絕經后骨質疏松癥中醫診療指南postmenopausalosteo中華中醫藥學會發布 I Ⅱ 2規范性引用文件 3術語和定義 2 7非藥物療法 48中醫藥預防與調護 5附錄A(資料性)太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經、健身氣功對絕經后OP的治療效果 6參考文獻 7I本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件由中華中醫藥學會骨質疏松防治發展共同體、浙江中醫藥大學附屬第二醫院提出。本文件由中華中醫藥學會歸口。本文件起草單位：浙江中醫藥大學附屬第二醫院、南京中醫藥大學、廣州中醫藥大學第三附屬醫院、河南省洛陽正骨醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、北京積水潭醫院、中國中醫科學院西苑醫院、《中醫正骨》編輯部、福建衛生職業技術學院、內蒙古醫科大學附屬醫院、浙江中醫藥大學附屬江南醫院、浙江省嘉興市第二醫院、浙江省杭州市富陽中醫骨傷醫院、山東第一醫科大學第一附屬醫院、上海中醫藥大學、浙江省湖州市中心醫院、復旦大學附屬中山醫院、浙江中醫藥大學附屬第三醫院。本文件主要起草人：史曉林、劉康。本文件起草人(按姓氏筆畫排序):馬勇、王智勇、孔西建、師偉、朱根福、莊偉、劉江、劉瑞、劉金星、本文件參與專家(按姓氏筆畫排序):丁惠強、萬雷、王和鳴、王建國、王健、王舒、鄧偉民、石鋼、盧建華、帥波、葉承鋒、代青湘、劉軍、陳耀龍、武麗君、范東明、周松、郎繼孝、項東、趙東峰、趙環宇、Ⅱ絕經后骨質疏松癥屬于原發性骨質疏松癥，一般發生在絕經后5年~10年內，是指由于雌激素缺乏導致骨量減少及骨組織結構變化，使骨脆性增多，易于骨折的全身性慢性骨骼疾病，使絕經后婦女骨的脆性和發生骨折的風險明顯增加。絕經后骨質疏松癥具有發病率和致殘率高、病程長的特點，嚴重影響患者的工作生活質量。絕經后骨質疏松癥的治療是長期的，給家庭、社會都增加了負擔，因此應加強對危險人群的早期篩查與識別。已經發生過骨質疏松性骨折的患者，正規治療可有效降低再次骨折的風險。中醫學認為該病屬“骨痿”范疇，病因與先天腎虛精虧、后天失養和外邪侵體觀念”“辨證論治”及“治未病”等思想在防治絕經后骨質疏松癥具有明顯的優勢乏以中醫為主要內容的絕經后骨質疏松癥的臨床診療指南，阻礙了中醫在診治絕經后骨質疏松癥的作用。需要有效規范的絕經后骨質疏松癥中醫臨床治療方案來指導臨床實踐。本文件編寫推薦的絕經后骨質疏松癥中醫臨床診斷與治療方法，為臨床醫師提供中醫標準化處理策略與方法，加強對絕經后骨質疏松癥患者的干預和管理。全面提高中醫骨質疏松癥臨床療效和科研水平，促進與國際學術發展接軌。本文件在制定過程中根據《世界衛生組織指南制定手冊》的指南制定流程以及GRADE系列文章的方法學，考慮中醫診療的特色以及中國實際情況的特點，本文件推薦意見的推薦強度考慮干預措施的利弊權衡、患者的價值觀與意愿、需要的臨床條件與實踐中的差距、地域符合情況、醫保成本5個因素。1本文件規定了絕經后骨質疏松癥的診斷、中醫辨證、中醫治療方案的內容。醫師的臨床診治。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T14396—2016疾病分類和代碼GB/T16751.2中醫臨床診療術語證候部分3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。一種以骨量低下、骨組織微結構損壞導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。屬于原發性骨質疏松癥占比最大的一種，一般發生于女性絕經后5年~10年，由于雌激素缺乏導致骨量減少及骨組織結構變化，使骨脆性增多，易于骨折的全身性慢性骨骼疾病。4流行病學女性骨量丟失始于41歲，41歲～50歲丟失率為3.9%,從51歲開始丟失速度加快，51歲～60歲丟失率達到15.0%,61歲~70歲丟失率為26.1%,平均每10年丟失11.1%,71歲以后丟失速度降低。婦女骨質疏松發病年齡在49歲以前患病率均小于15%,患病率隨年齡提升而逐漸增加，尤其在50歲以后患病率明顯增加，在50歲~59歲骨質疏松癥患病率為34.2%,60歲～69歲女性為40.8%,70歲~79歲女性為50.8%,80歲～89歲女性為58.6%。充分說明了5旬至7旬中老齡婦女的快速骨量丟失先后受絕經和衰老因素的影響。隨著社會人口逐漸老齡化，絕經后OP發病率逐步上升。