醫為為中醫骨傷科臨床診療指南肱骨髁上骨折2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本指南代替ZYYXH/T412—2012肱骨髁上骨折，與ZYYXH/T412—2012肱骨髁上骨折相比主——增加前言、引言內容(見前言及引言部分)。——增加“范圍”部分指南的適用范圍描述(見1)。——刪除診斷方面“診斷要點”的描述(見2012年版本的3.1)。——修改病史部分內容，將“肘部直接或間接”刪除(見3.1、2012年版本的3.1.1)。——增加對該疾病好發人群的描述“多發生于兒童”。(見3.1)。——增加對癥狀、體征部分的描述，進一步分為“臨床表現”和“查體”兩部分內容(見——增加骨折分型方法，將其“按照受傷機制和暴力方向”和“按照骨折移位程度”分型(見3.2.1和3.2.2、2012年版本的3.2)。——增加“按照骨折移位程度”的Gartland分型方法(見3.2.2)。——修改“鑒別診斷”部分內容，進一步細化需與肱骨髁上骨折相鑒別的各類疾病之間的鑒別診斷內容(見3.3)。——增加辨證分型部分的參考依據描述及三期辨證的主次癥狀描述(見4)。——修改復位方法部分描述，對復位方法進行言簡意賅的描述(見5.2.1.1)。——增加“外固定術”中“石膏外固定”,并對其進行簡單描述(見5.2.1.2)。——修改夾板外固定方法的描述，對其語言進行精簡，以期言簡意賅(見5.2.1.2)。——增加“非手術治療”方法，如“手法整復配合尺骨鷹嘴骨牽引術”(見5.2.2、2012年版本的5.2)。——增加“手法整復配合尺骨鷹嘴骨牽引術”適應證的相關描述，進一步細化并闡述“手法整復配合尺骨鷹嘴骨牽引術”的適應證內容(見5.2.2.1)。——增加“尺骨鷹嘴骨牽引術”具體方式，如“尺骨鷹嘴克氏針牽引”和“尺骨鷹嘴翼型釘牽引”,并對其各自適應證進行細化闡述(見5.2.2.2和5.2.2.3)。——刪除手術方法中“截骨矯形術”和“肘關節融合術”。將手法治療分為“閉合復位經皮穿針內固定術”和“切開復位內固定術”(見5.3)。——增加手術適應證的相關描述，進一步細化并闡述手術適應證內容(見5.3.1.1和5.3.2.1)。——刪除中藥內治早期中“攻下逐瘀法”“清熱涼血法”的相關內容(見2012年版本的——刪除中藥內治中期中“和營止痛法”的相關內容(見2012年版本的5.2.2.1.2.1)。——刪除中藥內治后期中“補氣養血法”“補養脾胃法”“舒筋活絡法”“溫經通絡法”的相關內容(見2012年版本的5.2.2.1.3.1、5.2.2.1.3.3、5.2.2.1.3.4、5.2.2.1.3.5)。——修改中藥外治部分描述，保留治療，刪除具體藥物(見5.4.2、2012年版本的5.2.2.2)。——刪除中成藥治療部分的治療推薦(見2012年版本的5.2.2.3)。——增加并發癥的預防和處理，對肱骨髁上骨折常見并發癥及預防處理進行簡單描述(見6)。——修改“功能鍛煉”部分內容，分別對手術治療及非手術治療后的功能鍛煉方法進行詳細描述與推薦(見7、2012年版本的5.4))。——增加“辨證調護”,根據肱骨髁上骨折三期特點，分別對各階段調護重點進行描述(見8)。物治療”“功能鍛煉”部分增加推薦級別(見5.2、5.3、5.4、7)。本指南參與起草單位：廣東省佛山市中醫院、四川省眉山市中醫院、福省中醫院、湖南省正大邵陽骨傷科醫院、廣東省廣州市中醫院、廣東省本指南主要起草人：周英、孫燕、何東、郭躍明、竇樹林、莊志強、許本指南于2012年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。2014年，國家中醫藥管理局下達中醫臨床診療指南和治未病標準制修訂項目，同時為落實好2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目工作任務，由四川省骨科醫院承擔《中醫骨傷科臨床診療指南·肱骨髁上骨折》(項目編號：SATCM—2肱骨髁上骨折中醫藥臨床診療提供參考與規范，提高肱骨髁上骨折的中醫臨床診療水平，促進中醫藥的進步與發展。