護(hù)理查(Cha)房

肝(Gan)血管瘤第一頁，共五十三頁。內(nèi)容(Rong)簡介病史介紹護(hù)理診斷及措施相(Xiang)關(guān)知識(shí)回顧第二頁，共五十三頁。

肝臟大部分位于(Yu)右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于(Yu)左季肋區(qū)。體表投影：上界：右鎖骨中線平第5肋、前正中線平胸骨體與劍突結(jié)合處、左鎖骨中線平第5肋間隙下界：與肝的前緣一致，右側(cè)與右肋弓一致、中部超出劍突下約3cm、左側(cè)被肋弓掩蓋肝臟解(Jie)剖第三頁，共五十三頁。第四頁，共五十三頁。第五頁，共五十三頁。第六頁，共五十三頁。肝臟血液供應(yīng)：25%~30%來自肝動(dòng)脈，70%~75%來自門靜脈。肝動(dòng)脈壓力大，血液含氧量高，供給(Gei)肝所需氧量的40%~60%。門靜脈主要匯集來自腸道的血液，供給(Gei)肝營養(yǎng)。肝的神經(jīng)：交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)

第七頁，共五十三頁。肝臟的生理功能(Neng)：

1.代謝功能

2.分泌作用

3.解毒作用4.滅活作用5.免疫功能6.肝的儲(chǔ)備和再生第八頁，共五十三頁。肝血管瘤

肝血管瘤是一種較為常見(Jian)的肝臟良性疾病，分為肝海綿狀血管瘤，毛細(xì)血管瘤，血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。。

第九頁，共五十三頁。病因1發(fā)育異常學(xué)說目前普遍認(rèn)為在胚胎發(fā)育過程中，由于血管發(fā)育異常，引起腫瘤樣增生而形成血管瘤，有些在出生時(shí)即存在或在出生后不久即能看到，亦說明為先天發(fā)育異常2其他學(xué)說毛細(xì)(Xi)血管組織感染后變形，導(dǎo)致毛細(xì)(Xi)血管擴(kuò)張;肝組織局部壞死后血管擴(kuò)張形成空泡狀。其周圍血管充血擴(kuò)張;肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯，致使血管形成海綿狀擴(kuò)張;肝內(nèi)出血后,血腫機(jī)化，血管在通后形成血管擴(kuò)張。第十頁，共五十三頁。病理(Li)生理(Li)

肝海綿狀血管瘤一般邊界清楚，最小者直徑僅為數(shù)毫米，大者可超過20cm，常為單發(fā)，以肝右葉居多，少數(shù)為多發(fā)，可占據(jù)整個(gè)肝臟，又稱為肝血管瘤病，肉眼觀肝海綿狀血管瘤為紫紅色或藍(lán)紫色。可呈不規(guī)則分葉狀，質(zhì)地柔軟，有囊性感。亦可堅(jiān)實(shí)較硬，一般位于肝包膜下，也可居于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。此時(shí)肝表面可呈凹(Ao)陷或隆起。第十一頁，共五十三頁。

