衛(wèi)生院各項規(guī)章制度匯編

目錄

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

二、會議制度

三、院總值班制度

四、衛(wèi)生工作制度

五、病案管理制度

六、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

七、進修工作制度

八、賠償制度

九、入、出院工作制度

十、住院處工作制度

十一、門診工作制度

十二、處方制度

十三、注射室工作制度

十四、治療室制度

十五、換藥室制度

十六、病房管理制度

附L病房工作人員守則

附2：住院規(guī)則

十七、病歷書寫制度

十八、查房制度

十九、醫(yī)囑制度

二十、查對制度

二十一、值班、交接班制度

二十二、護理工作制度

二十三、病房小藥柜管理制度

二十四、預(yù)防保健科工作制度

二十五、中醫(yī)科工作制度

二十六、藥劑科工作制度

二十七、醫(yī)療器械科（組）工作制度

二十八、檢驗科工作制度

二十九、放射科（室）工作制度

三十、特殊檢查室工作制度

三十一、理療科工作制度

三十二、針灸室工作制度

三十三、供應(yīng)室工作制度

三十四、財務(wù)科工作制度

三十五、醫(yī)療收費制度

三十六、財產(chǎn)物資管理制度

三十七、車輛管理使用制度

三十八、職工食堂管理制度

三十九、被服供應(yīng)站（洗衣房）制度

衛(wèi)生院各項規(guī)章制度匯編

為了加強對醫(yī)院的科學(xué)管理，建立正常工作秩序，改善

服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯事故，使醫(yī)院

工作適應(yīng)社會主義建設(shè)的要求，在總結(jié)試行《醫(yī)院工作制度

試行草案》的基礎(chǔ)上，重新修訂了《醫(yī)院工作制度》。根據(jù)

本制度的原則要求，結(jié)合具體情況，制定工作細則。

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

1.領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓

好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。

2.深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)

量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好

人好事，改進工作。

3.院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工

作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

4.院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、疑難病例的會

診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

二、會議制度

匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布

置當(dāng)日工作。

三、院總值班制度

1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負

責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處

理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2.負責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。

3.做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

四、衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國

衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)

慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)

成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

3.要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)

生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、

垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃

的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6.有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢

水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

五、病案管理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，負責(zé)全院病案（門診、住院）

的收集、整理和保管工作。

2.門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）

時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢

查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝

訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。

對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散

和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹

信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，可以摘錄病史。

4.住院病案原則上應(yīng)永久保存。

六、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥

善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記,

并按時填報病員流動日報。

門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、

床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、

初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后

診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技

科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量,

從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各

項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

七、進修工作制度

1.進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計

劃安排。

2.醫(yī)院要有專人負責(zé)進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有

關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)

人員指導(dǎo)進修。3,進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得

自行調(diào)換進修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。

進修期間不安排探親假。

4.進修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準，

報醫(yī)務(wù)科備案。

5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的

學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

6.進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)給予表揚c醫(yī)

療作風(fēng)惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材

料和本人一起送回單位處理。

7.進修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

八、賠償制度

1.因工作失職、不負責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國家財

產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處

分或酌情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材、經(jīng)有關(guān)

人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時，除及

時向領(lǐng)導(dǎo)匯報外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。

九、入、出院工作制度

1.病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具

之住院證，門、急診病歷，公費醫(yī)療證，記帳單（自費者按

規(guī)定預(yù)交住院費）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。

危重病員可先住院后補辦手續(xù)。

2.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，

進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。

醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病

房有關(guān)制度。

3.病員出院由主治醫(yī)師或負責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通

知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)賃結(jié)帳單發(fā)給出院

證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項，并主

動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。

5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以

勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準，并由病員或其家屬出具

手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或

送回。

十、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收

住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住

病員。急診室不得開具慢性病員住院證。

2.各病區(qū)可保持1—2張急診床位。

3.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

4.熱情接待入院病員，核對入院證件。對當(dāng)日可以入院

的病員，應(yīng)詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院

的病員要耐心解釋，請其等床住院。

5.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院

醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住

院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十一、門診工作制度

1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主

任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別

是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住

院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部

統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)務(wù)科或門診部共

同商量。

3.門診醫(yī)護人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔(dān)任，實

行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者,

應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。

科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某

些慢性病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門診。

5.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的

病員，應(yīng)提前安排門診。

6.對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。

主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。

門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、

治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床

使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9.加強檢診做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防