部骨折中占比達55%~80%。該骨折在治療上存在一定的難度，其常見并發癥有肘內翻、缺血攣縮、屬于較嚴重的一種損傷，應予足夠重視和診治。其中并發尺偏型骨折的概率接近50%。該骨折創傷較重，且容易遺留并發癥，對其及時合理有效治療尤為重要。然而關于本病的診療指南有《中華醫學會臨床診療指南》和《中醫骨傷科常見病診療指南》,內容多為專家共識，且指南制訂的方法學質量不高，循證醫學證據支持不足。而基于循證醫學的指南的研制具有極其重要的意義，有助于循證醫學的原則在臨床醫療實踐醫藥臨床診療技術，促進醫療服務質量，幫助臨床醫生的療效。區別于西醫學，在肱骨髁上骨折的中醫臨床實踐指南制訂中體現了辨證論治的特色和優勢，建立既符合循證醫學方法學要求，又體現中醫藥診療核心內容的方法學框要是基于循證醫學原則及中醫文獻依據分級標準，結合專家共識、專家論證煉、辨證調護等方面對肱骨髁上骨折的診療流程進行了規范，旨在為骨科、床醫生提供診療指導和參考。治療部分分為手術治療、非手術治療及藥物治療三大固定術等；非手術治療部分主要以手法復位配合外固定療法及手法整復配合尺骨鷹嘴骨牽引術為主；藥物治療部分則分別從中藥三期辨證內治、中藥外治及中成藥治療三個方面展開論述。本指南內容主肱骨髁上骨折Supracondylarfractureofhud)查體：肱骨髁上部可觸及環形壓痛，有移位骨折時可觸及異常活動與骨擦感，患肘活動受限e)影像學檢查：X線攝片可明確骨折情況和類型，必要時行肘關節CT或MRI檢查。骨折端無明顯移位，僅從X線片上可看到一條裂紋。患肘呈靴狀畸形，骨折線從前下方斜向后上方，遠a)尺偏型：骨折遠端除有向后上方移位外，還有向尺側移位。此型容易發生肘內b)橈偏型：骨折遠端除有向后上方移位外，還有向橈側移位。Gartland分型分為3型。a)肱骨髁間骨折：兒童較少見，通過X線片易診斷，其骨折線波及關節面，由于骨塊分離，關節面破壞，預后較差，屬關節內骨折，必要時可做CT掃描以明確關節面的受損程度。b)肱骨遠端全骨骺分離：其骨折線位置低，在骺線水平。遠折端骨折塊包括肱骨小頭骨骺、滑車和內、外上髁4個骨骺一起與肱骨干分離，向后、向內移位，而肱骨小頭骨化中心與橈骨近端始終保持對應關系。c)肘關節后脫位：兒童肘關節脫位較少見，幼兒肘部骨突標志不容易摸清楚，臨床難以依靠肘后三角關系進行診斷，可參考發病年齡和移位方向來判斷。肘關節脫位很少發生于學齡前兒童，偶發于學齡后兒童，如3歲以下的幼兒發生肘部傷痛、功能喪失，雖未見明顯骨折線，仍要首先考慮肱骨髁上骨折或肱骨遠端全骺分離；另外，肘關節脫位常見外后側脫位，而肱骨髁上骨折折端往往向內移位。d)肱骨外髁骨折：本病由于前臂伸肌總腱的牽拉，骨折塊多有旋轉和翻轉移位，肱橈關系發生改變，而肱尺關系正常，其壓痛和腫脹也多以局限于肘關節外側較明顯；而肱骨髁上骨折中，外髁骨骺無旋轉移位，且尺橈骨往往隨同外髁骨骺一同移位，肘橫紋上方環形壓痛、腫脹較明顯。4骨折分期及辨證參考《中醫病證診斷療效標準》1]《中醫骨傷科常見病診療指南》[4],將肱骨髁上骨折分期總結如下，具體分期時間可根據兒童不同年齡段，具體情況具體劃分用藥。肱骨髁上骨折的辨證論治規律以三期辨證為主，可辨為氣滯血瘀證、瘀血內阻證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證等證型。傷后1~2周，損傷早期因外力而致血肉筋骨受傷，傷后骨斷則骨位不正，筋傷則筋不束骨，血肉受傷則血瘀腫脹、氣不流通，故出現局部畸形、腫脹、疼痛等。主癥：疼痛、腫脹、瘀斑等。次癥：口渴，尿赤，便秘，舌質紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數或脈浮緊。傷后2~3周，雖損傷癥狀改善，腫脹瘀阻漸趨消退，疼痛逐步減輕，但瘀阻去而未盡，疼痛減而未止。