與周圍肝實(shí)質(zhì)分界明顯，肝海綿狀血管瘤一般不伴有肝硬化，切面呈蜂窩狀，內(nèi)充滿血液，顯微鏡下可見大小不等的囊狀血竇，血竇壁內(nèi)襯有一層成熟內(nèi)皮細(xì)胞，血竇內(nèi)常充滿紅細(xì)胞。有時(shí)有血栓形成，血竇之間為纖維組織分隔。偶見被壓縮的細(xì)胞索。大的纖維分隔內(nèi)有小血管和小膽(Dan)管，纖維分隔和官腔可發(fā)生鈣化或靜脈石。第十二頁，共五十三頁。嬰兒血管內(nèi)皮瘤多數(shù)病變呈結(jié)節(jié)型，病變除累及肝臟，還常及累及其他器官，如皮膚，肺，淋巴結(jié)和骨等。25%病例由于(Yu)瘤組織內(nèi)有動(dòng)靜脈吻合，形成多數(shù)短路，致患兒出現(xiàn)心衰癥狀毛細(xì)血管瘤血管狹窄，間隔纖維組織豐富第十三頁，共五十三頁。病(Bing)理區(qū)別肝海綿狀血管瘤：囊狀血竇，血竇內(nèi)壁襯有一層成熟內(nèi)壁細(xì)胞嬰兒血管內(nèi)皮瘤：血管內(nèi)皮增生毛(Mao)細(xì)血管瘤：毛(Mao)細(xì)血管增生，間隔纖維組織豐富第十四頁，共五十三頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)（1）腹部包塊：包塊有囊性感，無壓痛，表面光滑或不光滑，在包塊部聽診有時(shí)可聽到傳導(dǎo)的血管雜音；（2）胃腸道癥狀：可出現(xiàn)右上腹隱痛和不適，以及食欲不振、惡心、嘔吐、噯氣、食后脹(Zhang)飽和消化不良等；第十五頁，共五十三頁。（3）壓迫癥狀：巨大的血管瘤可對(duì)周圍組織和器官產(chǎn)生推擠和壓迫。壓迫食管下端，可出現(xiàn)吞咽困難；壓迫肝外膽道，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和膽囊積(Ji)液；壓迫門靜脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)脾大和腹水；壓迫肺臟可出現(xiàn)呼吸困難和肺不張；壓迫胃和十二指腸，可出現(xiàn)消化道癥狀等；（4）肝血管瘤破裂出血，可出現(xiàn)上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一第十六頁，共五十三頁。（5）Kasabach-Merritt綜合征，為血管瘤同時(shí)伴有血小板減少、大量凝血因子消耗引起的凝血異常。其發(fā)病機(jī)制為巨大血管瘤內(nèi)血液滯(Zhi)留，大量消耗紅細(xì)胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纖維蛋白原，引起凝血機(jī)制異常，可進(jìn)一步發(fā)展成DIC；第十七頁，共五十三頁。（6）其它：游離在肝外生長的帶蒂血管瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)，可發(fā)生壞死，出現(xiàn)腹部劇痛、發(fā)熱和虛脫。也有個(gè)別病人因血管瘤巨大有動(dòng)靜脈瘺形成，導(dǎo)致回心血量增多和加重心臟(Zang)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭而死亡。另也有罕見的膽道出血者。第十八頁，共五十三頁。檢(Jian)查B超

CTＭＲＩ血管(Guan)造影

第十九頁，共五十三頁。處(Chu)理原則

手術(shù)治療（1）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及肝動(dòng)脈栓(Shuan)塞術(shù)（2）血管瘤捆扎術(shù)（3）肝葉切除術(shù)（4)肝移植術(shù)第二十頁，共五十三頁。非手術(shù)治(Zhi)療微波固化治(Zhi)療冷凍療法放射治療硬化劑治療第二十一頁，共五十三頁。

病史介紹

1一般情況

相關(guān)檢查4

診斷

5現(xiàn)病史2體格檢查3

6病情動(dòng)態(tài)第二十二頁，共五十三頁。一般(Ban)情況

患者，周喬英，女，4７歲，主訴右上腹隱痛不適３天，于2012.７.５9:０0入住我院，神清，精(Jing)神可.第二十三頁，共五十三頁。現(xiàn)病(Bing)史

患者于３天前無明顯誘因下出現(xiàn)上(Shang)腹部隱痛不適。未發(fā)熱，不伴有黃疸。第二十四頁，共五十三頁。體(Ti)格檢查查體:腹壁平坦，腹壁見約10cm長手術(shù)瘢痕，臍部正常，上(Shang)腹壓痛(+)，無反跳痛，無肌緊張，肝臟肋下未觸及，脾臟未觸及。生命體征平穩(wěn):T:37.5P:84次/分R:21次/分BP:140/84mmHg

