中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布

中華醫(yī)學(xué)會(huì)

肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療指南

GuidelinesforDiagnosisandtreatmentofHepaticcirrhosiswithIntegratedChinese

andWesternMedicine

2023-05-31發(fā)布2023-05-31實(shí)施

肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療指南

1范圍

本指南提供了對(duì)肝硬化（livercirrhosis，LC）（ICD-11，DB93.1）中西醫(yī)結(jié)

合診斷和治療的建議。本指南的適用對(duì)象包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消化科、感染性疾

病科、肝病科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員；醫(yī)學(xué)院校從事中醫(yī)

藥教育的工作者和學(xué)生；中醫(yī)藥科研機(jī)構(gòu)相關(guān)人員等。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本指南的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，僅所

注日期的版本適用于本指南。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所

有的修改版本）適用于本指南。

國際疾病分類第11次修訂本

GB/T1.1-2020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則

GB/T15657-1995中醫(yī)病證分類與代碼（2020修訂版）

GB/T16751.1-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分（2020修訂版）

GB/T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分（2020修訂版）

GB/T16751.3-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·治法部分（2020修訂版）

GB/T7714-2015信息與文獻(xiàn)-參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南

3.1

肝纖維化hepaticfibrosis

是肝臟對(duì)慢性損傷的病理性修復(fù)反應(yīng)，是各種慢性肝病發(fā)生發(fā)展的病理過程，

是向肝硬化轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵步驟和影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

1

3.2

肝硬化livercirrhosis

是由各種病因長期損害肝臟所引起的，是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟慢性炎

癥、彌漫性纖維化、假小葉形成及肝內(nèi)外血管增殖、血管扭曲變形、門靜脈血回

流受阻、門-體側(cè)支循環(huán)形成等為特征的病理階段。

4肝硬化病理學(xué)機(jī)制

4.1西醫(yī)學(xué)機(jī)制

肝硬化是以彌漫性纖維化、假小葉形成、纖維瘢痕組織的聚集、血管扭曲變

形，門靜脈血回流受阻，門-體側(cè)支循環(huán)形成為病理特征的多種慢性肝病共同的

病理階段。肝硬化可分為代償期、失代償期，其中代償期肝硬化多無明顯臨床癥

狀，失代償期肝硬化則以門靜脈高壓和肝功能減退為特征，患者常因并發(fā)腹水（腹

腔積液）、消化道出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征和癌變等導(dǎo)致死亡。

肝硬化可由多種慢性肝病進(jìn)展而來，常見有慢性病毒性肝病（乙型、丙型、

戊型肝炎病毒感染等），酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，自身免疫性肝病（自

身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等），此外還有不明

原因的肝硬化。大多數(shù)肝硬化只有一個(gè)病因，也可有多個(gè)病因，如乙、丙肝重疊

感染，乙肝或丙肝合并酒精肝，乙肝合并脂肪肝，乙肝合并自身免疫性肝病，乙

肝合并其他非嗜肝病毒感染等。此外，在主要病因的基礎(chǔ)上，一些協(xié)同因素可以

促進(jìn)肝硬化的進(jìn)展，如肥胖、胰島素抵抗等。

肝硬化的發(fā)生發(fā)展，都會(huì)經(jīng)歷慢性肝炎-肝纖維化-肝硬化的病理過程。肝臟

因各種因素?fù)p傷后，可激活肝臟內(nèi)的一系列炎癥反應(yīng)，諸如T細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞、

巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌大量炎癥細(xì)胞因子和趨化因子（如轉(zhuǎn)化

生長因子-β、白介素-1β、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α等），進(jìn)一步誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、

單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞在損傷處募集和浸潤，造成肝細(xì)胞炎癥與損傷，甚至凋亡、

壞死，在炎癥微環(huán)境的持續(xù)作用下，肝星狀細(xì)胞（hepaticstellatecell，HSC）活

化成為肌成纖維細(xì)胞，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞（liversinusoidalendothelialcells，LSECs）

失去高度特化表型并發(fā)生失窗孔化。肌成纖維細(xì)胞可產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)

（extracellularmatrix，ECM）沉積在細(xì)胞周圍，并合成和釋放血管生成因子；受

2

損的LSECs可進(jìn)一步分泌促炎和促纖維化因子激活HSC，造成肝竇匯管區(qū)之間或

匯管區(qū)與中央靜脈之間ECM不斷沉積，形成纖維間隔并伴有血管增生，導(dǎo)致肝

纖維化的發(fā)生。肝纖維化的持續(xù)進(jìn)展使纖維間隔不斷延伸，包繞并分隔殘存的肝

小葉，形成假小葉，造成肝實(shí)質(zhì)和血管結(jié)構(gòu)扭曲而導(dǎo)致肝硬化。假小葉內(nèi)的血液

循環(huán)供應(yīng)受阻，加重肝細(xì)胞壞死及ECM沉積，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)和血管結(jié)構(gòu)不斷破壞，

門靜脈血流阻力增加，造成門靜脈高壓，引起肝內(nèi)、外血流動(dòng)力學(xué)障礙及肝功能

障礙，最終發(fā)展為失代償期肝硬化。

4.2中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無“肝硬化”病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“黃疸”、

“脅痛”、“積聚”、“鼓脹”、“肝積”等范疇，其致病因素包括酒食不節(jié)、

蟲毒侵蝕、感受外邪、情志不暢等。

疾病早期，各種病因?qū)е赂问д{(diào)達(dá)，脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)停，郁而化火，釀生

濕熱。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，傷及肝絡(luò)，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)；絡(luò)損成積，

瘀久化熱傷陰，導(dǎo)致肝腎陰虛。疾病進(jìn)一步發(fā)展，脾虛或肝失疏泄導(dǎo)致氣滯水阻；

濕從寒化導(dǎo)致水濕困脾；郁而化熱致濕熱蘊(yùn)結(jié)；久則氣血凝滯，而致血瘀水停證；

疾病日久及腎，傷陽致陽虛水盛證，傷陰則致陰虛水停證。綜上，氣滯、水停、

血瘀可發(fā)展為鼓脹重癥。鼓脹后期，若藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪，病情可迅速惡化，

出現(xiàn)出血、昏迷、虛脫等多種危重證候。以上諸證在臨床中常相互兼夾，宜根據(jù)

具體病情辨證施治。本病病位主要在肝、脾、腎，病性屬虛實(shí)夾雜，病情纏綿難

愈。

5診斷

臨床問題1：有哪些方法可以用于肝硬化的診斷？

推薦意見1：肝組織活檢是診斷與評(píng)價(jià)不同病因致早期肝硬化及肝硬化炎癥

活動(dòng)程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦采用Laennec、Metavir評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肝硬化病理變

化。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：近些年影像學(xué)檢查及血清學(xué)檢測等無創(chuàng)檢測方法成為評(píng)估肝硬化

的重要工具，但肝組織活檢仍是診斷早期肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在評(píng)估肝硬化嚴(yán)

重程度上起著不可替代的作用。臨床應(yīng)用出現(xiàn)陰性結(jié)果當(dāng)注意與無創(chuàng)檢測手段結(jié)