主癥：骨折未連或骨連未堅、痛減、腫消未盡等。次癥：舌質暗紅，苔薄黃，脈弦。受傷3周以后，瘀腫已消，但筋骨尚未堅強，功能尚未完全恢復。主癥：骨折未連或骨連未堅。次癥：神疲乏力，或少氣懶言，舌淡，苔薄，脈細。5治療5.1治療原則肱骨髁上骨折的治療分為非手術治療和手術治療兩種，兩種治療方式各有適應證。非手術治療方式有骨牽引、閉合復位外固定等，手術治療有閉合穿針內固定、切開復位內固定等。臨床上應根據患者具體的情況選擇非手術治療或手術治療。5.2.1手法復位術a)2歲以下低齡幼兒及不能行尺骨鷹嘴牽引、手術的患兒；b)原始移位較小的橈偏型骨折；c)可整復并且穩定的GartlandⅡ型骨折；d)無移位型骨折則可直接采取外固定。操作(以伸直尺偏型為例):兩助手分別握持傷肢上臂上段及前臂行中立位拔伸牽引，術者雙手拇指推遠折端內側向外，余四指拉近折端向內，遠端助手順勢外翻位牽引，從而矯正尺移、尺偏。糾正側方移位之后，術者隨即將雙手拇指移至內外髁后側，推遠折端向復位后，傷肢上臂以薄棉墊包裹，在適當的位置放置壓墊，4塊塑形肱骨髁上夾板分別于前、后、內、外均勻放置后以3根束帶捆扎，再以托板固定傷肢于屈肘90°位。d)伴有血友病或其他嚴重內科疾病者。d)T型釘尺骨鷹嘴牽引尤其適用于3歲以下幼兒，骨折移位較大、單純手法復位效果不良者，適用于3歲以上肱骨髁上骨折患兒。適用于1~3歲肱骨髁上骨折患者。d)伴有血友病或其他嚴重內科疾病者。a)可整復但不穩定的GartlandⅡ、Ⅲ型骨折無b)合并同側肱骨干或前臂骨折者。患兒仰臥位，麻醉生效后，常規消毒鋪巾，先行手法復位，C型臂透視肘關節正、側、斜位證實骨位良好后進行穿針內固定，再次透視證實骨位良好，針尾折彎后剪短，留于皮外，無菌敷料包扎后以托板或石膏托固定，骨折穩定后拔除鋼針。a)活動性感染或骨髓炎；b)全身情況不能耐受麻醉者；c)無移位骨折或穩定GartlandⅡ型骨折；d)伴有血友病及其他嚴重內科疾病者。5.3.2切開復位內固定術a)開放性骨折；b)新鮮骨折，合并有血管、神經損傷，必要時行手術探查者；c)不可復位或整復不理想的GartlandⅢ型骨折；d)成人肱骨髁上骨折。患兒仰臥位，麻醉后，常規消毒鋪巾，據骨折情況選擇合適手術切口，骨折復位，C型臂透視肘關節正、側、斜位證實骨位良好后進行穿針內固定或者鋼板內固定，再次透視證實骨位良好，止血、沖洗、縫合切口。a)活動性感染或骨髓炎；b)無移位骨折及可復位的GartlandⅡ型骨折；c)由于瘢痕、燒傷、活動性感染或皮炎導致切口部位皮膚條件不理想者；d)全身情況不能耐受麻醉者；e)伴有血友病及其他嚴重內科疾病者。5.4藥物治療5.4.1中藥內治治法：活血化瘀，消腫止痛。組成：桃紅四物湯(《醫壘元戎》)加減。治法：和營止痛，接骨續筋。組成：續骨活血湯(《中醫傷科學講義》)加減。治法：補益肝腎，壯筋強骨。組成：壯筋養血湯(《傷科補要》)加減。5.4.2中藥外用早期：活血化瘀、消腫止痛藥物；中期：舒筋活血、接骨續筋藥物；后期：舒筋活絡、通利關節藥物。6并發癥的預防和處理6.1神經損傷正中神經和橈神經損傷較多見。如神經被骨折端頂起或嵌入骨折端間，應盡早復位，解除嵌頓與壓迫。復位過程中可造成牽拉性神經損傷，應避免過度牽拉。6.2血管損傷骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機械性壓迫，造成肢體遠端血供障礙。應早期復位，避免過度屈肘，注意檢查患肢橈動脈搏動情況及肢體遠端血供情況。6.3骨化性肌炎比較少見的并發癥。若出現骨化性肌炎，應注意制動休息，進行適當的自主活動，嚴禁強力按摩和被動伸屈鍛煉。6.4缺血性肌攣縮軟組織嚴重損傷、外固定過緊、肘關節過度屈曲位固定或肱動、靜脈損傷，以及多次手法復位，均可導致筋膜間室綜合征的發生，若處理不當可繼發缺血性肌攣縮。當傷肢疼痛進行性加重，出現被動牽拉痛，應立即采取措施，必要時切開減壓。6.5肘內翻尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內翻，而橈偏型很少后遺肘內翻。