并調整治療方案。無癥狀PE患者經抗凝治療后死亡率較低，而表現為休克和持續性低血壓或心電圖提示肺梗死圖形者病情危重。研究顯示，初始D-二聚體水平顯著升高且未降的患者預后較差；同時，出院后隨訪中發現，約%-%幸存者因血栓復發或基礎疾病進展面臨長期死亡風險，需個體化抗凝時長及二級預防策略。010203手術或創傷史患者：接受骨科大手術和嚴重創傷或近期分娩的患者屬于高危人群。此類人群因術后制動和靜脈淤滯及凝血系統激活易形成血栓。需重點關注術前存在基礎疾病者，建議圍術期常規評估D-二聚體并采取梯度壓力襪和間歇充氣加壓等預防措施，必要時聯合抗凝藥物。長期臥床或制動人群：因慢性心衰和中風和嚴重肌無力或長途旅行導致長時間不動者，靜脈血流緩慢顯著增加PE風險。此類患者需評估活動受限時間及合并癥，建議盡早進行被動肢體運動，使用機械預防手段，并對高危個體啟動藥物抗凝治療。惡性腫瘤與妊娠相關人群：癌癥患者因腫瘤促凝因子及化療和放療影響，PE發生率較普通人群升高-倍；妊娠期女性由于血容量增加和靜脈受壓及纖溶活性降低，尤其在產褥期風險達峰值。需對腫瘤患者定期監測D-二聚體，妊娠期建議使用低分子肝素預防，并警惕突發呼吸困難或胸痛的警示癥狀。高危人群識別肺動脈栓塞的病因與危險因素血液淤滯導致局部流速減慢和渦流形成，使紅細胞與血管壁接觸時間延長，促進凝血級聯反應。常見于長期臥床和長途旅行久坐或心功能不全患者，下肢靜脈血流緩慢易形成深靜脈血栓。PPT中可結合示意圖說明血流動力學改變如何破壞抗凝-促凝平衡，并強調預防措施如間歇充氣加壓裝置和早期活動的重要性。高凝狀態指血液成分異常促進凝血而抑制纖溶，包括遺傳性缺陷或獲得性疾病。此類患者體內纖維蛋白生成超過溶解，形成難以降解的血栓。診療時需檢測凝血功能及特異性指標，并考慮個體化抗凝方案，例如對惡性腫瘤合并PE者延長抗凝療程至-個月以上。血管內皮損傷是血栓形成的啟動因素，常見于靜脈內膜機械性損傷或炎癥反應。內皮細胞受損后暴露膠原和基底膜，激活血小板聚集及凝血因子XII，觸發外源性凝血途徑。臨床中深靜脈穿刺和骨科手術患者易因血管壁損傷誘發血栓形成，需通過超聲或實驗室指標評估相關風險。血栓形成三要素常見血栓來源下肢深靜脈血栓形成：約%肺動脈栓塞源于下肢深靜脈，尤其是腘靜脈和髂股靜脈。常見誘因包括久坐不動和術后制動和惡性腫瘤和妊娠或口服避孕藥等高凝狀態。血栓脫落隨血流至肺循環阻塞血管，形成栓塞。臨床需關注DVT風險因素并早期抗凝干預。盆腔靜脈系統血栓：骨盆靜脈叢及髂總靜脈血栓占PE來源的%-%，多見于婦科手術和髖關節置換術后或產褥期感染患者。局部壓迫或炎癥反應可誘發血栓形成，脫落時易導致大面積肺栓塞。手術及嚴重外傷會導致血液處于高凝狀態，血管內皮損傷和術后制動進一步促進靜脈血栓形成。常見于髖膝關節置換術后和脊髓損傷患者，此類人群發生肺栓塞風險升高-倍，需術前評估并采取抗凝措施。長時間臥床和長途旅行或因疾病導致活動受限時，下肢靜脈血流緩慢，易形成深靜脈血栓。研究表明，制動超過天即可顯著增加PE風險，需通過早期活動和梯度壓力襪等干預降低發生率。癌癥患者因腫瘤本身釋放促凝物質和化療藥物刺激及臥床因素，肺栓塞風險較普通人群升高-倍。實體瘤和血液系統腫瘤尤為顯著，治療中需結合抗腫瘤與抗凝策略，權衡出血風險后選擇低分子肝素等藥物。臨床高危誘因