3

合進(jìn)行綜合診斷。

肝組織活檢屬于有創(chuàng)操作，診斷價(jià)值受到采樣誤差、并發(fā)癥等因素影響，參

考2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化診治指南》，肝組織活檢病理學(xué)方法基

本要求：標(biāo)本長度應(yīng)≥1.6cm，寬度1.2~1.8mm，至少含有8~10個(gè)完整的匯管區(qū)。

肝組織活檢目前多結(jié)合評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝組織損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，便于臨床研究

進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，評(píng)估疾病治療與進(jìn)展。但任何一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)中的數(shù)字概念，僅代

表某一病理學(xué)模式的分類，并非絕對(duì)定量，如某一特征的評(píng)分為2，并不等同于

2個(gè)1之和，或者4的一半，其僅為介于1和3之間的計(jì)數(shù)，故評(píng)分不能用于相

互比較或者換算。參考2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化診治指南》，

Laennec評(píng)分依據(jù)纖維間隔的寬窄及硬化結(jié)節(jié)的大小，將肝硬化病理變化進(jìn)一步

分為Laennec4A、4B、4C亞期（見表1）。參考2009年美國肝病學(xué)會(huì)《肝活檢

實(shí)踐指南》，Metavir評(píng)分將病理描述結(jié)果分為4期，操作簡單易行，臨床驗(yàn)證

可重復(fù)性好（見表2）。

聯(lián)合圖像分析技術(shù)對(duì)肝組織切片進(jìn)行量化分析逐漸受到重視，近來研究發(fā)現(xiàn)

肝組織活檢的病理學(xué)指標(biāo)，如膠原蛋白比例面積、纖維間隔厚度、結(jié)節(jié)大小、微

血管密度及膽管、淋巴管密度和面積等，與門靜脈壓力有良好的相關(guān)性，這為診

斷和評(píng)估肝硬化失代償期門靜脈高壓癥提供新的方法。

表1Laennec評(píng)分

分期命名間隔（厚度和數(shù)量）標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分

0無明確纖維化0

無間隔或極少的細(xì)間隔，可有匯管區(qū)擴(kuò)大

1極輕微纖維化＋／－1

或輕度竇周纖維化

偶見細(xì)間隔，可有匯管區(qū)擴(kuò)大或輕度竇周

2輕度纖維化＋2

纖維化

3中度纖維化＋＋中等量細(xì)間隔，甚至達(dá)不完全性肝硬化3

輕度肝硬化明顯間隔，伴圓形輪廓或明顯的結(jié)節(jié)，大

4A＋＋＋4

（肯定或可能）部分間隔細(xì)（允許有1個(gè)寬間隔）

至少兩個(gè)寬間隔，但無非常寬的間隔，且

4B中度肝硬化＋＋＋＋5

小于1/2穿刺組織長度由小結(jié)節(jié)構(gòu)成

至少一個(gè)非常寬的間隔，或大于1/2穿刺

4C重度肝硬化＋＋＋＋＋6

組織長度由小結(jié)節(jié)構(gòu)成（小結(jié)節(jié)性肝硬化）

4

表2Metavir評(píng)分

炎癥活動(dòng)度纖維化分期

界面炎小葉內(nèi)炎癥壞死組織學(xué)活動(dòng)度病變分期

0（無）0（無或輕度）0（無）無纖維化0

匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，但無纖維

1（輕度）1（中度）1（輕度）1

間隔形成

匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，少數(shù)纖維

2（中度）2（重度）2（中度）2

間隔形成

多數(shù)纖維間隔形成，但無硬化

3（重度）3（重度）3

結(jié)節(jié)

肝硬化4

推薦意見2：腹部B超是肝硬化的常規(guī)檢查手段。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)2021年發(fā)布的《肝病超聲診斷指南》建

議，二維超聲主要依靠肝臟表面和邊緣形態(tài)、肝包膜厚度、肝實(shí)質(zhì)回聲、門靜脈

主干內(nèi)徑、脾長徑和厚度、脾靜脈內(nèi)徑和門靜脈血流速度等指標(biāo)或參數(shù)評(píng)估肝硬

化程度，并對(duì)門靜脈高壓征象檢測敏感。肝臟形態(tài)變化：肝硬化早期肝臟可正常

或輕度增大。典型的肝硬化由于纖維組織的增生使肝臟形態(tài)發(fā)生改變，多為左右

葉比例失調(diào)，主要是右葉和左內(nèi)葉萎縮，而尾狀葉及左外葉增大。肝表面呈凹凸

不平或鋸齒狀改變，邊緣角變鈍或不規(guī)則。肝實(shí)質(zhì)回聲變化：肝實(shí)質(zhì)彌漫性增粗、

增強(qiáng)，分布不均勻，可見增粗增亮的線狀結(jié)構(gòu)，典型肝硬化的肝實(shí)質(zhì)可呈顆粒狀、

結(jié)節(jié)狀改變，表現(xiàn)為低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，為肝再生結(jié)節(jié)，大小多在0.5~2.0cm，

形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形。一篇基于32項(xiàng)研究[1]，3987名肝硬化患者的Meta分

析顯示，在肝硬化檢測中，超聲檢查的總體敏感性（特異性）為89.6%（78.9%）。

B超對(duì)脾大、門靜脈高壓、門靜脈血栓形成、側(cè)支循環(huán)建立及腹水有較高的靈敏

度，對(duì)肝實(shí)質(zhì)和形態(tài)學(xué)也有較好的診斷價(jià)值，同時(shí)B超在檢測門靜脈血流動(dòng)力學(xué)

方面有獨(dú)特的優(yōu)勢，且具有無創(chuàng)、操作簡便、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，由于操作者的診

斷能力有差異，客觀性較弱。

推薦意見3：肝臟瞬時(shí)彈性成像（transientelastography，TE）、剪切波超聲

彈性成像（shearwaveelastography，SWE）、聲脈沖輻射力彈性成像（acoustic

radiationforceimpulse，ARFI）可作為無創(chuàng)診斷早期肝硬化的簡便方法，但考慮

到肝臟炎癥及肝損傷等影響因素，需結(jié)合肝酶學(xué)等指標(biāo)綜合評(píng)估。（推薦強(qiáng)度：

強(qiáng)推薦）

5

證據(jù)描述：TE技術(shù)包括FibroScan和FibroTouch，已成為無創(chuàng)評(píng)估肝硬化的重

要工具。但TE測定值受丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）、

膽紅素水平、膽汁淤積、進(jìn)食、酒精攝入、體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）、

肝脂肪變性等多種因素影響。故在診斷肝硬化時(shí)，應(yīng)注意將TE與其他血清學(xué)指

標(biāo)結(jié)合綜合判斷。一篇納入57項(xiàng)研究的TE檢測肝硬化的Meta分析[2]，共涉及10504

例患者，結(jié)果提示TE檢測肝硬化的靈敏度為81%（95%CI：79%，83%），特異

性為88%（95%CI：87%，89%），計(jì)算診斷優(yōu)勢比（diagnosticoddsratio，DOR）

為39.07（95%CI：29.81，51.20），受試者工作特征曲線下面積（areaunderthe

receiver-operatingcharacteristic，AUC）為0.931。參考2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)