止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報

告。

10.門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有

禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員

就診。

11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候

診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟便宜的治療方法,

科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔(dān)。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治。在轉(zhuǎn)回基層

或原地時要提出診治意見。

十二、處方制度

1.醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準，

登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

2.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師

更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

3.有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制

度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

4.一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況

可酌情適當(dāng)延長°處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日

期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

5.處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，

處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥

品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人

簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價。

6.處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。

如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。

急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

7.藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部

（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準為準。如醫(yī)療需要，

必須超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。未有規(guī)

定之藥品可采用通用名。

8.處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單

位以克（g）毫克（mg）毫升（m1）國際單位（in）

計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以

支、瓶為單位，并注明含量。

9.一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準銷

毀。

10.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科

有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部

門檢查處理。

11.藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用

藥。

十三、注射室工作制度

1.凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必

須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。

2.嚴格執(zhí)行查對制度，對病員熱情、體貼。

3.密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及

時進行處置，并報告醫(yī)師。

4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器

械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到

每人一針一管。

5.準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時

補充更換。

6.室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

7.嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

十四、治療室制度

1.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。

每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格

交接手續(xù)。

3.各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

4.毒、限、劇藥，貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。

5.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、

戴工作帽及口罩。

6.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭

皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持七十五度。

7.已用過的注射用具要隨手清理、清點，每日同供應(yīng)室

對換。

8.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

十五、換藥室制度

1.嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無

菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生

理鹽水、陜喃西林等）超過三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更換兩次。

4.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

5.特殊感染不得在換藥室處理。

十六、病房管理制度

1.病房由護士長負責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)

助。

2.定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員

小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。

3.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到

走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位

置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。

5.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，

每周大清掃一次°

6.醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口

罩。病房內(nèi)不準吸煙。

7.病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收

回。

8.護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專

人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，

按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

9.定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

10.病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時

不接私人電話，病人不得離開病房。

附1:病房工作人員守則

1.對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思

想和要求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺

激。對個別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼

關(guān)懷又要掌握治療原則。

3.有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必

要時由負責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。

4.不要對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點或錯

誤，以免造成不良影響。

5.在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，

不增加病員痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如換藥、洗胃、

灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室處理。

6.有條件的醫(yī)院對危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。

病員死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。

7.對手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病

員的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安

心休養(yǎng)。

8.合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚

上9時后及午睡時間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效

果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

9.保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢

料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛(wèi)生。

10.按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度,

建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參

加文娛活動。

11.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護

理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。

附2：住院規(guī)則

1.住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)，與

醫(yī)護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養(yǎng)。

2.住院病員應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)

境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

3.住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；

院外送進的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護士同意后方可食用。

4.住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得要求不必

要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。

5.住院病員未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得翻閱病案

及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

6,住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況

經(jīng)醫(yī)師批準后，方可離開。

7.住院病員應(yīng)愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科

病員損壞物品可以酌情處理。

8.住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶

入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。

9.為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床

位，非探視時間不許會客。

10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改

進工作。

11.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應(yīng)給予勸

阻教育，必要時應(yīng)通知原工作單位或請有關(guān)部門處理。

十七、病歷書寫制度

（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、

準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽

全名。

（-）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及

藥名等可以例外C診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填

寫。

（三）門診病歷的書寫要求:

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、

工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各

種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處

理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都

應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”

字樣。

3.每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在

病歷上填寫清楚C

5.被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查

所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證,

并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（四）住院病歷的書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、

性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、

既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體

格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理

意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時

內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3.病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并

做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如

無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正

并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出

診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒

別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效

果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一

般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。

病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢

查，提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。

請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記

錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄

單。

9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程

記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書

寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。

轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或

診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容

包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療

過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有

條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審

查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記

載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主

治醫(yī)師審查簽字c凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖

記錄及病理診斷C死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診

斷和治療內(nèi)容。

十八、查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、

護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周1—2次,

主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對

所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處

理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，

各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而

下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病

歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根

據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢

查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

5.查房的內(nèi)容：

①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新

入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢

查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診

療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。

②主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。

尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行

重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述;

檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求

對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效

果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

③住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、

新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告

單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天

醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的

醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生

活等方面的意見C

6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期

參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的

問題，及時研究解決。

十九、醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)

容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或

撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護

士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須

簽名并注明時間C

2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必

須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下

達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)