第二十五頁，共五十三頁。2012.7.6血常規(guī)：血小板(PLT)：82×109

↓紅細(xì)胞(RBC)：3.03×1012

↓血紅蛋白(HGB)：96↓血凝常規(guī)：凝血酶原(Yuan)時(shí)間（PT）第二十六頁，共五十三頁。2012.7.6B超(Chao)示：肝右后葉血管瘤右前葉囊腫CT示：肝右葉巨大海綿狀血管瘤肝右葉小囊腫第二十七頁，共五十三頁。診(Zhen)斷根(Gen)據(jù)各項(xiàng)檢查，診斷為肝血管瘤第二十八頁，共五十三頁。病情動(dòng)(Dong)態(tài)患者于2012.7.5入院，積極完善各項(xiàng)檢查。患者于2012.7.1109:00在全麻下行腹腔鏡右半肝切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，有肝上、肝下引流管各一根，導(dǎo)尿管1根，胃腸減壓管１根，傷口敷料干燥(Zao)無滲出.第二十九頁，共五十三頁。2012.7.1215:45術(shù)后第一天，患者轉(zhuǎn)回病房。主訴惡心，傷口疼痛不適，肝下引流出420ml血(Xue)性液體，肝上引流出30ｍｌ血性液體，胃管引流出100ml褐色液體。20:00測T:38.5℃×，予以溫水擦浴后降至37.8℃×第三十頁，共五十三頁。

2012.7.13

1）遵醫(yī)囑予以血漿195ml輸入

2）肝下引流出300ml血性液體，肝上引流出50ｍｌ血性液體，胃管引流出400ml褐色液體。20:00測T:38.2℃×，予以溫水擦浴后降至37.9℃×3）遵醫(yī)囑予以抗炎，保肝，止血，化痰等對(duì)癥(Zheng)處理第三十一頁，共五十三頁。

2012.7.14血生化：總蛋白59g/L（60—84）

ALT(谷丙)691U/L

(0—55）

AST(谷草)269U/L(0—40)膽(Dan)堿酯酶3234U/L(3700 —13000)血凝常規(guī)：PT16.1s(11—14.5)

第三十二頁，共五十三頁。血常規(guī)白細(xì)胞20.9×109

中性粒細(xì)胞百分(Fen)比83.6%紅細(xì)胞3.11×1012

↓血紅蛋白99血小板68×109

↓

第三十三頁，共五十三頁。肝下引流出200ml血性液體，肝上引流出10ｍｌ血性液體，胃管引流出200ml褐色液體。20:00測T:38.2℃×，予(Yu)以溫水擦浴后降至37.5℃×第三十四頁，共五十三頁。2012.7.15肝下引流出50ml血性液體，肝上無明顯液體引出，胃管已(Yi)拔除第三十五頁，共五十三頁。2012.7.16血生化：總蛋(Dan)白66.8g/L（60—84）

ALT(谷丙)254U/L

(0—55）

AST(谷草)54U/L(0—40)血鉀3.3mmol/L(3.5—5.5)血凝常規(guī)：PT17s(11—14.5)第三十六頁，共五十三頁。血常規(guī)白細(xì)胞17.9

×109

↓中性粒細(xì)胞百(Bai)分比81.2%紅細(xì)胞3.11×1012

↓血紅蛋白97血小板36×109

↓第三十七頁，共五十三頁。護(hù)(Hu)理診斷P1疼痛與手術(shù)切口有關(guān)P2清理呼吸道低效與術(shù)后傷口疼痛，咳嗽無力有關(guān)P3體溫過高與術(shù)后炎癥介質(zhì)的吸收有關(guān)P4焦慮與罹患疾病，擔(dān)心疾病發(fā)展程度，接受麻醉和(He)手術(shù)有關(guān)P5排尿方式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)P6睡眠型態(tài)紊亂與疼痛有關(guān)第三十八頁，共五十三頁。P7有引流低效的可能與引流管扭曲，受壓，堵塞有關(guān)P8知識(shí)缺乏缺乏疾病及手(Shou)術(shù)的相關(guān)知識(shí)P9營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期禁食及疾病消耗有關(guān)P10有皮膚完整性破損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)低下及長期臥床有關(guān)P11活動(dòng)無耐力與術(shù)后體弱乏力有關(guān)P12潛在病發(fā)癥：出血P13潛在病發(fā)癥：感染第三十九頁，共五十三頁。護(hù)理(Li)措施2012.7.1216:00P1疼痛與手術(shù)切口有關(guān)I1.耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間,加(Jia)強(qiáng)心理護(hù)理.I2.向病人提供相對(duì)安靜的休息環(huán)境,治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行,以減少刺激I3.保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用,并注意評(píng)估病人疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定鎮(zhèn)痛。I4.指導(dǎo)患者分散注意力的方法,如看書.聽音樂等O:2012.7.1308:00患者主訴疼痛有所緩解第四十頁，共五十三頁。2012.7.1308:00P2清理呼吸道低效與術(shù)后傷口疼痛致咳嗽無力有關(guān)I1：吸氧，霧化，密切觀察SPO2值I2：鼓勵(lì)病人床(Chuang)上活動(dòng)，定時(shí)翻身拍背。I3:指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽I4:遵醫(yī)囑給予化痰藥和抗生素應(yīng)用I5:做好口腔護(hù)理O:2012.7.1609:00患者掌握咳嗽排痰技巧，呼吸道通暢。第四十一頁，共五十三頁。2012.7.1220:00P3體溫過高:38.5℃×