分會(huì)《肝硬化診治指南》，不同病因肝硬化TE診斷界值見下表3。

表3不同病因肝硬化不同病情狀態(tài)下的診斷界值

常見病因肝功情況肝硬化診斷界值（kPa）肝硬化排除界值（kPa）

膽紅素正常、

17.010.6

慢性乙型肝炎ULN*<ALT<5×ULN

膽紅素及ALT均正常12.09.0

慢性丙型肝炎無說明14.610.0

非酒精性脂肪性肝病無說明15.010.0

酒精性肝病無說明20.012.5

注：正常值上限（upperlimitofnormal，ULN）

SWE技術(shù)作為一種新興技術(shù)，具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)，臨床上亦常

應(yīng)用于評(píng)估肝臟硬度（liverstiffnessmeasurement，LSM）。一項(xiàng)包含1560例患者

的Meta分析顯示[3]，對(duì)于Metavir評(píng)分≥F2的患者，匯總敏感性、特異性和診斷比

值比分別為0.85（95%CI：0.82，0.87）、0.79（95%CI：0.76，0.82）和30.81（95%CI：

16.55，57.34）；對(duì)于≥F3的患者，匯總敏感性、特異性和診斷比值比分別為0.87

（95%CI：0.84，0.91）、0.84（95%CI：0.82，0.87）、41.45（95%CI：18.25，

94.45）；對(duì)于≥F4的患者，匯總敏感性、特異性和診斷比值比分別為0.88（95%CI：

0.83，0.91）、0.91（95%CI：0.89，0.92）、67.18（95%CI：30.02，150.31）；

3組AUC分別為0.9147、0.9223和0.9520。

ARFI也是一種無創(chuàng)評(píng)估肝硬化的彈性成像方法。一篇納入8項(xiàng)ARFI研究的

Meta分析顯示，ARFI診斷肝硬化（F4）的AUC為0.93（95%CI：0.89，0.97），

診斷閾值1.80m/s，敏感度和特異度分別為92%和86%，具有良好的診斷準(zhǔn)確性。

6

此外，通過ARFI測量的脾臟硬度可以預(yù)測肝硬化患者的死亡，準(zhǔn)確率接近76%；

預(yù)測肝功能失代償?shù)臏?zhǔn)確率接近70%。

推薦意見4：電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）、磁共振成

像（magneticresonanceimaging，MRI）、磁共振彈性成像（magneticresonance

elastography，MRE）檢查技術(shù)可用于肝硬化的無創(chuàng)性檢測評(píng)估。（推薦強(qiáng)度：

強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：CT/MRI是臨床中常用的影像學(xué)檢查技術(shù)，包括平掃和增強(qiáng)掃描，

二者可以客觀呈現(xiàn)肝臟邊緣、肝裂寬度、膽囊壁厚度、門靜脈寬度、側(cè)支循環(huán)及

腹腔積液等情況，以評(píng)估有無肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥。一項(xiàng)Meta分析[4]顯示，CT

在診斷肝硬化患者食管靜脈曲張（esophagealvarices，EV）和預(yù)測其食管靜脈曲

張高出血風(fēng)險(xiǎn)（high-bleeding-riskEV，HREV）的AUC分別為0.86（95%CI：0.83，

0.89）和0.85（95%CI：0.81，0.88），敏感性為0.81（95%CI：0.76，0.86）和0.81

（95%CI：0.75，0.86），特異性為0.82（95%CI：0.70，0.89）和0.73（95%CI：

0.66，0.80）；MRI在診斷肝硬化患者EV和預(yù)測其HREV的AUC分別為0.94（95%CI：

0.91，0.96）和0.83（95%CI：0.79，0.86），敏感性為0.88（95%CI：0.82，0.92）

和0.80（95%CI：0.72，0.86），特異性為0.87（95%CI：0.81，0.92）和0.72（95%CI：

0.62，0.80）。另一項(xiàng)研究顯示MRI聯(lián)合多層螺旋CT對(duì)肝性腦病具有診斷價(jià)值。

因此CT和MRI作為一種非侵入性診斷方法，可用于肝硬化及其并發(fā)癥的檢查評(píng)

估，且具有較高的敏感性和特異性。在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)

情況等做綜合選擇。

MRE是近年來基于MRI發(fā)展的一種新型診斷技術(shù)，通過檢測體內(nèi)組織在外力

作用下產(chǎn)生的質(zhì)點(diǎn)位移，形成磁共振相位圖，進(jìn)而得到彈性圖像，從而實(shí)現(xiàn)“影

像觸診”，輔助疾病診斷。MRE是評(píng)估肝硬化及其并發(fā)癥如門靜脈高壓、食管

靜脈曲張等的重要檢查方法。一項(xiàng)包含1470名乙肝肝纖維化患者的Meta分析顯示，

MRE診斷顯著纖維化（F2）、晚期纖維化（F3）、肝硬化（F4）的AUC總值分

別為0.981，0.972和0.972，合并敏感性和特異性分別為92.8%（95%CI：0.91，0.94）

和93.7%（95%CI：0.91，0.96）、89.6%（95%CI：0.87，0.92）和93.2%（95%CI：

（0.91，0.95）、89.5%（95%CI：0.86，0.92）和92.0%（95%CI：0.90，0.94）；

另一項(xiàng)Meta分析[5]顯示MRE診斷非酒精性脂肪性肝病患者顯著纖維化、晚期纖維

7

化、肝硬化的AUC分別為0.91、0.92、0.90，以上兩項(xiàng)研究結(jié)果均表明MRE對(duì)不

同分期肝纖維化及肝硬化具有較高的診斷價(jià)值。MRE可評(píng)估肝臟實(shí)質(zhì)性病變，

同時(shí)不受患者肥胖、腹水等干擾因素影響。由于暫時(shí)缺乏MRE診斷肝硬化的大

樣本臨床研究，MRE診斷界值有待進(jìn)一步確定。

推薦意見5：無條件行組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查者，將天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和

血小板比率指數(shù)（aspartateaminotransferasetoplateletratioindex，APRI）評(píng)分及

肝纖維化-4指數(shù)（fibrosis4score，F(xiàn)IB-4）作為評(píng)估肝硬化的參考指標(biāo)。（推薦

強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：研究發(fā)現(xiàn)APRI和FIB-4可用于評(píng)估肝硬化，這兩種指標(biāo)僅涉及到

血清學(xué)檢測，具有簡便、快速的特點(diǎn)，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。一項(xiàng)Meta[6]分析