師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁

不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護

士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，

方可執(zhí)行。

4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，

并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士

值班記錄上注明。

6.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但

遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情

臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

二十、查對制度

（一）臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、

床號、住院號（門診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、

注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服

用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效

期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥

時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松

動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時

須注意觀察，保證安全。

（二）藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是

否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品

有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法

及注意事項。

（三）檢驗科

1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2.收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)

量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

（四）放射線科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、

目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、

角度、劑量。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房。

（五）理療科及針灸室

1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、

劑量、時間、皮膚。

2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針

數(shù)和有無斷針。

（六）供應(yīng)室

1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（七）特殊檢查室

（心電圖、超聲波）

1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查

對制度。

—H"一、值班、交接班制度

(-)醫(yī)師值班與交接班：

1.各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)

科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

2.值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的

醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并

做好床前交接。

3.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事

項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作

好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4.值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況

的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)

療處置。

5.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師

處理。

6.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護

理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班

護士說明去向。

7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休

息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。

8.每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任

醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工

作。

（二）護士值班與交接班：

1.病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員

應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

2.交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,

重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

3.病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交

班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人

數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情

況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其

他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，|Hj

接班人交待清楚后再下班。

4.晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病

員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。

5.早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病

員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員

作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備，以減

少接班人的忙亂。

（三）藥房、檢驗、放射等科室、應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班

人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作

的順利進行。

二十二、護理工作制度

1.新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；

體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病

員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小

便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情

免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

2.病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，并作出標(biāo)記。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、

藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，并預(yù)防并發(fā)癥，及時

準確地填寫特護記錄。

一級護理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴格臥床休息的病

員。

臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃

和做護理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次;

認真做好晨、晚間護理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、

預(yù)防并發(fā)癥。

二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。

適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察

病情變化，每一至兩小時巡視一次。

三級護理：一般病員。

在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活自理；注意觀察病情。根據(jù)病情

參加一些室內(nèi)、外活動。

二十三、病房小藥柜管理制度

1.病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用,

其他人員不得私自取用。

2.病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉

淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科處

理。

4.毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴格加鎖，

并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥

房領(lǐng)回。每日交接班時，必須交點清楚。

5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)

量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是

否符合規(guī)定。

二十四、預(yù)防保健科工作制度

1.協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓(xùn)提高基層衛(wèi)

生技術(shù)人員。

2.積極開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和地段的愛國衛(wèi)生

運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅

病工作。

3.指導(dǎo)擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。

做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視

工作。

4.指導(dǎo)并擔(dān)任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生

育宣傳，技術(shù)指導(dǎo)和婦女病，兒童病的普查普治工作。

5.負責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、

病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和

有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所

開診斷證明不得超過三天。

6.建立并管理好職工病案。

7.保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪

換。

二十五、中醫(yī)科工作制度

1.各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)

合病房，加強中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖

國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

2.醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負責(zé)管理。中醫(yī)科病員的

入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)

方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助。

3.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療

證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，認真及時書寫中醫(yī)或

中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）。病歷記載要完整、準確、

整潔，要簽全名。

4.對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年

中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。積

極開展中醫(yī)的科研工作。

5.承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認真帶好進修、

實習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。

6.積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，

對確有療效的要推廣應(yīng)用。

7.有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

二十六、藥劑科工作制度

（-）調(diào)劑室工作制度

1.收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、

劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加審查后方能調(diào)配。

2.配方時有關(guān)處方事項，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)

行。

3.遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配

方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。

4.配方時應(yīng)細心謹慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)

定的操作規(guī)程，稱量準確，不得估計取藥，調(diào)配西藥方劑時

禁止用手直接接觸藥物。

5.散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關(guān)

規(guī)定辦理。

6.含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇

藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

7.配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)

生變質(zhì)現(xiàn)象或標(biāo)簽?zāi)：乃幤罚柙儐柷宄蜩b定合格后方

可調(diào)配。

8.中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必

須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應(yīng)切實按照醫(yī)療要求

進行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。

9.處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴格核對后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以

上工作時，處方配好應(yīng)經(jīng)另一人核對，或由發(fā)藥人核對，對

劑型、色、嗅味等進行檢查，在可能情況下，做快速分析。

處方調(diào)配人及核對檢查人，均須在處方上共同簽字。

10.投藥瓶的容量要準確，瓶及瓶塞要干凈，包裝要結(jié)