特殊人群風險因素孕產婦：妊娠期因激素變化導致血液呈高凝狀態，子宮壓迫靜脈影響血流，分娩時組織損傷釋放促凝物質，產后周內風險最高。合并子癇前期和剖宮產手術或既往有血栓史者危險性顯著增加，需加強抗凝預防及臨床監測。惡性腫瘤患者：腫瘤細胞直接激活凝血系統，化療藥物和放療損傷血管內皮，長期臥床制動促進血流淤滯。實體瘤患者風險更高，建議根據Khorana評分實施個體化抗凝策略。老年群體：歲以上人群因動脈粥樣硬化導致血管壁損傷，合并心衰和慢性阻塞性肺病等基礎疾病引發長期制動。認知障礙或行動不便者易發生深靜脈血栓，需注意非典型癥狀的鑒別診斷，抗凝治療時應評估出血風險。典型與非典型臨床表現急性肺栓塞患者常表現為突發性胸骨后或心前區疼痛，性質多為銳痛或壓迫感，活動時加重。疼痛可能放射至肩部或背部，需與心絞痛和肋軟骨炎等鑒別：心電圖無動態ST-T改變，且胸痛伴隨呼吸困難和咯血更傾向肺栓塞。突發暈厥伴胸痛提示大面積栓塞可能，需緊急評估右心功能及D-二聚體水平。患者常主訴'突然加重的氣短'，活動耐量驟降，靜息時亦感憋悶。聽診可聞及哮鳴音或局部濕啰音，嚴重者出現發紺和端坐呼吸。需與COPD急性發作和心衰鑒別：肺栓塞呼吸困難多無慢性病史基礎，結合下肢深靜脈血栓征象及CTPA檢查可明確診斷。約/患者合并咯血，呈少量鮮紅色；突發暈厥可能因右心壓力驟升導致腦灌注不足。既往高危因素包括近期手術和長期臥床和惡性腫瘤或口服避孕藥史。查體發現單側下肢腫脹和肺動脈瓣區第二心音亢進時，應高度警惕肺栓塞可能，需立即行血氣分析及影像學評估。急性胸痛與呼吸困難的特征暈厥：突發意識喪失是大面積肺栓塞的危急信號，因右心壓力驟升導致腦灌注不足或嚴重低氧引發缺氧性昏迷。患者常伴隨血壓下降和心率增快及發紺，需與心律失常和低血糖等鑒別。立即監測血流動力學狀態，完善床旁超聲評估右室功能，必要時啟動溶栓或介入取栓搶救流程。咯血：肺動脈栓塞患者出現咯血提示可能合并肺梗死或支氣管動脈破裂，發生率約%-%。多表現為少量鮮紅色血痰，嚴重時可因廣泛肺組織壞死導致大出血。需警惕與肺結核和肺癌等鑒別，結合胸痛和呼吸困難等癥狀及D-二聚體和CTPA檢查綜合判斷，一旦發現應立即評估凝血功能并啟動抗凝治療。休克：肺動脈栓塞導致的休克表現為血壓＜mmHg持續分鐘以上，伴發紺和四肢厥冷及代謝性酸中毒。此類患者死亡率高達%-%，需緊急識別低灌注征象，快速啟動抗凝同時評估溶栓適應證，并準備血管活性藥物維持循環穩定，避免延誤治療導致多器官衰竭。咯血和暈厥及休克的緊急信號部分患者以持續性乏力和活動耐力下降為主要表現，可能因肺循環阻塞導致低氧血癥或右心負荷增加引發代謝異常。此類癥狀易被誤診為貧血和慢性疲勞綜合征等，需結合D-二聚體升高及CT肺動脈造影排查PE，尤其在存在危險因素時應高度警惕。大面積栓塞可迅速導致右心壓力驟升和左心室充盈不足，引發腦灌注減少而出現暈厥。