評(píng)價(jià)了APRI評(píng)估肝硬化的診斷準(zhǔn)確性，11項(xiàng)研究共2083例肝硬化患者，SROC為

0.75（SE=0.0174），總結(jié)DOR為4.4（95%CI：2.9，6.8），敏感性和特異性分

別為60.9%（95%CI：55.0%，66.6%）和74.8%（95%CI：72.4%，77.1%）；其

中6項(xiàng)關(guān)于肝硬化診斷界值的研究顯示，當(dāng)診斷界值為2時(shí)，SROC為0.79，診斷

肝硬化的敏感性和特異性分別為29%（95%CI：23%，35%）和89%（95%CI：87%，

91%）。FIB-4評(píng)分的計(jì)算公式為：FIB-4=年齡（年）×AST（U/L）/[PLT（109/L）

×ALT1/2（U/L）]。一項(xiàng)Meta分析[7]評(píng)價(jià)了FIB-4診斷乙型肝炎患者肝硬化的準(zhǔn)確

性，15項(xiàng)研究共2914例肝硬化患者，結(jié)果顯示診斷肝硬化的靈敏度和特異度分別

為0.80（95%CI：0.77，0.83）、0.81（95%CI：0.80，0.83），AUC和Q*指數(shù)分

別為0.88（95%CI：0.85，0.91）、0.82，推薦的診斷界值為2.20~3.60，靈敏度和

特異度分別為0.56（95%CI：0.51，0.61）、0.87（95%CI：0.85，0.89），AUC

和Q*指數(shù)分別為0.92（95%CI：0.89，0.94）、0.85。

推薦意見6：胃鏡是篩查和診斷肝硬化并發(fā)癥食管胃靜脈曲張及評(píng)估其出血

風(fēng)險(xiǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化診療指南》提出胃鏡是篩

查食管胃靜脈曲張的首選方法。胃鏡檢查可直接觀察食管及胃底有無靜脈曲張，

了解其曲張程度和范圍，并可確定有無門靜脈高壓性胃病。一篇包含10項(xiàng)研究共

752名受試者的Meta分析[8]顯示：超細(xì)胃鏡檢查診斷食管胃靜脈曲張的敏感度和

特異度分別為0.98（95%CI：0.93，0.99）和0.96（95%CI：0.91，0.99）。一篇

8

包含17項(xiàng)研究共1328例受試者的Meta分析[9]顯示，膠囊內(nèi)鏡診斷食管靜脈曲張的

準(zhǔn)確率為0.90（95%CI：0.88，0.93），敏感性和特異性分別為0.83（95%CI：0.76，

0.89）和0.85（95%CI：0.75，0.91）。綜上，胃鏡診斷食管胃靜脈曲張具有較高

的準(zhǔn)確率、特異度以及靈敏度，推薦胃鏡作為篩查和診斷肝硬化食管胃靜脈曲張

的首選方法。

臨床問題2：肝硬化的診斷依據(jù)有哪些？

推薦意見：肝硬化的診斷參考2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化診治指

南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化診治指南》指出：建議綜

合考慮病因、病史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療過程、檢驗(yàn)、影像學(xué)及組織學(xué)檢查

等因素評(píng)估是否存在肝硬化。符合以下4條中任意一條即可診斷代償期肝硬化：1.

組織學(xué)符合肝硬化診斷；2.內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除

外非肝硬化性門脈高壓；3.B超、CT、TE或磁共振等影像學(xué)檢查提示肝硬化或門

脈高壓特征：如脾大、門靜脈直徑≥1.3cm；4.無組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查者，

以下檢查指標(biāo)異常提示存在肝硬化（需符合4條中2條）：PLT<100×109/L，且

無其他原因可以解釋；血清ALB<35g/L，除外營養(yǎng)不良①或腎臟疾病等其他原

因；INR>1.3或PT延長②（停用溶栓或抗凝藥7天以上）；AST/PLT比率指數(shù)

（AP③RI）：成人APRI評(píng)分>2。但需注意的是降酶藥物會(huì)對(duì)A④PRI產(chǎn)生影響[10]，降

酶藥物緩解了肝細(xì)胞炎癥，使轉(zhuǎn)氨酶下降而影響APRI評(píng)分。因此當(dāng)使用APRI作

為評(píng)估有無肝硬化的指標(biāo)時(shí)，需充分考慮降酶藥物對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。

失代償期肝硬化的診斷依據(jù)滿足以下2條即可：具備肝硬化的診斷依據(jù)；

出現(xiàn)肝功能衰竭或門靜脈高壓相關(guān)表現(xiàn)或并發(fā)癥：①如腹水、脾功能亢進(jìn)、食

②管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。但需注意的是雖然肝硬化是

腹水常見原因之一，但也應(yīng)除外其他原因引起的腹腔積液，包括惡性腫瘤、心力

衰竭、腹膜結(jié)核和胰腺疾病。血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient，

SAAG）常用來評(píng)估腹水的病因，當(dāng)SAAG≥1.1g/dL且＜25g/L時(shí)，高度提示門靜

脈高壓癥，通常由肝臟疾病引起，準(zhǔn)確率約為97%[11]。

臨床問題3：肝硬化的常見中醫(yī)證候類型有哪些？

推薦意見：肝硬化代償期主要中醫(yī)辨證分型包括：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝郁脾虛證、

9

瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證；失代償期主要中醫(yī)辨證分型包括：水濕困脾證、濕熱

蘊(yùn)結(jié)證、血瘀水停證、陽虛水盛證、陰虛水停證；其并發(fā)癥可見黃疸、出血、神

昏、脫證等。（專家共識(shí)）

證據(jù)描述：肝硬化的中醫(yī)辨證分型參考2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)

疾病專業(yè)委員會(huì)《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》、新世紀(jì)（第二版）普通高等教

育“十二五”“十一五”“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及新世紀(jì)（第

五版）全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。

代償期肝硬化證型：

（1）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

癥狀：口干苦或口有異味，脅脹或灼痛，目膚黃染，色鮮明，納呆，胃脘脹

悶，倦怠乏力，小便黃赤，大便秘結(jié)或黏滯不暢。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦

數(shù)或弦滑數(shù)。

（2）肝郁脾虛證

癥狀：脅肋脹滿疼痛，情志不暢或急躁易怒，喜太息，咽部或有異物感，乳

房脹痛或有結(jié)塊，神疲乏力，面色萎黃，脘腹痞悶，納食量少，大便稀溏。舌脈：

舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈弦。

（3）瘀血阻絡(luò)證

癥狀：面色黧黑或晦暗，脅肋刺痛，痛處不移，脅下積塊，腹壁可有青筋，

頭、項(xiàng)、胸腹見血痣赤縷。舌脈：舌質(zhì)暗紅、或有瘀斑，舌下靜脈曲張，脈弦澀。

（4）肝腎陰虛證

癥狀：脅肋隱痛，勞累后加重，腰膝酸軟，口干咽燥，雙目干澀，五心煩熱，

頭暈?zāi)垦＃Q或耳聾，失眠多夢，大便干結(jié)，小便短赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，

脈弦細(xì)數(shù)。

失代償期肝硬化證型：

（1）水濕困脾證

癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得

熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便少，大便溏。舌脈：舌苔白膩，脈緩。

（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證

癥狀：腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或

10

溏垢。舌脈：舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。

（3）血瘀水停證

癥狀：脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲

血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑。舌脈：

舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈細(xì)澀。

（4）陽虛水盛證

癥狀：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈?白，脘悶納呆，

神倦怯寒，形寒肢冷，小便短少不利。舌脈：舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無

力。

（5）陰虛水停證

癥狀：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，

時(shí)或鼻衄，牙齦出血，小便短少。舌脈：舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。

并發(fā)癥：

（1）黃疸

癥狀：身目黃染如金，倦怠乏力，煩躁不寧，納食欠佳或不欲食，惡心厭油，

肝區(qū)脹痛，腹部膨隆，雙下肢水腫，尿少如濃茶，大便溏。舌脈：舌暗紅，苔黃

膩，脈弦滑。

（2）出血

癥狀：輕者可見牙齦出血、鼻衄或膚下瘀斑，重者病勢突變，大量嘔吐鮮血

或大便下血。舌脈：舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

（3）神昏

癥狀：神昏譫語，昏不識(shí)人，發(fā)熱，黃疸，煩躁不寧，口臭，便秘，溲赤尿

少。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。

（4）脫證

癥狀：病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)昏迷甚，汗出膚冷，肢厥，氣促，撮空理線，兩

手抖動(dòng)。舌脈：舌淡，脈細(xì)微弱。

6治療

6.1肝硬化的西醫(yī)治療

11

臨床問題1：肝硬化如何進(jìn)行病因治療？

推薦意見：明確診斷肝硬化病因后，應(yīng)盡快采取病因治療。（證據(jù)等級(jí)：A

級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：HBV、HCV所致肝硬化，應(yīng)盡早給予抗病毒治療，肝硬化失代

