中西醫結合執業醫師：53個經典病例分析附答案一、冠心病：急性前壁心肌梗死合并室性期前收縮1.病例背景患者，男性，55歲，因“胸痛持續3小時”急診入院。患者既往有高血壓病史10年，吸煙史20年。查體：血壓160/100mmHg，心率100次/分鐘，律不齊，第一心音低鈍，可聞及早搏。2.中西醫診斷（1）西醫診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。（2）中醫診斷：胸痹心痛（氣滯血瘀證）。3.診斷依據（1）病史：高血壓病史、吸煙史。（2）癥狀：持續性胸痛3小時。（3）體征：血壓升高、心率增快、心律不齊、第一心音低鈍。（4）心電圖：V1V4導聯ST段抬高，提示急性前壁心肌梗死。4.鑒別診斷（1）主動脈夾層：胸痛劇烈，伴撕裂樣疼痛，血壓波動明顯。（2）肺栓塞：突發胸痛、呼吸困難，伴咯血。（3）急性心包炎：胸痛呈銳痛，與呼吸、體位有關。（4）胃食管反流病：胸骨后燒灼感，伴反酸、噯氣。5.治療方案（1）西醫治療：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷。抗凝治療：低分子肝素。抗心絞痛：硝酸甘油靜脈滴注。抗心律失常：利多卡因靜脈注射。調脂穩定斑塊：阿托伐他汀。控制血壓：硝苯地平控釋片。改善心肌缺血：靜脈滴注硝酸甘油。（2）中醫治療：治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。藥物：桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、丹參、枳殼、桔梗、牛膝、甘草。6.預后評估患者經過中西醫結合治療，病情穩定，胸痛緩解，心電圖ST段回落，室性期前收縮減少。需長期隨訪，調整治療方案，預防再發心血管事件。二、高血壓性心臟病：慢性左心衰竭1.病例背景患者，男性，61歲，因“漸進性活動后呼吸困難5年，加重伴下肢浮腫1個月”入院。患者既往有高血壓病史20年，未規律服藥。查體：血壓180/110mmHg，心率120次/分鐘，雙肺底可聞及濕啰音，肝肋下3cm，雙下肢中度凹陷性水腫。2.中西醫診斷（1）西醫診斷：高血壓性心臟病，慢性左心衰竭。（2）中醫診斷：喘證（氣陰兩虛證）。3.診斷依據（1）病史：長期高血壓病史。（2）癥狀：活動后呼吸困難、下肢浮腫。（3）體征：血壓升高、心率增快、雙肺底濕啰音、肝腫大、雙下肢水腫。（4）實驗室檢查：NTproBNP升高，超聲心動圖提示左心室肥厚，射血分數降低。4.鑒別診斷（1）慢性阻塞性肺疾病：長期吸煙史，活動后氣促，肺部可聞及哮鳴音。（2）擴張型心肌病：心臟增大，無明顯高血壓病史。（3）縮窄性心包炎：心悸、胸悶，伴腹水、胸腔積液。（4）甲狀腺功能亢進性心臟病：心動過速、消瘦、多汗。5.治療方案（1）西醫治療：控制血壓：ACEI/ARB類降壓藥。利尿劑：呋塞米、螺內酯。強心劑：地高辛。β受體阻滯劑：美托洛爾。抗凝治療：低分子肝素。（2）中醫治療：治法：益氣養陰，活血利水。方藥：生脈散合五苓散加減。藥物：人參、麥冬、五味子、茯苓、澤瀉、白術、桂枝、丹參、益母草、車前子。6.預后評估患者經過中西醫結合治療，血壓控制平穩，心功能改善，水腫消退。需長期監測血壓、心率、心功能，定期復查超聲心動圖。中西醫結合執業醫師：53個經典病例分析附答案三、糖尿病腎病：慢性腎功能不全伴蛋白尿1.病例背景患者，女性，68歲，因“發現血糖升高10年，雙下肢水腫3個月”就診。患者既往有糖尿病病史10年，長期口服降糖藥物，但血糖控制不穩定。