此類患者常伴隨血壓下降和心動過速，心電圖可見SIQIIITIII征或肺型P波。臨床需與心律失常和腦血管意外鑒別，緊急行CTPA及超聲心動評估右心負荷，及時溶栓可顯著改善預后。約%-%患者表現為突發腹痛和惡心嘔吐或腹瀉，可能因膈肌牽涉痛和腸系膜缺血或胸腔高壓刺激迷走神經所致。此類表現易誤診為急腹癥，需注意腹痛部位不典型且無明確腹部體征時，結合D-二聚體升高及CTPA檢查排除PE，尤其在合并下肢深靜脈血栓高危因素者中更應重視。非典型癥狀肺梗死是肺動脈栓塞導致局部肺組織缺血壞死的結果，多因較大栓子阻塞分支血管引發。典型表現為突發胸痛和咯血及呼吸困難，影像學可見楔形實變影伴胸膜增厚。確診依賴CT肺動脈造影，治療需緊急抗凝或溶栓以減少梗死范圍，并監測并發癥如膿胸或氣胸的發生。A慢性血栓栓塞性肺高壓是急性肺栓塞后未完全溶解的血栓機化，導致肺血管阻力持續升高。患者常表現為進行性呼吸困難和發紺及右心衰竭體征。診斷需結合肺動脈造影顯示阻塞和超聲心動圖提示肺動脈高壓。治療包括抗凝和肺動脈內膜剝脫術或靶向藥物，早期干預可顯著改善預后。B肺梗死與CTEPH的關聯及鑒別：兩者均源于血栓栓塞，但病理階段不同。肺梗死為急性期局部組織壞死，而CTEPH是慢性血栓機化導致血管重構。臨床中需注意肺栓塞患者若出現持續性呼吸困難或右心負荷增加，應警惕CTEPH可能。鑒別要點包括病程時長和影像學特征及血流動力學評估，綜合管理需兼顧抗凝治療與長期隨訪策略。C肺梗死和慢性血栓栓塞性肺高壓診斷方法與流程CT肺動脈造影是診斷肺栓塞的核心影像學方法，通過靜脈注射對比劑后進行多層螺旋CT掃描，可直接顯示肺動脈內血栓的形態和范圍及分支阻塞情況。其優勢在于快速無創和空間分辨率高，并能同步評估胸腔其他病變如氣胸或腫瘤。但需注意輻射暴露風險及碘過敏患者的禁忌，必要時需權衡利弊后使用。超聲心動圖作為床旁篩查工具，在急診場景中可快速評估右心負荷變化和肺動脈高壓征象，間接提示急性肺栓塞可能。雖然無法直接顯示血栓，但能有效識別大面積PE導致的血流動力學不穩定患者，并為病情嚴重程度分級提供依據，尤其適用于危重或無法轉運的患者。核素通氣/灌注掃描在CTPA禁忌或結果不確定時作為替代方案。通過比較肺部通氣與放射性示蹤劑灌注的匹配情況，典型征象可確診PE。其優勢在于無輻射和對比劑相關風險，但需結合臨床概率評估解讀結果，且對亞段以下栓塞敏感性較低，可能需要聯合其他檢查確認診斷。影像學檢查核心手段D-二聚體的臨床意義D-二聚體是纖維蛋白降解產物，在急性血栓形成時顯著升高，可作為肺動脈栓塞的排除指標。對于臨床可能性低或中度的患者，若D-二聚體水平低于μg/L，可基本排除PAE，避免過度檢查。但其特異性較低，感染和腫瘤等疾病也可能導致升高，需結合影像學進一步確認。D-二聚體水平與肺栓塞的嚴重程度密切相關。大面積栓塞或合并右心功能不全時，D-二聚體通常顯著高于,μg/L，提示病情危重，需緊急處理。中等水平升高可能反映亞段或小范圍栓塞，但需結合CT肺動脈造影明確病變范圍，指導抗凝治療強度。