償期有條件者應(yīng)進(jìn)行肝臟移植術(shù)，具體抗病毒治療可分別參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病

學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南（2019更新版）》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《丙

型肝炎防治指南（2022更新版）》。酒精性肝硬化的治療原則是戒酒和營養(yǎng)支

持，并積極防治并發(fā)癥，具體治療原則可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《酒精性肝

病防治指南（2018更新版）》。非酒精性脂肪性肝病所致肝硬化代償期，應(yīng)控

制飲食，其失代償期可使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、ω-3多不飽和脂肪酸、他

汀、二甲雙胍、吡格列酮等藥物治療代謝和心血管危險(xiǎn)因素，可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)

肝病學(xué)分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》。自身免疫性肝

炎相關(guān)肝硬化具體的治療方案可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《自身免疫性肝炎診

斷和治療指南（2021）》。IgG4相關(guān)性膽管炎所致肝硬化治療推薦使用糖皮質(zhì)

激素，治療可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南

（2021）》。膽汁淤積性肝病治療原則是去除病因和治療膽汁淤積，治療藥物主

要有熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸、考來烯胺、貝特類和奧貝膽酸等，可單用或聯(lián)

用。經(jīng)上述藥物治療無效者可酌情選用激素或免疫抑制劑、紫外線照射、體外白

蛋白透析及鼻膽管引流等方法，診療方案可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《膽汁淤

積性肝病管理指南（2021）》。肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）所致肝硬化治療應(yīng)

使用螯合劑（D-青霉胺或曲恩汀）或口服鋅制劑（如醋酸鋅、葡萄糖酸鋅）等。

失代償期肝硬化患者應(yīng)盡快進(jìn)行肝移植評(píng)估，治療方案可參考美國肝病學(xué)會(huì)《美

國肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指導(dǎo)：肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷和治療（2022）》。血吸蟲病肝硬化

和華支睪吸蟲病肝硬化存在活動(dòng)性感染時(shí)治療均首選吡喹酮。藥物及化學(xué)物質(zhì)所

致肝硬化，應(yīng)立即停用可疑或同類藥物，治療方案可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)《藥物性肝

損傷基層診療指南（2019）》。其他原因所致肝硬化者，應(yīng)盡力查明原因后針對(duì)

病因進(jìn)行治療。

臨床問題2：肝硬化腹水如何治療？

推薦意見1：在針對(duì)病因治療外，肝硬化腹水患者應(yīng)合理限制鹽攝入（4~6g/d），

12

并合理應(yīng)用常規(guī)利尿藥物。（證據(jù)等級(jí)：A級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診

療指南》建議，肝硬化腹水一線治療包括：限制鹽的攝入（4~6g/d），合理應(yīng)用

螺內(nèi)酯、呋塞米、托拉塞米等利尿劑。對(duì)于肝硬化腹水復(fù)發(fā)及頑固性腹水患者，

可選擇袢利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯治療。

推薦意見2：對(duì)于中、大量腹水、復(fù)發(fā)性腹水、伴低鈉血癥患者、終末期肝

病合并腹水或頑固性腹水患者，當(dāng)常規(guī)利尿藥物治療效果不佳時(shí)，推薦選擇性血

管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦作為治療藥物。（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)，推薦強(qiáng)度：

弱推薦）

證據(jù)描述：一項(xiàng)Meta分析[12]共納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（randomizedcontrolled

trial，RCT），合計(jì)1271例患者，對(duì)照組患者根據(jù)不同疾病種類給予常規(guī)治療加

或不加安慰劑，試驗(yàn)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用托伐普坦，劑量為7.5～

60mg/d，療程為5~14d。托伐普坦治療組與對(duì)照組相比，可以顯著改善肝硬化腹

水伴低鈉血癥患者的血鈉濃度、24h尿量、腹水及水腫、體質(zhì)量及腹圍[血鈉濃度：

MD=6.51，95%CI（4.64，8.39），P<0.001；24h尿量：MD=1.36，95%CI（1.01，

1.70），P<0.001；腹水及水腫治療總有效率：RD=0.27，95%CI（0.20，0.35），

P<0.001；體質(zhì)量：MD=-1.11，9.5%CI（-1.31，-0.91），P<0.001；腹圍：MD=-2.13，

95%CI（-2.96，-1.31），P<0.001]；且?guī)缀醪挥绊懷洝⑿穆省⒀獕汉透文I功能，

但應(yīng)注意口渴等不良反應(yīng)的發(fā)生。

推薦意見3：腹腔穿刺放腹水是頑固性腹水的有效治療方法，大量放腹水后

可應(yīng)用人血白蛋白。（證據(jù)等級(jí)：A級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：腹腔穿刺放腹水可快速緩解肝硬化腹水患者腹脹癥狀，2018年

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》指出，肝硬化頑

固性腹水患者早期大量放腹水可顯著降低30天再住院率及90天病死率。大量放

腹水后應(yīng)用人血白蛋白治療可減少循環(huán)功能障礙、低鈉血癥等并發(fā)癥。一項(xiàng)Meta

分析[13]納入文獻(xiàn)13篇，分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腹腔穿刺放液后靜脈輸注人血白

蛋白，對(duì)照組腹腔穿刺放液后靜脈滴注人工膠體或者血管加壓素，療程隨放腹水

治療同步，試驗(yàn)組穿刺后循環(huán)障礙發(fā)生率為14.76%，低于對(duì)照組的

31.98%[RR=0.48，95%CI（0.364，0.63），P<0.01]；低鈉血癥發(fā)生率（8.12%）

13

低于對(duì)照組（15.28%）[RR=0.57，95%CI（0.37，0.87），P=0.009]；住院病死

率（9.56%）低于對(duì)照組（12.55%）[RR=0.58，95%CI（0.364，0.93），P=0.02]。

說明人血白蛋白在預(yù)防肝硬化腹水患者經(jīng)腹腔大量穿刺放液后循環(huán)功能障礙、低

鈉血癥等方面有優(yōu)勢，且可以降低患者住院病死率。

推薦意見4：特利加壓素可作為頑固性腹水的治療藥物。（證據(jù)等級(jí)B，推

薦強(qiáng)度：弱推薦）

證據(jù)描述：一項(xiàng)分析特利加壓素治療肝硬化頑固性腹水的Meta分析納入13

項(xiàng)研究，共1304例肝硬化頑固性腹水患者，對(duì)照組患者予常規(guī)保肝利尿抽腹腔

積液輸白蛋白等治療，試驗(yàn)組加予特利加壓素，療程為2周，結(jié)果顯示[14]，使用

特利加壓素能夠提高肝硬化腹水的治療有效率，并且可以降低體質(zhì)量、腹圍，提

高白蛋白水平[治療有效率：MD＝3.74，95％CI（2.36，5.91），P<0.01；體質(zhì)