查體：血壓160/100mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。2.中西醫診斷（1）西醫診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全，高血壓。（2）中醫診斷：消渴病（氣陰兩虛證）。3.診斷依據（1）病史：糖尿病病史10年，血糖控制不佳。（2）癥狀：雙下肢水腫。（3）體征：血壓升高，雙下肢水腫。（4）實驗室檢查：尿蛋白陽性，腎功能指標異常。4.鑒別診斷（1）慢性腎小球腎炎：以蛋白尿、血尿為主要表現，伴或不伴高血壓。（2）高血壓腎病：長期高血壓病史，伴腎功能損害。（3）狼瘡性腎炎：系統性紅斑狼瘡病史，伴多系統損害。（4）多囊腎：家族史，伴腎功能損害。5.治療方案（1）西醫治療：控制血糖：胰島素或口服降糖藥物。控制血壓：ACEI/ARB類降壓藥。利尿劑：呋塞米。調脂治療：阿托伐他汀。蛋白尿治療：血管緊張素受體拮抗劑。（2）中醫治療：治法：益氣養陰，活血利水。方藥：六味地黃丸合五苓散加減。藥物：熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、桂枝、丹參、益母草。6.預后評估患者經過中西醫結合治療，血糖、血壓控制平穩，水腫減輕，腎功能指標有所改善。需長期監測血糖、血壓、腎功能，定期復查尿蛋白。四、類風濕關節炎：關節腫痛伴晨僵1.病例背景患者，女性，45歲，因“多關節腫痛伴晨僵2年”就診。患者既往有類風濕關節炎病史，長期口服非甾體抗炎藥，但癥狀反復。查體：雙手指關節、腕關節腫痛，活動受限，晨僵明顯。2.中西醫診斷（1）西醫診斷：類風濕關節炎。（2）中醫診斷：痹證（風寒濕痹證）。3.診斷依據（1）病史：類風濕關節炎病史2年。（2）癥狀：多關節腫痛、晨僵。（3）體征：關節腫痛、活動受限。（4）實驗室檢查：類風濕因子陽性，血沉升高。4.鑒別診斷（1）骨關節炎：以關節疼痛、僵硬為主，無晨僵。（2）系統性紅斑狼瘡：多系統損害，伴皮疹、發熱。（3）強直性脊柱炎：以骶髂關節疼痛為主，伴脊柱活動受限。（4）痛風：急性關節炎發作，伴高尿酸血癥。5.治療方案（1）西醫治療：非甾體抗炎藥：布洛芬。改善病情抗風濕藥：甲氨蝶呤。生物制劑：腫瘤壞死因子抑制劑。（2）中醫治療：治法：祛風除濕，活血止痛。方藥：獨活寄生湯加減。藥物：獨活、桑寄生、秦艽、防風、細辛、川芎、當歸、丹參、牛膝。6.預后評估患者經過中西醫結合治療，關節腫痛、晨僵明顯減輕，活動能力改善。需長期監測病情變化，定期復查類風濕因子、血沉。五、抑郁癥：情緒低落伴失眠1.病例背景患者，女性，30歲，因“情緒低落伴失眠2個月”就診。患者近期工作壓力大，出現情緒低落、興趣減退、失眠等癥狀。查體：精神萎靡，表情淡漠。2.中西醫診斷（1）西醫診斷：抑郁癥。（2）中醫診斷：郁證（肝氣郁結證）。3.診斷依據（1）病史：近期工作壓力大。（2）癥狀：情緒低落、失眠。（3）體征：精神萎靡，表情淡漠。（4）心理評估：漢密爾頓抑郁量表評分增高。4.鑒別診斷（1）焦慮癥：以焦慮、緊張為主要表現。（2）精神分裂癥：以幻覺、妄想為主要表現。（3）雙向情感障礙：情緒波動大，伴躁狂發作。（4）軀體化障礙：以軀體癥狀為主要表現。5.治療方案（1）西醫治療：抗抑郁藥：舍曲林。睡眠藥物：艾司唑侖。（2）中醫治療：治法：疏肝解郁，養心安神。方藥：逍遙散加減。藥物：柴胡、當歸、白芍、茯苓、甘草、酸棗仁、遠志、合歡皮。6.預后評估患者經過中西醫結合治療，情緒低落、失眠癥狀明顯改善，精神狀態恢復。需長期監測情緒變化，定期進行心理評估。四、冠心病：不穩定型心絞痛1.