最新研究發現60歲以上人群中，42%患有骨質疏松癥，其中絕經后女性骨質疏松發病率達到74.4%[2]。相關流行病學報道絕經后骨質疏松發生率逐步上升。絕經后骨松的骨折發生率，不論是腕部、髖部或脊柱均成倍多于老年男性，總體骨折發生率為男性的3.2倍[]。2絕經后OP的診斷依靠全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學檢查及必要的生化檢測，主要基于骨密度檢查和(或)脆性骨折的發生等[3]。疼痛是絕經后OP患者最常見的癥狀，也是大部分患者就診的首要癥狀。疼痛最常見的部位為腰絕經后女性在骨質疏松病變過程中，常見的體征之一就是身高變矮、駝背等脊柱畸形。脊柱畸形使得身體負重力線改變，從而導致或加重脊柱、下肢關節疼痛。絕經后OP患者主訴多有神疲乏力、頭暈目眩、視物不清、少氣懶言、胸悶氣急、腹痛腹脹、便溏便絕經后OP最嚴重的并發癥為骨質疏松性骨折，通常在日常生活中輕微外力作用時發生，且骨質疏松性骨折發生后，再骨折的風險顯著增加。骨折后胸椎畸形容易影響心肺功能，出現胸悶、呼吸功能受脹氣等不適癥狀。擬診為骨質疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查。骨密度檢查方法有pDXA、QCT、pQCT等，其中雙能X線吸收法(dualenergyX-rayabsorpti-ometry,DXA)是公認的骨質疏松診斷的金標準。參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定骨密度值低于同性別。同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差為正常(T值≥-1.0SD);降低1～2.5個標準差為骨量低下或骨量減少(-2.5SD<T值<-1.0SD);降低程度大于或等于2.5個標準差為骨質疏松(T值≤-2.5SD);降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質疏松4]。目前，獲得廣泛認可的DXA測量骨密度的部位是中軸骨(臨床常用腰椎及髖部);而四肢骨(如足跟及腕部)的骨密度檢測結果只能作為篩查指標。根據臨床癥狀和體征選擇性進行相關部位的骨骼X線檢查，可為絕經后OP的診斷和鑒別診斷提3供依據，但X線檢查不用于絕經后OP的早期診斷[3]。5.4.3CT和MRI檢查CT和MRI檢查在絕經后OP的鑒別診斷方面和判斷骨折新鮮與陳舊方面具有優勢，在采用X線平片判斷有困難時，可以做CT和MRI檢查。5.4.4其他檢查可選擇性進行以下檢查：定量超聲骨密度測量(主要用于絕經后OP的篩查),紅細胞沉降率檢測，C反應蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羥基維生素D、甲狀旁腺激素水平檢測，甲狀腺功能檢測，尿游離皮質醇或小劑量地塞米松抑制試驗，血氣分析，尿本周蛋白、血尿輕鏈檢測，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨組織活檢[3]。5.5鑒別診斷在診斷絕經后OP之前，要排除其他影響骨代謝的疾病。需要鑒別的疾病有骨關節炎、骨軟化、多發性骨髓瘤、原發性甲狀旁腺功能亢進癥、骨轉移瘤等。6.1.1脾腎陽虛證病機：脾腎陽虛，骨失溫煦。證見：腰背冷痛，酸軟乏力，甚則駝背彎腰，活動受限，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢為甚；或小便不利，小便頻多；或大便久泄不止，五更泄瀉；或浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起；舌淡或胖，苔白或滑，脈沉細弱或沉弦遲。方藥：右歸丸或金匱腎氣丸加減(證據級別：B級；推薦強度：強推薦使用)。用法：水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。加減：虛寒證候明顯者，可加用仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿、干姜等。6.1.2肝腎陰虛證病機：肝腎虧虛，陰精不足，骨骼失養，或外傷致血瘀脈絡。證見：腰膝酸軟無力，下肢抽筋，駝背彎方藥：左歸丸或六味地黃湯加減(證據級別：B級；推薦強度：強推薦使用)。用法：水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。