量：MD=-3.32，95％CI（4.28，2.36），P<0.001；腰圍：MD=-4.76，95％CI（-5.65，

3.88），P<0.001；白蛋白：MD=1.28，95％CI（0.58，1.99），P<0.001]。

推薦意見5：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepatic

portosystemicshunt，TIPS）可作為頑固性腹水的治療方式。（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)，

推薦強(qiáng)度：弱推薦）

證據(jù)描述：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)2019年發(fā)布的《中國門靜脈高壓經(jīng)

頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)臨床實(shí)踐指南》指出，對(duì)于肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患

者，推薦覆膜支架TIPS治療。一項(xiàng)比較TIPS和穿刺放腹水的Meta分析[15]納入

6項(xiàng)RCT，含390名無肝移植頑固性肝硬化腹水患者，與穿刺放腹水相比，TIPS

可提高頑固性腹水患者生存率，降低腹水、肝腎綜合征復(fù)發(fā)及肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，

但有并發(fā)肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)[生存率：HR=0.61，95%CI（0.46，0.82），P<0.001；

復(fù)發(fā)性腹水風(fēng)險(xiǎn)：OR=0.15，95%CI（0.09，0.24），P<0.001；肝腎綜合征風(fēng)險(xiǎn)：

OR=0.32，95%CI（0.12，0.86），P=0.02；肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)：OR=0.62，95%CI

（0.39，0.98），P=0.04；肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)：OR=2.95，95%CI（1.87，4.66），P=0.02；

嚴(yán)重肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)：OR=2.18，95%CI（1.27，3.76），P=0.005]。

臨床問題3：肝硬化并發(fā)癥如何治療？

1.消化道出血

推薦意見1：肝硬化消化道出血的治療原則為：禁食、去除誘因、止血、補(bǔ)

14

充血容量、降低門脈壓力、防治并發(fā)癥。（證據(jù)等級(jí)：A級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：肝硬化消化道出血的治療參考2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝

硬化診治指南》和2016年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》。

肝硬化急性食管胃靜脈曲張大量出血者，早期治療主要為糾正低血容量休克，必

要時(shí)輸注紅細(xì)胞（血紅蛋白濃度目標(biāo)值≥70g/L），防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥（感

染、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝性腦病等）、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征和尿量

等，有條件者入住ICU，少量出血、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察。

推薦意見2：推薦生長抑素及其類似物、血管加壓素及其類似物均作為急性

食管胃靜脈曲張出血的一線治療藥物（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：目前臨床常用降門靜脈脈壓藥物包括十四肽生長抑素及其類似物

（如奧曲肽）、血管加壓素及其類似物（如特利加壓素）。一項(xiàng)Meta分析納入

10項(xiàng)RCT，共810例肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者，結(jié)果顯示在應(yīng)用傳

統(tǒng)藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療的同時(shí)聯(lián)合奧曲肽可明顯提高臨床有效率[有效率合并比值

比：OR=0.29，95%CI（0.20，0.42），P<0.01]。

特利加壓素是一種長效血管加壓素制劑，通過收縮內(nèi)臟血管平滑肌而減少門

靜脈血流、降低門靜脈壓，控制出血。一項(xiàng)Meta分析[16]納入30項(xiàng)RCT，含3344

名肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者，與不使用血管活性藥物相比，特利加壓

素顯著改善了48小時(shí)內(nèi)的出血控制（OR=2.94，P=0.0008），并降低了院內(nèi)死

亡率（OR=0.31，P=0.008）。

推薦意見3：建議肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者短期使用抗菌藥物。

（證據(jù)等級(jí)B，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

證據(jù)描述：細(xì)菌感染在急性靜脈曲張出血的肝硬化患者中比較常見，48小

時(shí)內(nèi)發(fā)生率約20%。包括早期再出血和未能控制出血在內(nèi)的結(jié)局與細(xì)菌感染密切

相關(guān)。一篇納入12項(xiàng)研究涉及1241名患者的Meta分析顯示，肝硬化和上消化

道出血患者預(yù)防性使用抗菌藥物可顯著減少細(xì)菌感染，降低全因死亡率、細(xì)菌感

染死亡率、再出血事件和住院時(shí)間[抗菌藥物預(yù)防組死亡率：RR=0.79，95%CI

（0.63，0.98）；細(xì)菌感染死亡率：RR=0.43，95%CI（0.19，0.97）；細(xì)菌感染：

RR=0.35，95%CI（0.26，0.47）；再出血事件：RR=0.53，95%CI（0.38，0.74）；

住院天數(shù)：MD=-1.91，95%CI（-3.80，-0.02）]。

15

推薦意見4：在藥物治療肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的基礎(chǔ)上，盡早行

內(nèi)鏡下檢查并治療，或根據(jù)情況考慮三腔二囊管壓迫止血、TIPS或經(jīng)皮胃冠狀

靜脈栓塞術(shù)（percutaneoustranshepaticvaricealembolization，PTVE）治療。（證

據(jù)等級(jí)：B級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：在藥物治療基礎(chǔ)上，有條件的情況下，急性肝硬化食管胃靜脈曲

張破裂出血應(yīng)盡快行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)情況選擇內(nèi)鏡下治療方式。內(nèi)鏡下治療肝硬

化食管胃靜脈曲張破裂出血的方式主要有內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)（endoscopic

varicealligation，EVL）與內(nèi)鏡下注射硬化療法（endoscopicinjectionsclerotherapy，

EIS）。一篇納入14項(xiàng)研究，涉及1236名活動(dòng)性食管胃靜脈曲張出血患者的

Meta顯示，EVL在再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率和靜脈曲張根除率方面優(yōu)于EIS[再

出血率：RR=0.68，95%CI（0.57，0.81）；靜脈曲張根除率：RR=1.06，95%CI

（1.01，1.12）；并發(fā)癥發(fā)生率：RR=0.28，95%CI（0.13，0.58）]。

三腔二囊管作為一種壓迫止血的工具，在藥物治療無效、無急診內(nèi)鏡的情況

下可起到直接壓迫止血的作用。一項(xiàng)回顧性研究分析了連續(xù)66例控制不佳的食

管胃靜脈曲張出血患者，三腔二囊管初始止血總成功率為75.8%，初始止血成功

后再出血率為22.0%，食管胃靜脈破裂發(fā)生率為6.1%，30天內(nèi)死亡率為42.4%，

提示三腔二囊管作為控制不佳的食管胃靜脈曲張出血的臨時(shí)挽救性治療可能是

一種有益的選擇，但其并發(fā)癥和再出血的發(fā)生率很高。

一篇納入6項(xiàng)研究涉及1806名患者的Meta分析[17]顯示，肝硬化急性食管

胃靜脈曲張破裂出血患者早期行TIPS對(duì)比ET可顯著降低5天內(nèi)出血率、早期

（5d至6周）再出血率、1年病死率，以及非嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[TIPS術(shù)后5天

