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文檔簡介

患者健康檔案基本信息表患者健康檔案基本信息表性

別¨1男

¨2女

出生日期

身份證號4***聯系人***民

族¨1漢族

¨2少數民族

聯系人電話134********家庭住址廣東省**市**縣**鎮**村委會十小組血

型¨1A型

¨2B型

¨3O型

¨4AB型

¨5不詳/RH：¨1陰性

¨2陽性

¨3不詳

文化程度口1研究生

口2大學本科

口3大學?？坪蛯？茖W校

口4中等專業學校

口5技工學?？?高中

口7初中

口8小學

口9文盲或半文盲

口10不詳

職

業口0國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人；口1專業技術人員；口2辦事人員和有關人員；

口3商業、服務業人員；

口4農、林、牧、漁、水利業生產人員；

口5生產、運輸設備操作人員及有關人員；

口6軍人；

口7不便分類的其他從業人員；口8無職業

婚姻狀況口1未婚

口2已婚

口3喪偶

口4離異

口5未說明的婚姻狀況

醫療費用

支付方式口1職工醫療保險

口2居民醫療保險

口3商業醫療保險

口4全公費

口5全自費口6其他：

藥物過敏口1無

口2青霉素

口3磺胺

口4頭孢類

口5其他：

暴露

史口1無

口2化學品

口3毒物

口4射線

疾病

口1精神分裂癥

口2精神發育遲緩伴發精神障礙

口3癲癇性精神病

口4偏執性精神病

口5分裂情感性障礙

口6雙相情感障礙

口7高血壓

口8冠心病口9結核病

口10肝炎

口11糖尿病

è12腦梗死后遺癥

口13慢阻肺

口14顱腦術后

口15癡呆

口16腦器質性精神障礙

口17使用酒精引起的精神和行為障礙

口18其他手術：口1無

口2有：

自殺、自殘：口1無

口2有：

家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

口1無

口2高血壓

口3糖尿病

口4冠心病

口5慢性阻塞性肺疾病

口6惡性腫瘤

口7腦卒中口8嚴重精神障礙

口9結核病

口10肝炎

口11先天畸形

口12其他：

遺傳病史口1無

口2有：疾病名稱：

殘疾情況口1無殘疾

口2視力殘疾

口3聽力殘疾

口4言語殘疾

口5肢體殘疾口6智力殘疾

口7精神殘疾

口8其他殘疾

所用藥物

早

mg

中

mg

晚

mg

早

mg

中

mg

晚

mg

早

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