加減：陰虛火旺證明顯者，可加知母、黃柏；疼痛明顯者，可加桑寄生補腎壯骨。病機：腎陰陽兩虛，血滯經絡，骨骼失養。證見：腰背及周身疼痛，痛有定處，痛處拒按，筋肉攣縮，骨折，多有外傷或久病史；舌質紫暗，有瘀點或瘀斑，脈澀或弦。4方藥：補腎活血湯加減(證據級別：C級；推薦強度：強推薦使用)。用法：水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。加減：骨痛以上肢為主者，加桑枝、姜黃；以下肢為甚者，加獨活、防己以通絡止痛；久病關節變形、痛劇者，加全蝎、蜈蚣以通絡活血。6.2中成藥口服6.2.1脾腎陽虛證6.2.2肝腎陰虛證6.2.3腎虛血瘀證6.3西藥治療基礎用藥為鈣劑與維生素D的補充[9,45-53](證據級別：A級；推薦強度：強推薦使用)。建議將雙膦酸鹽類藥物作為絕經后OP患者的首選藥物[48,5462(證據級別：B級；推薦強度：弱推薦使用)。雌激素替代治療適用于具有明顯更年期綜合征癥狀合并骨質疏松的患者，需定期進行婦科、乳腺檢查，但需注意有引發子宮內膜癌、乳腺癌等的風險，更年期癥狀消失后建議停藥[3,56.63-72](證據級別：B級；推薦強度：強推薦使用)。7非藥物療法7.1外治法中醫外治法主要針對腰背部或其他部位疼痛，采用膏藥局部透皮吸收、中藥薰洗等方法[73,74],能針對特定部位持續給藥，起到疏通經絡、活血止痛的療效(共識建議)。中醫刮痧、整脊、正骨、耳穴等操作手法治療絕經后骨質疏松引起的疼痛有一定的作用。物理治療[75,76]包括低頻脈沖電磁場、多波段光物理療法(紫外線、紅外線、紅光治療等)和神經肌肉電刺激等(共識建議)。康復治療包括運動療法、物理因子治療、作業療法及康復工程技術等(共識建議)。中醫針灸推拿等治療通過刺激經絡和腧穴，調節臟腑組織功能，瀉其有余，補其不足，以寧心安神、健脾和胃、調和氣血、平衡陰陽。臨床上需辨證取穴，主穴：合谷[77-81]。取穴后進行針灸、推拿治療，并指導患者行氣功鍛煉(共識建議)。7.2練功療法功法鍛煉在骨質疏松治療中具有重要作用[82,但練功療法應因人而異，需循序漸進，貴在堅持，選擇合適的運動項目是達到防治絕經后OP最佳效果的關鍵(見附錄A)。推薦太極拳、五禽戲、八段錦58中醫藥預防與調護預防的要點在于“健康教育、早期預防、貫徹終生”。骨骼健康教育應從青少年骨骼生長期開始，妊娠期、哺乳期當特別關注。要做到：a)樹立健康的生活觀念，做到勞逸結合，戒除煙、酒等會對骨骼健康造成影響的不良習慣。b)飲食均衡，除保證足夠的鈣質攝入外，還應注意蛋白質、維生素及微量元素的補充，多食新鮮蔬菜及水果，可飲綠茶，同時減少酒和咖啡因的攝入[90-93],達到營養的均衡[94]。c)適當運動，阻力和負重運動可增加肌肉質量，并可短暫增加骨密度[95,96]。此外，瑜伽、太極等會改善肢體平衡，增加肌張力。8.2調護調護的目的在于“改善癥狀、健康生活”,骨質疏松癥所引起骨痛、肌肉萎縮等癥狀，可影響日常生活質量。要做到：a)發現病情后早治療，延緩疾病進展，根據不同癥狀選擇不同的治療方法。根據體質食用藥膳，如黃芪蝦皮湯、懷杞甲魚湯等對疾病的調護具有積極作用[32]。b)積極鍛煉，患者的主動功能鍛煉較被動活動在恢復骨密度方面有著明顯優勢。青壯年人群可從事有一定強度、對抗性的運動。而老年患者則應選取體力消耗小、注重肢體協調性的鍛煉，c)保持心情的愉悅，情志異常易促進疾病進展，情志抑郁、焦慮、恐懼等，是容易跌倒的危險因素d)定期檢查，患者需有長期治療的覺悟，定期檢查以了解疾病發生發展的情況，積極調整治療方案，建議每半年復查一次骨密度。6(資料性)效果其等張、等長的運動能夠促使肌肉直接或間接地刺激骨骼，改善骨組織，維持患者的BMD,延緩患者PMOP及骨能夠通過具體的動作來維持骨骼健康與肌肉平衡，延緩骨量的流失，能夠有效地改善中老年女性血流及顯著的增加中老年女性的BMD,有效的延緩PMOP的發生八段錦明顯地改善絕經后女性的骨代謝及骨狀態，有效地促進骨的形成，對于預防絕經后女性的骨易筋經有效地增加老年女性E2及睪酮的分泌水平，降低黃體生成素及卵泡刺激中老年女性骨量的流失，維持BMD,降低PMOP的發生顯著地降低患者抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、一氧化氮合酶(NOS)及一氧化氮(NO)水進而在一定程度上抑制骨的吸收，延緩骨量的流失，降低7[1]BliucD,Alarka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