內(nèi)出血率：OR=-2.00，95%CI（-2.89，-1.12），P<0.05；早期（5d至6周）再

出血率：OR=-1.47，95%CI（-1.99，-0.94），P<0.05；1年病死率：OR=-0.69，

95%CI（-1.32，-0.07），P=0.03；非嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：OR=-0.89，95%CI（-1.62，

-0.17），P=0.02]。

PTVE是控制急性出血、延緩再出血及預(yù)防出血的一種介入治療方法。一項(xiàng)

回顧性研究分析了96名接受PTVE和43名接受TIPS的肝硬化食管胃靜脈曲張

出血患者，兩組的中位隨訪時(shí)間分別為30.4個(gè)月和31.6個(gè)月。對(duì)于終末期肝病

模型評(píng)分>18分的患者，其1年、3年和5年患者生存率比較，TIPS組的生存率

16

分別為84.2%、39.9%和16.0%，PTVE組的生存率分別為96.7%、72.0%和36.0%

（P=0.037）；TIPS組有13例患者（30.2%）再出血，PTVE組有20例患者（20.8%）

再出血（P=0.229）；16例（16.7%）PTVE患者和25例（58.1%）TIPS患者發(fā)

生腦病（P=0.000）；PTVE組患者的平均終末期肝病模型評(píng)分和Child-Pugh評(píng)

分顯著改善。然而，在TIPS患者中沒有觀察到這種變化。結(jié)果提示在>18分的

終末期肝病模型評(píng)分的患者中，PTVE組患者的生存率優(yōu)于TIPS組，PTVE和

TIPS在預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅矫嫘Ч喈?dāng)。此外，PTVE組的肝性腦病發(fā)病率低

于TIPS組。

推薦意見5：非選擇性β受體阻斷劑可用于預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張首次

出血及再出血。（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

證據(jù)描述：非選擇性β受體阻斷劑可以用于肝硬化食管胃靜脈曲張首次出血

的預(yù)防，一項(xiàng)比較非選擇性β受體阻斷劑、內(nèi)鏡下硬化治療、內(nèi)鏡下束帶結(jié)扎術(shù)

對(duì)于預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張首次出血的Meta分析[18]，其中非選擇性β受體阻

斷劑組的隨訪期均在8個(gè)月以上，結(jié)果顯示非選擇性β受體阻斷劑可以降低出血

率及死亡率[出血率：HR=0.21，95%CI（0.04，0.71），n=173，1項(xiàng)；死亡率：

HR=0.49，95%CI（0.36，0.67），n=1200，10項(xiàng)]。在預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲

張?jiān)俪鲅矫妫豁?xiàng)Meta分析[19]研究選用非選擇性β受體阻斷劑卡維地洛聯(lián)合

內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)作為試驗(yàn)組，平均隨訪期12個(gè)月，對(duì)照組單用內(nèi)鏡下靜

脈曲張結(jié)扎術(shù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組在再出血發(fā)生率及降低全因死亡率方面有優(yōu)勢

[再出血發(fā)生率：RR：1.10，95%CI（0.75，1.61）；全因死亡率RR：0.51，95%CI

（0.33，0.79）]。

推薦意見6：肝靜脈壓力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）可

用于評(píng)估食管胃靜脈曲張程度以及出血的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：B，推薦強(qiáng)度：弱

推薦）

證據(jù)描述：HVPG是目前國際上公認(rèn)的肝硬化門靜脈高壓評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2018年中國門靜脈高壓診斷與監(jiān)測研究組《中國肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家

共識(shí)》建議，HVPG可反映肝硬化門靜脈高壓的進(jìn)展程度，預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)

治療方案選擇。HVPG≥10mmHg提示肝硬化代償期患者發(fā)生靜脈曲張、失代償

事件和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)升高；HVPG≥12mmHg是發(fā)生靜脈曲張出血的高危因素；

17

HVPG≥16mmHg提示肝硬化門靜脈高壓患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高；HVPG≥20mmHg

提示肝硬化急性靜脈曲張出血患者的止血治療失敗率和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。在早期經(jīng)

頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)前可考慮先行HVPG檢測，對(duì)于HVPG≥20mmHg的急性

靜脈曲張出血患者，推薦行早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。對(duì)于靜脈曲張?jiān)俪鲅?/p>

方面，基于HVPG指導(dǎo)的治療方案可以降低再出血率和進(jìn)一步失代償事件的發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)。但HVPG的測定需要經(jīng)頸靜脈穿刺，為有創(chuàng)檢查，因此臨床未推廣應(yīng)

用。

2.門靜脈血栓

推薦意見1：肝硬化門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）的治療方式

包含抗凝藥物治療、TIPS等。（證據(jù)等級(jí)：A級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：依據(jù)《肝硬化門靜脈血栓管理專家共識(shí)（2020年，上海）》，

肝硬化患者PVT患病率為5%～20%，年發(fā)病率為3%～17%。抗凝治療是肝硬

化門靜脈血栓的一線治療方式。抗凝藥物包括維生素K拮抗劑、低分子肝素和

新型直接口服抗凝藥物。新型直接口服抗凝藥物包括直接Ⅹa因子抑制劑（如利

伐沙班、阿哌沙班）和直接Ⅱa因子抑制劑（如達(dá)比加群），此類抗凝藥物的安

全性和有效性可能優(yōu)于傳統(tǒng)抗凝藥物。一項(xiàng)納入10篇隊(duì)列研究，累計(jì)745例患

者的Meta分析結(jié)果顯示，采用抗凝治療的肝硬化合并門靜脈血栓患者門靜脈總

再通率明顯高于未抗凝患者[OR=6.06，95%CI（4.24，8.67），P<0.00001]。安

全性方面，抗凝患者的靜脈曲張出血率低于未抗凝患者[OR=0.22，95%CI（0.08，

0.60），P=0.003]，而兩組患者的非靜脈曲張出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.63，

95%CI（0.98，7.03），P=0.78]。

一項(xiàng)關(guān)于TIPS治療肝硬化PVT患者結(jié)局的Meta研究納入了12項(xiàng)研究，460

名患者，結(jié)果顯示接受TIPS治療的肝硬化PVT患者1年門靜脈再通率為77.7%，

TIPS通暢率為84.2%，肝性腦病發(fā)生率為16.4%，一年總生存率為87.4%，表明

TIPS也適用于治療肝硬化PVT患者。

推薦意見2：低分子量肝素及新型直接口服抗凝藥物可作為肝硬化患者脾切

除術(shù)、內(nèi)鏡下注射硬化療法等治療后減少門靜脈血栓形成的早期抗凝藥物。（證

據(jù)等級(jí)：A級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：一篇Meta分析納入了6項(xiàng)RCT，其中共有336名接受低分子量

18

肝素治療的脾切除術(shù)后患者（試驗(yàn)組）和385名未接受低分子量肝素治療的脾切

除術(shù)后患者（對(duì)照組），試驗(yàn)組門靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR=1.782，

95%CI（1.449，2.192），P=0.285]，表明低分子量肝素能夠降低脾切除術(shù)后門

靜脈血栓形成的發(fā)病率。

3.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

推薦意見1：治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）

應(yīng)首先區(qū)別社區(qū)獲得SBP與院內(nèi)感染SBP。對(duì)醫(yī)院獲得性SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥

物治療，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果來確定，實(shí)現(xiàn)對(duì)可能病原菌的經(jīng)驗(yàn)性覆蓋。