在處理肱骨髁上骨折時，骨折遠端向后向尺側移位者采用矯枉過正、寧橈勿尺，甚至可以人為地造成橈側骨質嵌插尺側稍分離。一旦發生，盡早手術截骨矯正。7功能鍛煉a)非術患者功能鍛煉：早中期以腕、手指關節主動活動為主，去除固定后應加強肘關節的自主b)手術患者在穩定內固定的基礎上，鼓勵術后早期開始患肢功能鍛煉，以肘關節為主，肩、腕關節為輔；屈肘為主，伸肘為輔，兼顧旋前、旋后功能；主動活動為主，4周后可酌情部分負重活8預防調護注意觀察患肢手指的血液循環、疼痛、腫脹等情況。當患肢劇烈疼痛，被動屈伸手指出現牽拉痛時應高度重視，預防Volkman缺血攣縮等嚴重并癥的發生。定期門診復查，根據X線片骨折愈合情況，選擇時機去除外固定。加強肘關節主動功能鍛煉，促進功能康復；注意營養，多曬太陽，適當補充鈣劑，逐漸達到日常生活自理。[1]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994.[2]彭昊，鐘俊，李皓恒.骨科指南·診斷治療技巧[M].北京：人民軍醫出版社，2012.[3]GartlandJ.ManagementofsupraeondylaObstet,1959,109(2);145-154.[4]中華中醫藥學會.中醫骨傷科常見病診療指南[M].北京：人民衛生出版社，2012.[5]曾昭洋，李其慶，李坤，等.臨床創傷骨科學[M].廣州：世界圖書出版廣東公司，2013.[6]楊揚震，林允雄.太安大典系列·骨與關節創傷[M].上海：上海科學技術出版社，2013.[7]羅賢紅.手法復位后塑形竹夾板外固定治療小兒伸直型肱骨髁上骨折的臨床研究[J].中國中醫骨傷科雜志，2008,16(5):61-62.(證據分級：ⅡMINORS條目評分：14分)[8]潘志雄，朱永展，張兆華，等.肱骨髁上骨折手法復位穿針和夾板固定的療效比較[J].中國骨傷，2006,19(12):719-721.(證據分級：ⅡMINORS條目評分：20分)[9]劉海亮，葉頌霖，羅順寧，等.中醫閉合復位小夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折192例療效分析[J].中醫臨床研究，2011,3(12):75-76(證據分級：ⅡMINORS條目評分：17分)[10]郝建斌.手法復位石膏外固定治療小兒肱骨髁上骨折120例療效分析[J].吉林醫學，32(27):5660-5661.[11]鄭愛瓊.中醫手法整復配合石膏外固定治療肱骨髁上骨折45例[J].河南中醫，34(8):[12]樂勁濤，李小紅，沈海，等.三維旋轉手法復位治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上尺偏型骨折的臨床療效觀察[J].四川中醫，2013,31(9):96-99.(證據分級：ⅡJadad條目評分：[13]付桂兵，吳德超，唐盛平.尺骨鷹嘴牽引治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折239例[J].中華臨床醫師雜志，2011,5(4):1191-1192.(證據分級：ⅡMINORS條目評分：18分)[14]周英，樂勁濤.T型釘骨牽引治療四歲以下兒童移位型肱骨髁上骨折[J].四川學醫，2012,33(11):96-99.(證據分級：ⅡMINORS條目評分：16分)[15]SahuRL.PercutaneousK-wirefixativestudy[J].NigerMedJ,2013,54(5):329-334.(證據分級：ⅡMINORS條目評分：16分)[16]歐陽漢斌，余斌，熊軍，等.內外雙側入路與外側入路進針治療兒童肱骨髁上骨折的Meta分析[J].中華創傷雜志，2011,27(11):979-985.(證據分級：IAMSTAR量表評分：9分)[17]LukaszMatuszewski.Ev