病例背景患者，男性，58歲，因“胸痛反復發作1個月，加重3天”就診。患者既往有高血壓病史10年，吸煙史30年。查體：血壓150/90mmHg，心率90次/分鐘，律齊，心電圖示ST段壓低。2.中西醫診斷（1）西醫診斷：冠心病，不穩定型心絞痛。（2）中醫診斷：胸痹心痛（氣滯血瘀證）。3.診斷依據（1）病史：高血壓病史，吸煙史。（2）癥狀：胸痛反復發作，加重。（3）體征：血壓升高，心電圖異常。（4）實驗室檢查：心肌酶學指標輕度升高。4.鑒別診斷（1）穩定型心絞痛：胸痛發作規律，持續時間短。（2）急性心肌梗死：劇烈胸痛，心電圖ST段抬高。（3）主動脈夾層：突發劇烈胸背痛，血壓波動大。（4）肺栓塞：突發胸痛、呼吸困難，伴咯血。5.治療方案（1）西醫治療：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷。抗凝治療：低分子肝素。穩定斑塊：阿托伐他汀。控制血壓：ACEI/ARB類降壓藥。緩解癥狀：硝酸甘油。（2）中醫治療：治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。藥物：桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、丹參、枳殼、桔梗。6.預后評估患者經中西醫結合治療，胸痛癥狀緩解，心電圖恢復正常。需定期復查心電圖及心肌酶學指標，評估病情變化。五、慢性阻塞性肺疾病：急性加重期1.病例背景患者，女性，65歲，因“反復咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促2天”就診。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史，長期吸煙。查體：桶狀胸，雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音。2.中西醫診斷（1）西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。（2）中醫診斷：肺脹（痰熱壅肺證）。3.診斷依據（1）病史：長期吸煙史，慢性阻塞性肺疾病病史。（2）癥狀：咳嗽、咳痰加重，氣促。（3）體征：桶狀胸，雙肺哮鳴音及濕啰音。（4）實驗室檢查：血常規示白細胞升高，胸部X線示肺紋理增粗。4.鑒別診斷（1）支氣管哮喘：突發性呼吸困難，哮鳴音為主。（2）肺結核：長期低熱、盜汗，胸部影像學提示結核病灶。（3）肺癌：刺激性咳嗽，影像學提示占位性病變。（4）肺間質纖維化：進行性呼吸困難，影像學提示肺間質病變。5.治療方案（1）西醫治療：抗感染：左氧氟沙星。解痙平喘：沙丁胺醇。祛痰止咳：氨溴索。氧療：必要時給予鼻導管吸氧。（2）中醫治療：治法：清熱化痰，止咳平喘。方藥：清氣化痰丸加減。藥物：瓜蔞、黃芩、膽南星、半夏、杏仁、枳實、陳皮。6.預后評估患者經中西醫結合治療，咳嗽、氣促癥狀明顯緩解，肺部啰音減少。需長期戒煙，定期復查肺功能。六、類風濕關節炎：活動期1.病例背景患者，女性，45歲，因“雙手指關節腫痛伴晨僵半年”就診。患者既往有類風濕關節炎病史5年，長期服用非甾體抗炎藥。查體：雙手指關節壓痛，活動受限，晨僵持續約1小時。2.中西醫診斷（1）西醫診斷：類風濕關節炎活動期。（2）中醫診斷：痹證（風濕熱痹證）。3.診斷依據（1）病史：類風濕關節炎病史。（2）癥狀：關節腫痛，晨僵。（3）體征：關節壓痛，活動受限。（4）實驗室檢查：類風濕因子陽性，C反應蛋白升高。4.鑒別診斷（1）骨關節炎：關節疼痛，無晨僵。（2）系統性紅斑狼瘡：多系統損害，抗核抗