與術(shù)后炎癥介質(zhì)的吸收有關(guān)I1：給(Gei)予物理降溫，如溫水擦浴I2：補(bǔ)充營養(yǎng)和水分I3：密切觀察病情變化I4：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣被I5：心理護(hù)理O：2012.7.1224:00復(fù)測體溫37.8℃×

第四十二頁，共五十三頁。2012.7.1010：00P4焦慮與罹患疾病，擔(dān)心疾病發(fā)展程度，接受麻醉和手術(shù)有關(guān)I1.向病人介紹疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的必要性與安全性，做好術(shù)前宣(Xuan)教

I2.例舉成功病歷，增加患者信心，緩解焦慮情緒I3.多與病人交流，盡量滿足其合理要求I4.向病人家屬解釋，共同鼓勵(lì)病人，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，建立良好心態(tài)O:2012.７.１１08:00患者情緒穩(wěn)定，送入手術(shù)室第四十三頁，共五十三頁。2012.７.１３14：00P5排尿方式改變(Bian)與留置導(dǎo)尿有關(guān)I1：妥善固定，以免滑脫I2：保持引流通暢,防止受壓.扭曲.折疊I3：注意引流尿液的色.質(zhì).量,并做好記錄I4：每日會(huì)陰擦洗2次/日O：

2012.７.１５09：00尿管拔除，小便自解。第四十四頁，共五十三頁。2012.７.１２20：00P6睡眠型態(tài)紊亂與疼痛有關(guān)I1:改善病房環(huán)境，保持室內(nèi)安靜。I2:盡量集中護(hù)理操(Cao)作.I3:必要時(shí)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定，減輕疼痛I4.采取利于睡眠的措施，如放些舒緩音樂O:2012.７.１２02:00病人安靜入睡第四十五頁，共五十三頁。2012.7.1408:00P7有引流低效的可能與引流管扭曲，受壓，堵塞有關(guān)I1:保持引流管通暢,防止扭曲.受壓.折疊I2:每(Mei)日及時(shí)傾倒引流液并擠壓引流管,保持引流通暢I3:向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性,防止自行拔除,翻身活動(dòng)時(shí)避免滑脫I4:每周更換引流袋兩次,注意無菌操作I5.注意觀察引流液的量.色.質(zhì)O:2012.7.1809：00肝上和肝下引流管通暢第四十六頁，共五十三頁。2012.７.５14：00P8知識(shí)缺乏缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)的知識(shí)I1:介紹肝血管瘤的相關(guān)知識(shí)，I2:讓病人了解(Jie)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備I3:飲食指導(dǎo)O:2012.７.10

16:00患者對(duì)疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有所了解第四十七頁，共五十三頁。2012.7.1416：00P9營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期禁(Jin)食及疾病的消耗有關(guān)I1:靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)：如氨基酸，脂肪乳，輸血漿I2:鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，恢復(fù)飲食I3:復(fù)查血生化，監(jiān)測營養(yǎng)狀況O:2012.７.１５09：00停胃腸減壓,給予流質(zhì)飲食并給予飲食指導(dǎo)第四十八頁，共五十三頁。2012.7.1315：00P10有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)