急性缺血性腦卒中血管內治療中國指南2023解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202XCONTENT指南背景與意義影像評估患者選擇目錄術中操作及圍手術期管理指南的臨床應用與展望0102030405指南背景與意義01202X卒中高發病率與致殘致死率卒中是致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%。我國每年新發卒中患者約200萬，其中急性缺血性卒中患者約160萬。01血管內治療的興起與發展2015年多項研究證實血管內治療對特定人群有顯著療效。近年來，血管內治療技術不斷進步，適應證逐漸擴大。02指南制定的必要性為規范國內血管內治療操作，提高治療效果，降低并發癥。結合國內實際情況，提供適合我國國情的治療建議。03卒中現狀及血管內治療的重要性Ⅰ類推薦：已證實和（或）一致認為有效和有益。Ⅱa類推薦：有關證據和（或）觀點傾向于有用和（或）有效。Ⅱb類推薦：有關證據和（或）觀點尚有分歧。推薦分類標準A級證據：來自多項隨機對照試驗或薈萃分析。B級證據：來自單個隨機對照試驗或多項非隨機對照研究。C級證據：來自專家共識或病例分析。證據水平分級臨床醫師應結合患者具體情況，個體化應用指南推薦。指南推薦應隨著新的研究證據不斷更新。指南的應用原則指南的推薦分類與證據水平影像評估02202X確定大血管閉塞情況側支循環的評估無創影像檢查可明確顱內大血管是否閉塞，為治療決策提供依據。影像評估還可了解顱外血管情況，為制定治療計劃提供信息。側支循環狀態與血管內治療預后密切相關。多時相CTA等檢查可用于評估側支循環代償程度。梗死核心體積和缺血半暗帶范圍是篩選適合血管內治療患者的關鍵。不同影像學指標如ASPECTS評分、梗死核心體積等可用于評估。評估梗死核心與缺血半暗帶影像評估的目的與意義6小時內前循環大血管閉塞推薦使用CTA或MRA檢查明確大血管閉塞，可不進行灌注成像。ASPECTS評分≥6分是6小時內治療的重要參考指標。6～24小時前循環大血管閉塞推薦CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者。結合DAWN、DEFUSE3等研究標準進行患者選擇。24小時內后循環大血管閉塞急性基底動脈閉塞患者，符合ATTENTION、BAOCHE研究標準時推薦血管內治療。影像評估需結合患者具體情況，謹慎選擇治療方案。不同時間窗的影像評估方案無創影像檢查的推薦實施血管內治療前，推薦使用無創影像檢查明確有無顱內大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級證據）。在有條件的中心，可考慮行顱外頸動脈、椎動脈的篩查（Ⅱa類推薦，B級證據）。灌注成像檢查的推薦發病6～24小時的前循環大血管閉塞患者，推薦進行CTP、MRIDWI或PWI檢查（Ⅰ類推薦，A級證據）。在謹慎篩選后，可參考腦側支循環情況決定是否進行機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。直接取栓的影像評估對發病6小時內、考慮大血管急性閉塞患者，在謹慎評估風險獲益比后，可考慮跨過急診多模式影像檢查，直接到導管室經平板CT掃描評估后進行機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。影像評估的推薦意見患者選擇03202X01.02.03.血管內治療的目的是實現血流再灌注，而非僅血管再通。臨床常以mTICI2b/3級作為評估有效再灌注的標準。血流再灌注的重要性根據患者危險因素、操作技術特點和其他臨床特征個體化選擇治療方案。避免延誤治療，盡快實施血管內治療。個體化治療方案符合靜脈溶栓標準的患者，建議接受靜脈溶栓治療，同時橋接血管內治療。靜脈溶栓與血管內治療的聯合可提高治療效果。靜脈溶栓與血管內治療的結合血管內治療的目標與原則卒中前mRS評分0～1分；頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分。符合上述標準的患者，血管內取栓治療獲益明確。6小時內前循環大血管閉塞符合DAWN或DEFUSE3研究入組標準的患者，推薦血管內治療。16～24小時的患者，需謹慎評估風險獲益比。6～24小時前循環大血管閉塞發病0～12小時內的急性基底動脈閉塞患者，符合ATTENTION或BAOCHE研究入組標準時，推薦血管內治療。12～24小時內的患者，需結合具體研究標準進行選擇。24小時內后循環大血管閉塞不同時間窗的患者選擇標準符合ANGEL-ASPECT、RESCUE-JapanLIMIT或SELECT2研究標準的患者，推薦血管內治療。大梗死核心患者需謹慎評估治療風險。經篩選的串聯病變患者，可考慮進行血管內治療。需結合患者具體情況，個體化制定治療方案。急性中等血管閉塞患者，急診血管內治療的獲益尚不明確。經過篩選及評估風險獲益比后，可慎重選擇急診血管內治療。大梗死核心患者的治療串聯病變患者的治療中等血管閉塞患者的治療特殊情況患者的血管內治療術中操作及圍手術期管理04202X術前準備患者能夠配合時選擇局部麻醉以節省時間，術前控制血壓在180/105mmHg以下。術前需完成相關影像學檢查，明確血管閉塞情況。1血管開通后的處理血管再通后，需密切觀察血管再閉塞等情況。對再通血管存在顯著狹窄的患者，可考慮血管成形術。3術中操作流程股動脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查，評估病變閉塞情況。使用支架裝置進行取栓，可結合抽吸導管或中間導管等材料提高血管開通率。2術前準備與術中操作要點圍手術期抗凝藥物的使用術中肝素的使用劑量尚有爭論，通常不肝素化，除非存在高凝狀態或預期手術操作時間較長。對于心房顫動導致的急性缺血性卒中，急診血管內治療后，經謹慎評估，可以考慮在發病后早期啟動抗凝治療。圍手術期抗血小板藥物的使用急診血管內治療術中給予靜脈注射肝素或阿司匹林可能會增加風險，不建議在術中無選擇地給藥。對少數特殊患者，可在謹慎評估風險獲益比后慎重選擇。圍手術期血壓管理血管內治療血管恢復再灌注后，在謹慎評估風險獲益比后，可以考慮將收縮壓控制在140～180mmHg，避免強化降壓至120mmHg以下。血壓管理需根據患者具體情況個體化調整。圍手術期藥物使用管理術后患者建議收入神經重癥監護病房密切觀察，給予標準內科治療。術后24小時內復查頭顱CT和腦血管影像檢查，同時進行神經系統全面體格檢查。術后管理應激性潰瘍、心血管并發癥、穿刺部位并發癥等參照一般血管內治療并發癥處理方案。對比劑過敏、對比劑腎病等需密切監測并及時處理。其他并發癥的處理術后出血轉化是主要并發癥之一，應與對比劑滯留相鑒別。血管穿孔、破裂、穿支撕裂等并發癥需及時處理，避免嚴重后果。并發癥處理術后管理與并發癥處理指南的臨床應用與展望05202X規范治療流程指南為臨床醫師提供了詳細的血管內治療流程和操作規范。有助于提高治療效果，降低并發癥發生率。提高醫療質量通過規范治療，可提高急性缺血性腦卒中患者的救治水平。促進醫療資源的合理利用，改善患者預后。促進多學科協作血管內治療需要神經內科、神經外科、放射科等多學科協作。指南的推廣有助于加強各學科之間的溝通與協作。指南的臨床應用價值指南的局限性指南的推薦基于現有研究證據，部分結論尚存在爭議。不同地區、不同醫療中心的醫療條件和技術水平存在差異，影響指南的實施。指南的持