超聲心動圖是無創評估右心系統的首選工具，可快速識別PE的間接征象及直接征象。其優勢在于床旁操作便捷，尤其適用于危重或無法轉運患者。但敏感性較低，需結合臨床和其他檢查綜合判斷。典型表現包括'D形'右心室和'肺動脈增寬伴血栓回聲'，可輔助評估病情嚴重程度及預后。核素V/Q掃描通過放射性同位素評估肺部血流與通氣匹配情況，典型PE表現為'段以上灌注缺損+通氣正常'。其優勢在于對輻射敏感人群安全性高，且在臨床概率中低度時可作為排除診斷。但需放射科醫師經驗解讀，部分結果可能不確定，此時需進一步CTPA確認。陰性預測值較高，尤其適用于無法接受CT的患者。超聲心動圖與V/Q掃描在PE診斷中互補：前者快速篩查右心負荷變化，后者精準評估肺血管病變。例如，在急診疑似高危PE時，超聲可優先排除其他急癥，而V/Q掃描用于替代CTPA的禁忌人群。兩者結合可提高診斷準確性，但需注意超聲假陽性風險及V/Q掃描對肺部基礎疾病的干擾。臨床決策應綜合影像學與Wells評分和D-二聚體結果。030201超聲心動圖和核素通氣/灌注掃描

診斷流程與鑒別診斷策略臨床評估與初步篩查：首先通過Wells評分或Geneva評分進行臨床概率評估，結合D-二聚體檢測初篩。若D-二聚體低于閾值且臨床可能性低，可排除PE；反之需進一步影像學檢查。注意胸痛和呼吸困難和下肢深靜脈血栓病史等關鍵癥狀的識別，并警惕暈厥或休克等高危表現。影像學與實驗室診斷策略：CT肺動脈造影是確診金標準，顯示肺動脈內充盈缺損或阻塞即可明確診斷。超聲心動圖可評估右心負荷及尋找血栓征象，D-二聚體升高支持但不確診PE。需與主動脈夾層和急性冠脈綜合征等鑒別時，結合心電圖和肌鈣蛋白等指標綜合分析。特殊病例的鑒別診斷：對疑似PE但CTPA陰性者，考慮肺通氣/灌注顯像；孕婦優先選擇MRI或超聲檢查。需與肺炎和COPD急性加重和肺栓塞模擬癥鑒別時，結合病史和影像特征及實驗室數據交叉驗證，必要時行血管造影或病理活檢明確診斷。治療原則與管理策略肺動脈栓塞急性期首選低分子肝素皮下注射，可快速起效且無需常規監測。部分患者需聯合普通肝素靜脈泵入，尤其存在腎功能不全時需調整劑量。口服抗凝藥應在-小時內啟動，華法林需INR達標后持續至少天方可停用皮下藥物。禁忌癥包括活動性出血或嚴重創傷，此時可考慮手術取栓或放置下腔靜脈濾器。標準治療建議至少個月，但存在復發高危因素需延長至-個月甚至終身用藥。短期療程后評估血栓形成原因：特發性患者可考慮延長至個月降低復發率；癌癥相關PE需持續抗凝直至病情穩定。治療期間需動態監測出血風險，INR波動超過目標范圍或出現消化道潰瘍時應調整藥物種類及劑量。妊娠期患者優先選擇低分子肝素終生替代治療，避免華法林對胎兒致畸風險。腎功能不全者需根據肌酐清除率調整依諾肝素劑量，或改用Fondaparinux。出血高危患者可考慮直接口服抗凝藥如阿哌沙班，較華法林顯著降低顱內出血風險。機械性血栓清除術后需強化抗凝，但需密切觀察手術部位出血情況，必要時縮短藥物半衰期或暫停治療。抗凝治療急診手術干預經皮機械性血栓清除術：適用于大面積PE伴血流動力學不穩定患者，通過導管直接進