實、清潔、美觀°

11.發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。

凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖

勻”。外用藥應(yīng)注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。

12.發(fā)藥時應(yīng)耐心向病員說明，服用方法及注意事項,

不得隨意向病員介紹藥品性質(zhì)及用途，避免給病員增加不必

要的顧慮。

13.急診處方必須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。

14.調(diào)劑室內(nèi)儲藥瓶補充藥品時，必須細心核對。

15.調(diào)劑臺及儲藥瓶等應(yīng)保持清潔，并按固定地點放置。

用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。

16.其他人員非公不得進入調(diào)劑室。

（二）藥品供應(yīng)保管工作制度：

1.計劃預(yù)算：

①藥品的供應(yīng)計劃，應(yīng)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)工作范圍、各

科室請購計劃、不同季節(jié)發(fā)病率、本院過去歷史資料、儲備

定額等為基礎(chǔ)，由藥庫人員編定初稿，并經(jīng)藥劑科主任或副

主任審核后，報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。

②計劃預(yù)算批準后，復(fù)寫二份。一份送醫(yī)藥公司，作為

合同供應(yīng)計劃，一份存藥劑科備查。

2.驗收入庫:

①購入、調(diào)進或退庫的藥品，應(yīng)由采購經(jīng)手人根據(jù)原始

單據(jù)填入庫單，如藥庫人員兼采購人員，則由藥劑科指定適

當(dāng)藥劑人員負責(zé)驗收。

②驗收時如發(fā)現(xiàn)實物與原始單據(jù)所載數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量

等不同，應(yīng)根據(jù)情況查明更正或退換。

③驗收人對藥品規(guī)格及質(zhì)量性能負責(zé)檢查，必要時，進

行分析化驗或校驗。

④購回之藥品應(yīng)及時（最多不能超過三日）辦理驗收入

庫手續(xù)。

3.藥品保管：

①藥庫應(yīng)按照藥品性質(zhì)分類保管，注意溫度、濕度、通

風(fēng)、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕、霉壞變質(zhì)。

②按性質(zhì)分類的藥品應(yīng)分別保管，編號管理，并設(shè)立庫

在卡隨時登記，保證賬貨相符。

③各種收支憑證，應(yīng)分類按月保存?zhèn)洳椤?/p>

④藥庫門窗應(yīng)注意關(guān)鎖，設(shè)消防設(shè)備，嚴禁吸煙，防止

火災(zāi)。

⑤有關(guān)毒、限劇藥的保管，按“毒、限劇藥管理制度”

執(zhí)行。

4.領(lǐng)發(fā)：

①各科室向藥庫領(lǐng)取藥品，除特殊情況外，一般應(yīng)定期

領(lǐng)取。

②各單位應(yīng)填寫正式領(lǐng)物單，方能領(lǐng)取；醫(yī)院各科病房

的備用藥品，必須指定有經(jīng)驗的護理人員負責(zé)管理，藥劑科

要在一業(yè)務(wù)上加以指導(dǎo)，并經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量和使用、保管情

況。

③領(lǐng)發(fā)藥品時，如存量不足，先得與使用單位聯(lián)系酌量

減發(fā)，添購后補發(fā)。

④領(lǐng)發(fā)時按照實發(fā)數(shù)量詳細點交，如有不符及時提出解

決，否則由經(jīng)手人負責(zé)。

⑤領(lǐng)物單應(yīng)填一式二份，一份作藥庫登記憑單，一份由

領(lǐng)用單位存查。

⑥發(fā)出藥品應(yīng)及時登錄帳卡。

⑦有關(guān)毒、限劇藥的領(lǐng)發(fā)，應(yīng)按“毒、限劇藥管理制度”

的規(guī)定執(zhí)行。

5.統(tǒng)計報銷：

①藥品統(tǒng)計報表應(yīng)做到正確及時，按期報送規(guī)定的單位。

藥劑科一般做藥品原、進、銷、存的數(shù)量品種的統(tǒng)計，表報

中有關(guān)金額核算應(yīng)由財會部門負責(zé)協(xié)助。

②藥品統(tǒng)計范圍：藥劑科直接或間接掌握的麻醉藥品毒、

限劇藥及貴重藥品，藥劑科應(yīng)在月終進行一次盤存，以處方

實際消耗量為該月消耗量。關(guān)于藥品增損報銷辦法，可由各

地方自行規(guī)定。

每月盤存，可采用固定儲藥瓶的辦法，瓶簽上注明去蓋

的瓶重，以節(jié)省盤存時間。

③毒藥、限劇藥的統(tǒng)計報銷，按“毒、限劇藥管理制度”