對(duì)于社區(qū)獲得性SBP，其經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌，并盡

可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。（證據(jù)等級(jí)：A級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：參照2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布《肝硬化腹水及相關(guān)并

發(fā)癥的診療指南》，對(duì)醫(yī)院獲得性SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，需要使用包含

廣譜抗革蘭陰性菌與厭氧菌的多藥聯(lián)合治療方案，這些藥物包括亞胺培南/西司

他丁、美羅培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲

硝唑，亦可需要替加環(huán)素或黏菌素類藥物。對(duì)于社區(qū)獲得輕、中度SBP患者，

首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療，推薦頭孢西丁、莫西沙星、替卡西林

/克拉維酸單藥方案，聯(lián)合方案推薦頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟

聯(lián)合甲硝唑，以及氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑。1項(xiàng)網(wǎng)狀Meta[20]納入12個(gè)RCT，共計(jì)

1278名患者，分別使用了13種抗生素，其中大多數(shù)使用第三代頭孢菌素，結(jié)果

顯示大約75%的試驗(yàn)者康復(fù)，25%的試驗(yàn)者在3個(gè)月內(nèi)死亡。

推薦意見2：利福昔明可作為肝硬化SBP及頑固性腹水的預(yù)防用藥。（證據(jù)

等級(jí)：B級(jí)，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

證據(jù)描述：參考2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的

診療指南》，利福昔明可預(yù)防SBP。1項(xiàng)Meta分析[21]納入5項(xiàng)RCT研究，共計(jì)678

例肝硬化腹水患者，其中利福昔明組患者346例，諾氟沙星組患者332例。隨訪時(shí)

間3~12個(gè)月，結(jié)果顯示，利福昔明組患者總體SBP發(fā)生率為13.6%、死亡率為23.5%，

均顯著低于諾氟沙星組[SBP發(fā)生率：OR=0.47，95%CI（0.30，0.72），P=0.0005；

死亡率：OR=0.54，95%CI（0.34，0.88），P=0.010]。

4.肝性腦病

19

推薦意見1：早期識(shí)別并及時(shí)糾正誘發(fā)因素是治療肝性腦病（hepatic

encephalopathy，HE）的主要措施。（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：參考《2022年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝性腦病管理臨床實(shí)踐指南》以及

2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化肝性腦病診療指南》，早期識(shí)別、及時(shí)

治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵。HE患者的主要干預(yù)措施是尋找和糾正誘發(fā)因素，

包括但不限于常見的感染、消化道出血、過度利尿引起的容量不足性堿中毒及電

解質(zhì)紊亂等。高達(dá)90%的患者可以通過糾正一個(gè)或多個(gè)誘發(fā)因素從發(fā)作性顯性

HE中恢復(fù)。

推薦意見2：高血氨是HE發(fā)生的重要因素之一，因此降氨治療是治療HE

的主要手段。（證據(jù)等級(jí)：A級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）

證據(jù)描述：參考《2022年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝性腦病管理臨床實(shí)踐指南》以及

2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化肝性腦病診療指南》，降低氨的生成和

吸收是主要的治療方法。降低血氨的藥物主要有乳果糖、拉克替醇、L-鳥氨酸

L-門冬氨酸（L-ornithineL-aspartate，LOLA）、α晶型利福昔明等。乳果糖推薦

劑量為15~30ml，2~3次/d，以達(dá)到每天2~3次排便。1篇Meta分析[22]，根據(jù)其

中的4項(xiàng)RCT結(jié)果得出，在顯性HE進(jìn)展率方面，療程為2周～1個(gè)月，單用乳

果糖組為9.5%~12.4%，聯(lián)合益生菌治療組為0~4.8%，且二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義[RR=0.15，95%CI（0.05，0.51），P=0.002]；根據(jù)其中7篇文獻(xiàn)結(jié)果，在血

氨測定方面，單用乳果糖組與聯(lián)合益生菌治療組，治療后血氨測定值均有所下降，

兩組治療后的血氨值經(jīng)合并后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-14.37，95%CI（-17.35，

11.38），P<0.0001]。乳果糖無論單用還是與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，均有良好療效。

LOLA通過促進(jìn)肝臟鳥氨酸循環(huán)和谷氨酰胺合成減少血氨的水平，10～40g/d，

可明顯降低患者空腹血氨和餐后血氨。1篇Meta分析，納入13篇文獻(xiàn)，治療組

采用LOLA聯(lián)合乳果糖治療（n=488），對(duì)照組單用LOLA治療（n=468），療

程7~14天，結(jié)果顯示，治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組[有效率：OR=2.17，95%C（I4.33，

13.00），P<0.00001]。表明較單一用藥，LOLA聯(lián)合乳果糖治療HE療效更佳。

推薦意見3：對(duì)于肝硬化肝性腦病出現(xiàn)腦功能紊亂的患者，可結(jié)合臨床實(shí)際，

采用阿片受體拮抗劑、苯二氮?類受體拮抗劑、丙泊酚改善癥狀。（證據(jù)等級(jí)：

C級(jí)，推薦強(qiáng)度：弱推薦）

20

證據(jù)描述：參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化肝性腦病診療指南》，

肝硬化HE患者出現(xiàn)的腦功能紊亂，不同時(shí)期可表現(xiàn)為興奮與抑制等。其中HE

昏迷患者可用阿片受體拮抗劑納洛酮、苯二氮?類受體拮抗劑氟馬西尼緩解癥狀，

HE躁狂患者可用丙泊酚緩解癥狀。一項(xiàng)Meta分析[23]評(píng)價(jià)LOLA聯(lián)合納洛酮（試

驗(yàn)組）與單獨(dú)應(yīng)用LOLA或納洛酮（對(duì)照組）治療HE的臨床療效，療程48小

時(shí)~10天。分析其中4項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比（n=125），試驗(yàn)組（n=126）

神志轉(zhuǎn)清醒時(shí)間縮短[SMD=-16.34，95%CI（-23.53，-9.14），P＜0.05]。一項(xiàng)

Meta分析[24]其中的3項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，療程3~5天，對(duì)照組（n=147）應(yīng)用病

因及對(duì)癥治療，試驗(yàn)組（n=159）在此基礎(chǔ)上聯(lián)用納洛酮可以縮短肝性腦病患者

神志轉(zhuǎn)清醒時(shí)間[WMD=-15.6，95%CI（-18.94，-12.27），P＜0.00001]。結(jié)果

提示納洛酮可緩解肝性腦病腦功能紊亂癥狀。一項(xiàng)Meta分析[25]納入12項(xiàng)RCT，

共842名患者，評(píng)估靜脈輸注氟馬西尼與安慰劑（鹽溶液等）或不干預(yù)，對(duì)肝硬

化和肝性腦病（輕微或顯著）患者的作用，療程10分鐘~3天。結(jié)果顯示，在全

因死亡率方面，氟馬西尼組（n=433）與安慰劑組（n=409）對(duì)肝性腦病全因死

亡率無顯著影響[RR=0.75，95%CI(0.48，1.16)，I2=0%，P=0.2]。10項(xiàng)RCT結(jié)果

顯示，與安慰劑組（n=401）相比，氟馬西尼組（n=423）患者更有可能從HE中

恢復(fù)過來[RR=0