的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行C

④有關(guān)麻醉藥品的統(tǒng)計報銷，應(yīng)按國家有關(guān)管理麻醉藥

品的規(guī)定執(zhí)行。

⑤負有物資保管責(zé)任的藥工人員，在調(diào)動工作時必須辦

理交接手續(xù)。

二十七、醫(yī)療器械科（組）工作制度

1.凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的儀器設(shè)備，均由器械科

（組）統(tǒng)一負責(zé)采購、調(diào)配、供應(yīng)、管理和維修。

2.根據(jù)各科請購計劃和儲備情況編制采購計劃，報院長

批準執(zhí)行。

3.一般醫(yī)療器械，按計劃的品名、規(guī)格、型號、數(shù)量進

行采購。貴重儀器應(yīng)會同有關(guān)科室人員進行采購。

4.凡購入的器械、衛(wèi)生材料等，必須履行嚴格的出入庫

手續(xù)。

5.購入或調(diào)入的國內(nèi)、外貴重儀器，應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)

人員參加驗收；然后入庫上帳立卡，建立儀器技術(shù)檔案，與

有關(guān)科室制定領(lǐng)取、使用和管理制度。如發(fā)現(xiàn)問題要及時向

有關(guān)部門聯(lián)系，按規(guī)定進行處理（包括辦理索賠）。

6.器械庫要按照器械的性質(zhì)分類保管，要求帳物相符。

要注意通風(fēng)防潮，保持整潔，防止損壞丟失。

7.各種醫(yī)療器械的請領(lǐng)和保管，須由專人負責(zé)，貴重儀

器應(yīng)指定專人使用，定期維護保養(yǎng)。

8.失去效能的各種器械，要按規(guī)定辦理報廢手續(xù)。貴重

儀器的報廢、報損、變價、轉(zhuǎn)讓或無價調(diào)撥，由科室填寫申

請單，經(jīng)本科審核后送院領(lǐng)導(dǎo)或上級主管部門批準。

9.各科需要維修的儀器，應(yīng)填寫修理申請書，送交醫(yī)療

器械科，由維修人員組織維修。維修人員平時應(yīng)經(jīng)常深入科

室進行檢修。

二十八、檢驗科工作制度

1.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。

急診檢驗單上注明“急”字。

2.收標(biāo)本時嚴格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重

新采集。對不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗,

一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標(biāo)本隨時做完隨時

發(fā)出報告。

3.要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，

簽名后發(fā)出報告°檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與

臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主

動報告。院外檢驗報告，應(yīng)由主任審簽。

4.特殊標(biāo)本發(fā)出報告后保留二十四小時，一般標(biāo)本和用

具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可

疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5.保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。

定期抽查檢驗質(zhì)量。

6.建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量控制,

以保證檢驗質(zhì)量°

7.積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。

8.菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及

貴重儀器應(yīng)指定專人嚴加保管，定期檢查。

二十九、放射科（室）工作制度

1,各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單。急診

病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

2.重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照技術(shù)。特檢

攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3.重危或做特殊造影的病人，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救

藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查。

4.X線診斷要密切結(jié)合臨床。進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷

報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。

5.X線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都

有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一

保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責(zé)。院

外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。

6.每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難

問題，不斷提高工作質(zhì)量。

7.嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期

進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應(yīng)指定專人保

養(yǎng)，定期進行檢修。

三十、特殊檢查室工作制度

1.特殊檢查包括心電圖、超聲波、、超聲心動圖等。

2.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經(jīng)

有關(guān)醫(yī)師檢診同意。檢查前應(yīng)詳細閱讀申請單，了解病員是

否按要求做好準備。危重病員檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員護送或到

床邊檢查。需預(yù)約時間的檢查應(yīng)詳細交待注意事項。發(fā)現(xiàn)有

患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和

用具。

3.及時準確報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)

系，共同研究解決。

4.嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注

意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機器進行檢測。

5.各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準和登記

手續(xù)后才能借出°

三十一、理療科工作制度

1.凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)理療科醫(yī)師

檢診后，確定治療種類與療程。

2.嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意

事項；治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；治療后認真記

錄。

3.理療工作人員應(yīng)經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效,

介紹理療方法，更好地發(fā)揮物理治療作用。對不能搬動的住

院病員，可到床邊會診及治療。

4.療程結(jié)束后，應(yīng)及時作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參

考。需繼續(xù)治療時，應(yīng)與理療科研究確定。因故中斷理療,

要及時通知理療科。

5.進行高頻治療時，應(yīng)除去病員身上一切金屬物，注意

地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚

墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機器應(yīng)避免與地面

接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導(dǎo)線接觸是否

完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁

用單極法。下班時，所有理療器械一律切斷電源。治療中病

員不得觸摸機器C

6.愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查

維修。要避免震動損壞電子管和紫外線燈管。理療機器每次

治療后應(yīng)有數(shù)分鐘的休息。

7.體療病員，由體療醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情決定體療

種類。并對病員介紹治療作用及注意事項。

三十二、針灸室工作制度

1.嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。

2.凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變

化。取針時注意防止漏針、斷針。

3.采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速

處理。

4,使用電針時，應(yīng)首先檢查機器是否完好，輸出是否正

常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉,

輸出扭至零位。

5.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應(yīng)及時

修理、更換。

6.針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生

意外。

三十三、供應(yīng)室工作制度

1.及時供應(yīng)各科室醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對無菌。

供應(yīng)器材的范圍由各院自行規(guī)定。

2.在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，

向有關(guān)科室請領(lǐng)°凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時，必須經(jīng)院

長或主管業(yè)務(wù)副院長批準。

3.供應(yīng)手續(xù)：

(1)在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者外，一

律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日

定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應(yīng)。

(2)凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)及臨時或急診用物，則由

科室自借和歸還°

(3)各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準備。

(4)供應(yīng)物品如有錯誤和損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以

便及時了解、糾正和補換。

(5)凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免

凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退

還。

(6)凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得

再用。

4.對準備器材、敷料的要求：

（1）所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次

用后一律換洗。

（2）金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

（3）各種針頭應(yīng)做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、

針梗長度要符合要求。

（4）玻璃類器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴密滅菌。

（5）刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨保管。

（6）橡皮用品應(yīng)保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止

銳形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，

一律不得再用。

（7）所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒

使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。

（8）敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)

折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

5.消毒滅筐工作：

（1）根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒ǎ瑖栏裾莆諢o菌

程序和時間。

（2）采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙

層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材

時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴格掌握壓力和時間,

以保證滅菌效果°滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至

“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的

滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前

要洗刷一次。

（3）拿取無菌物品時，必須洗凈雙手；滅菌時，戴口罩、

帽子，穿工作服C

（4）已滅菌物品和未滅菌物品應(yīng)嚴格分開放置，以免混

淆。

（5）凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪

瓷類，應(yīng)放入冷水中，待水煮沸后煮10分鐘；橡皮類則須待

水溫后放入煮10分鐘。

（6）不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀、剪、

膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定

期更換（容器應(yīng)消毒）。

三十四、財務(wù)科工作制度

1.正確貫徹執(zhí)行各項財經(jīng)政策，加強財務(wù)監(jiān)督，嚴格財

經(jīng)紀律。財會人員要以身作則，奉公守法，對一切貪污盜竊、

違法亂紀行為作斗爭。

2.合理組織收入，嚴格控制支出。凡是該收的要抓緊收

回。凡是預(yù)算外的、無計劃的開支應(yīng)堅決杜絕。對于臨時必

須的開支，應(yīng)按審批手續(xù)辦理。

3.根據(jù)事業(yè)計劃，正確及時編制年度和季度的財務(wù)計劃

（預(yù)算），辦理會計業(yè)務(wù)。按照規(guī)定的格式和期限，報送會

計季報和年報（決算）。

4.加強醫(yī)院經(jīng)濟管理定期進行經(jīng)濟活動分析，并會同有

關(guān)部門做好經(jīng)濟核算的管理工作。

5.凡本院對外采購開支等一切會計事項，均應(yīng)取得合法

的原始憑證（如發(fā)票、帳單、收據(jù)等）。原始憑證由經(jīng)手人、

驗收人和主管負責(zé)人簽字后，方能以據(jù)報銷。一切空白紙條,

不能作為正式憑據(jù)。出差或因公借支，須經(jīng)主管部門領(lǐng)導(dǎo)批

準，任務(wù)完成后及時辦理結(jié)帳報銷手續(xù)。

6.會計人員要及時清理債權(quán)和債務(wù)，防止拖欠，減少呆

帳。

7.財務(wù)部門應(yīng)與有關(guān)科配合，定期對房屋、設(shè)備、家具、

藥品、器械等國家資財進行經(jīng)常的監(jiān)督，及時清查庫存，防

止浪費和積壓。